消防員職業(yè)健康檢查表(范本)

消防員職業(yè)健康檢查表姓 名：體檢編號: 公安部消防局監(jiān)制體檢機構: 地 址： 體檢機構： 地 址: 聯(lián)系電話： 單 位: 調動情況： 類別:上崗前: 年 月 日在崗期間:年月日年月日年月日應 急:年月日年月日年月日離崗時:年月日建表日期：填表說年明月日PAGEPAGE351企業(yè)事業(yè)單位專職消防隊員和注冊的志愿消防員職業(yè)健康檢查時使用。2、檢查表一律用簽字筆填寫，內容要真實，字跡要工整清楚。3制消防員、專職隊消防員、志愿消防員。4、檢查表粘貼小二寸免冠照片。5、封面各欄，由消防員所在單位的后勤部門統(tǒng)一填寫.6:121-4,7—8位為流水號。消防局和各總隊代碼如下：010203、ft0405、吉林0607080910、安徽總1213ft1415161718192021、貴州2223242526、新疆總隊27、寧夏總隊28、天津總隊29、海南總隊30、北京總隊31、重慶總隊327、體能測試結束后，由后勤部門根據(jù)消防員測試情況，將測試結論再填入本表內。8、“心理測試結論”欄統(tǒng)一填寫見附件。姓姓名性別出生年月入伍(工作、民族籍貫照注冊）時間（必須貼照片）人員身份職業(yè)婚姻狀況片警官證號聯(lián)系電話血型士兵證號文化程度日期 受檢人簽名 用人單位簽章用人單位簽章消防支隊（大隊蓋章)年 月日年 月 日過敏藥物：接觸毒害種類及名稱：過敏藥物：接觸毒害種類及名稱：年月 日年月 日（一)職業(yè)史(由受檢者本人填寫)日期日期工 作 單 位工 種有害因素防護措施（二）既往病史：診斷： 診斷日期：診斷單位:是否痊愈：（三）月經史： （）（四)生育史:現(xiàn)有子女 人,流產 次，早產 次死產 次,異常胎 次（五煙酒史不吸煙偶吸煙經常吸 支/天共 年;不飲酒,偶飲酒，經常飲 兩/日、共 年（六)其它：（七）癥狀(請根據(jù)具體情況填寫）項 目頭痛頭暈）昏眩暈失眠嗜睡多夢記憶力減退易激動疲乏無力

年 月 日+--——-+-—

年 月 日 年 月 日 年 月 日10．低熱—11．盜汗-12．多汗-13．全身酸痛—14．性欲減退—15．視物模糊—16．視力下降-17．眼痛-18．羞明—19．流淚-20．嗅覺減退-21．鼻干燥-22．鼻塞—23．流鼻血-24．流涕—25．耳鳴—26．耳聾—27．口渴—28．流涎—29．牙痛+30．牙齒松動+31．刷牙出血-32．口腔異味-33．口腔潰瘍-34．咽痛項 目年-月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日35．氣短—36．胸悶—37．胸痛—38．咳嗽—39．咳痰—40．咯血—41．哮喘—42．心悸-43．心前區(qū)不適-44．食欲減退-45．消瘦-惡心惡心嘔吐腹脹腹痛腹瀉肝區(qū)痛便秘尿頻尿急尿血皮下出血皮膚搔癢皮疹浮腫脫發(fā)關節(jié)痛肌肉酸痛肌肉抽搐四肢麻木動作不靈活月經異?！?——————-—--——67．其它醫(yī)生簽名*有上述癥狀用“+”表示，無癥狀用“—”表示（八）體征項 目

2010年7月25日

年 月 日

年 月 日

年 月 日發(fā)身發(fā)身育高正常162cmcmcmcm體重60kgkgkgkg心率次/分次/分次/分次/分血壓/mmHg/mmHg/mmHg/mmHgL1。0L1。0R1.0LRLRLRL RLRLRLR力 矯 正辨色力外眼眼 晶體眼底五 耳官聽 左力 右鼻口腔咽喉鼻咽部檢查醫(yī)師(簽章)心臟肺內 腹部科 肝膽脾檢查醫(yī)師（簽章）項 目頭顱甲狀腺胸部淺表淋巴結外 皮膚科脊柱肛門

年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日檢查醫(yī)師(簽章）膝反射跟腱反射神肌 力經肌張力系共濟運動統(tǒng)感覺異常三 病理反檢查醫(yī)師（婦科檢查其它檢查醫(yī)師(簽章)Hbg/L血RBCHbg/L血RBC1012/LWBC109/L液DC尿常規(guī)日期NLEBPLT109/L蛋白RBCWBC管型尿糖日期肝功能ALT日期肝功能ALTlU/L乙肝五項血糖HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbmmol/L總膽固醇 甘油三mmol/L mmol/L高密度脂蛋白mmol/L3、實驗室檢查電解質電解質腎功能日期鉀鈉氯鈣磷尿素氮尿酸肌酐梅毒抗體檢測艾滋病注：艾滋病、梅毒檢測項目:入伍新兵、大學生、招收合同制消防員、直招士官體檢時必檢!4、實驗室檢查日期尿鉛日期尿鉛μmol/L尿砷μmol/L尿錳μmol/L血鉛μmol/L血錳nmol/LAFP日期檢 查 項 目結日期檢 查 項 目結果日期B 超（肝膽胰脾腎等）日期B 超（肝膽胰脾腎等）心電圖日期X 線 透 視X 線 攝 片（十一）日期X 線 透 視X 線 攝 片（十二)肺功能、純音聽力測試日期日期肺 功 能純音聽力測試（十三)特殊檢查日期日期檢 查 項 目結果(十四）體檢結果與處理意見（一（一)主檢醫(yī)師年 月日（二）（二）主檢醫(yī)師年 月日(三）主檢醫(yī)師年 月日（四）主檢醫(yī)師年月日（十五)醫(yī)學觀察記錄診診日斷期診 斷 結 果復日查期復查結果及處理意見復查單位（十六)體檢單位綜合結論（蓋章（蓋章)（蓋章）（蓋章)(蓋章）年月日年月日年月日年月日二、體能測試時間項 目 成 績俯臥撐（次）

2010年9月5日150

年 月 日 年 月 日 年 月 日必1分鐘仰臥起坐（次）必測 引體向上（)項100米跑目3000米跑

551814秒13分11秒BMI（kg/m2）身體形 體脂(%）態(tài)腰臀比選 生 臺階試驗理 數(shù)測 機項 能 肺活量目 握力腰背肌力身 （kg）體 縱跳素質 坐位體前屈（cm）閉目單腳站立(s）測試結果與處理意見（一）主測人員測試單(蓋章年 月 日（二）主測人員測試單位（蓋年 月 日(三）主測人員測試單位（蓋章年 月 日(四）主測人員測試單位（蓋章年 月 日注：35歲（含）以上士官參照總(支）隊警官體能訓練標準執(zhí)行。粘貼第一次體檢、化驗、X光等檢查報告粘貼第二次體檢、化驗、X光等檢查報告粘貼第三次體檢、化驗、X光等檢查報告粘貼第四次體檢、化驗、X光等檢查報告（此表可續(xù))附錄：體能測試指標項年標目齡準18~2425～2930～3435～3940～俯臥撐（次）40353025201分鐘仰臥起坐（次)4035302520引體向上(次）108743100m跑14″0014″1015″2016″0016″503000m跑13′30″14′10″14′50″16′00″18′00″1.表1消防員基礎體能測試必測指標注：100m跑和3000m跑兩個項目在海拔3000m地區(qū)測量時，標準降低10%，海拔高度每增加100m,標準再遞減1%。例如：在海拔3200m時，標準降低12%。在海拔4000m以上地區(qū)考核時,標準降低50%。1.表1消防員基礎體能測試必測指標注：100m跑和3000m跑兩個項目在海拔3000m地區(qū)測量時，標準降低10%，海拔高度每增加100m,標準再遞減1%。例如：在海拔3200m時，標準降低12%。在海拔4000m以上地區(qū)考核時,標準降低50%。類別年標齡項目準BMI身體形態(tài)體脂百分比（％)腰臀比生理機能身體素質18~2425～2930~3435～3940～18。5～18。5～18。5～18。5～18。5～23.923.924.225。026.011.0～11。3～11。3～11.5～11.9～13。514.415.215.416。00.74~0。075～0。0。75～0.77～0。0.76~0.9080830.8891臺階試驗指數(shù)8575706560肺活量（ml）42504100400038003700握力（kg)5048454238腰背肌力（k