醫(yī)療質量管理體系

麗水市人民醫(yī)院醫(yī)療質量保證體系王濟緯2011版編輯ppt編寫說明編寫目的：保障醫(yī)療質量，提供醫(yī)療依據(jù)體系特點：開放性體系構架：見下頁編寫依據(jù)：醫(yī)院管理評價指南（2008版）醫(yī)院管理年活動方案（2009版）浙江省三級綜合性醫(yī)院評審標準（2010）《質量手冊》（第二版）各級法律、法規(guī)、制度、規(guī)范編輯ppt麗水市人民醫(yī)院醫(yī)療質量保證體系體系結構第一部份：質量目標體系第二部份：崗位職責體系第三部份：工作制度體系第四部份：質量管理組織體系第五部份：質量管理準入體系第六部份：醫(yī)療護理控制體系第七部份：質量監(jiān)測預警體系第八部份：質量管理教育培訓體系第九部份：質量評估考核體系第十部份：質量信息報告分析體系第十一部份：服務質量獎懲體系第十二部份：質量持續(xù)改進體系編輯ppt第一部份：質量目標體系一、麗水市人民醫(yī)院2011年度主要管理指標二、麗水市人民醫(yī)院2011年度工作計劃三、科主任目標管理責任書四、三級綜合醫(yī)院指標參考值五、第十二個五年規(guī)劃明確我們應達到的目標編輯ppt第二部份：崗位職責體系1、門診與急診科室工作人員崗位職責2、臨床科室與護理工作人員崗位職責3、臨床相關科室工作人員崗位職責4、醫(yī)技科室工作人員崗位職責5、行政后勤工作人員崗位職責6、其它工作人員崗位職責

明確崗位的職能和責任編輯ppt第三部份：工作制度體系1、門診科室工作制度2、急診科室工作制度3、臨床科室工作制度4、病房科室工作制度5、臨床相關科室工作制度6、醫(yī)院感染科室工作制度7、護理管理科室工作制度8、醫(yī)技科室工作制度

完成相關崗位職能的方法和規(guī)定編輯ppt第四部份：質量管理組織體系解決：誰決策；誰控制；誰監(jiān)督；誰實施。編輯ppt第四部份：醫(yī)療組織體系-1一、各級委員會(18)院務委員會學術委員會醫(yī)療質量管理委員會專家咨詢委員會醫(yī)師考核委員會績效考核委員會醫(yī)療事件處理委員會院內感染管理委員會藥事管理委員會醫(yī)學倫理委員會生殖醫(yī)學倫理委員會輸血管理委員會護理質量管理委員會精神文明（職業(yè)道德）建設委員會經(jīng)濟效益管理委員會設備物資管理委員會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓委員會教學管理委員會編輯ppt第四部份：醫(yī)療組織體系-2二、各相關小組(32個)創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院專門工作小組崗位練兵活動領導小組臨床技能培訓考核中心公共衛(wèi)生管理領導小組春夏季傳染病防治工作領導小組手足口病防控領導小組道路交通事故緊急搶救領導小組疑難病會診中心急診搶救小組人員孕產(chǎn)婦搶救小組成員抗菌藥物專家咨詢小組藥品不良反應監(jiān)測小組臨床合理用藥專家指導小組臨床合理用藥監(jiān)督小組麻醉藥品第一類精神藥品管理小組醫(yī)院內職業(yè)暴露防護技術小組職業(yè)健康檢查與職業(yè)病診斷資質審報小組放射安全管理小組即時檢驗（POCT）暨便攜式血糖儀采血筆使用質量管理小組特種設備安全管理領導小組綜合治理領導小組普法領導小組成員醫(yī)療保險管理小組成本管理領導小組愛衛(wèi)會領導小組計劃生育領導小組節(jié)能工作領導小組保密工作領導小組醫(yī)療收費管理小組民主評議行風工作領導小組醫(yī)院政務信息領導小組醫(yī)院“號·手”活動領導小組編輯ppt第四部份：醫(yī)療組織體系-3三、其它組織(10個)1、醫(yī)療質量控制小組（臨床質量控制小組）2、醫(yī)技質量控制小組3、院感質量控制小組4、門、急診質量控制小組5、病歷質量控制小組6、護理質量控制小組7、教學質量控制小組8、慢病防治小組9、深靜脈置管護理小組10、糖尿病健康教育小組編輯ppt第五部份：質量管理準入體系一、人員準入二、技術準入三、藥品準入四、設備準入編輯ppt一、人員準入1、麗水市人民醫(yī)院各專業(yè)技術人員入崗、轉崗培訓制度2、麗水市人民醫(yī)院低年資住院醫(yī)師輪轉制度3、麗水市人民醫(yī)院低年資護士輪轉制度4、麗水市人民醫(yī)院專業(yè)技術人員的晉升及聘任制度5、麗水市人民醫(yī)院關于聘任專業(yè)技術崗位職務的通知（2011）6、麗市人民醫(yī)院2011年度手術醫(yī)師分級和手術權限、麻醉醫(yī)師分級及權限7、處方權限的規(guī)定（一般處方權、麻醉處方權、抗生素處方權）編輯ppt二、技術準入1、麗水市人民醫(yī)院重大醫(yī)療技術準入管理制度2、麗水市人民醫(yī)院執(zhí)行手術分級制度3、麗水市人民醫(yī)院新開展技術管理制度4、麗水市人民醫(yī)院外出會診、外請專家會診制度5、麗水市人民醫(yī)院植入性材料管理制度編輯ppt構成內容（一）1、臨床診療指南（中華醫(yī)學會編）462、臨床技術操作規(guī)范（中華醫(yī)學會編）383、浙江省醫(yī)療機構管理和技術操作規(guī)范叢書134、衛(wèi)生部22個專業(yè)112條臨床路徑5、衛(wèi)生部6+8個病種質量管理6、二類及三類技術相關規(guī)范10+157、相關專業(yè)組織制訂的各種規(guī)范、標準編輯ppt構成內容（二）1、教科書（第七版大學本科教材）522、專業(yè)書籍和雜志3、醫(yī)院制定的相關規(guī)范編輯ppt診療規(guī)范1、首先采用：浙江省醫(yī)療機構管理與診療技術規(guī)范叢書（最新版本為準）2、其次采用：國家各專業(yè)委員會制定的有關診療規(guī)范（最新版本為準）3、最后采用：各專業(yè)第七版本科教材及專業(yè)書籍（最新版本為準）編輯ppt浙江省醫(yī)療機構管理與診療技術規(guī)范叢書急診管理制度與診療常規(guī)醫(yī)院感染管理與技術規(guī)范常見惡性腫瘤治療與技術規(guī)范社區(qū)護理管理與操作指南浙江省病歷書寫規(guī)范浙江省病理診斷與技術規(guī)范浙江省麻醉管理與技術規(guī)范浙江省臨床檢驗管理與技術規(guī)范浙江省護理管理與臨床護理技術規(guī)范浙江省放射管理與技術規(guī)范浙江省醫(yī)療設備管理與技術規(guī)范編輯ppt三、藥品準入四、設備準入編輯ppt第六部份：醫(yī)療護理控制體系一、醫(yī)療核心制度二、病歷書寫相關制度三、臨床用藥管理四、臨床用血管理五、醫(yī)療安全管理六、院感管理七、醫(yī)院內突發(fā)事件應急預案八、其它措施編輯ppt一、醫(yī)療核心制度

“首查疑危病死、交會三分技術，知了”

具體含義如下：首：首診（問）負責制度查：查對制度疑：疑難病例討論制度危：危重患者搶救制度?。翰v書寫基本規(guī)范與管理制度死：死亡病例討論制度交：交接班制度會：會診制度三：三級醫(yī)師查房制度分：手術分級制度技：新技術準入制度、術：術前討論制度知：知情談話制度編輯ppt二、病歷書寫相關制度三、臨床用藥管理四、臨床用血管理編輯ppt五、醫(yī)療安全管理1、麗水市人民醫(yī)院重大醫(yī)患糾紛處置預案2、麗水市人民醫(yī)院預防和減少醫(yī)患糾紛持續(xù)改進措施3、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)療事件風險警示及經(jīng)濟行政責任規(guī)定4、麗水市人民醫(yī)院安全風險金考核管理辦法5、麗水市人民醫(yī)院患者十大安全目標及措施6、麗水市人民醫(yī)院護理安全管理告知程序7、麗水市人民醫(yī)院危險物品及要害部門安全管理制度8、麗水市人民醫(yī)院建筑、設備、設施安全管理制度

9、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)療質量安全告誡談話制度編輯ppt六、院感管理1、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)院感染病例報告要求與診斷標準2、麗水市人民醫(yī)院清潔、消毒與滅菌基本知識3、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)院環(huán)境、物品常用消毒法4、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)院消毒劑一覽表5、麗水市人民醫(yī)院隔離與個人防護6、麗水市人民醫(yī)院抗菌藥物管理實施細則7、麗水市人民醫(yī)院部份微生物標本的采集與運送8、麗水市人民醫(yī)院重點部門醫(yī)院院感管理要求9、麗水市人民醫(yī)院一次使用無菌醫(yī)療用品使用要求及注意事項10、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)院廢物管理辦法11、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦法12、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)13、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理考核表編輯ppt七、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)院內突發(fā)事件應急預案1．麗水市人民醫(yī)院后勤保障系統(tǒng)突發(fā)事故應急處置預案2．麗水市人民醫(yī)院防風抗洪應急處置預案3．麗水市人民醫(yī)院消防預案（火警火災處理程序）4．麗水市人民醫(yī)院核醫(yī)學核素泄漏應急處置預案5．麗水市人民醫(yī)院突發(fā)事件物資供應應急預案6．麗水市人民醫(yī)院藥劑科突發(fā)事件處置預案7．麗水市人民醫(yī)院環(huán)境事故的預防與應急處置預案8．麗水市人民醫(yī)院信息系統(tǒng)意外事件應急處置預案9．麗水市人民醫(yī)院重大傳染病應急處置預案10．麗水市人民醫(yī)院重大傷亡事件應急處置預案編輯ppt11．麗水市人民醫(yī)院護理應急預案與流程⑴內科常見急性病癥護理應急預案（24個）⑵外科常見急性病癥護理應急預案（21個）⑶五官科常見急性病癥護理應急預案（9個）⑷婦產(chǎn)科常見急性病癥護理應急預案（8個）⑸兒科常見急性病癥護理應急預案（5個）⑹急診科常見急性病癥護理應急預案（4個）⑺臨床護理應急預案與流程（28個）編輯ppt八、其它措施

1、麗水市人民醫(yī)院職業(yè)道德與行風建設考核細則2、麗水市人民醫(yī)院禮儀、服務態(tài)度、勞動紀律、文件管理考核細則3、麗水市人民醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理考核細則4、麗水市人民醫(yī)院財經(jīng)紀律、醫(yī)保管理考核細則5、麗水市人民醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂專項工作實施方案6、麗水市人民醫(yī)院教學規(guī)范化培訓質量管理考核細則編輯ppt第七部份：質量監(jiān)測預警體系一、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度二、醫(yī)療差錯缺陷報告制度三、處方點評制度四、病歷檢查制度五、各種制度檢查編輯ppt第八部份：質量管理教育培訓體系1、麗水市人民醫(yī)院2011年臨床技能培訓及考核計劃2、麗水市人民醫(yī)院2011年護理技能培訓與考核計劃3、麗水市人民醫(yī)院2011年進修培訓計劃4、麗水市人民醫(yī)院2011年干部職工學習教育培訓計劃5、麗水市人民醫(yī)院相關學會、學組、協(xié)會、質控中心等會議計劃6、麗水市人民醫(yī)院2011年省級以上繼續(xù)教育項目安排計劃編輯ppt第九部份：質量評估考核體系一、醫(yī)療質量的綜合目標評價1、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)療制度、醫(yī)療安全管理考核細則2、麗水市人民醫(yī)院門急診醫(yī)療質量管理考核細則3、麗水市人民醫(yī)院病區(qū)醫(yī)療質量管理考核細則4、麗水市人民醫(yī)院檢驗科質量管理考核細則5、麗水市人民醫(yī)院病理科質量管理考核細則6、麗水市人民醫(yī)院核醫(yī)學科質量管理考核細則7、麗水市人民醫(yī)院放射科質量管理考核細則8、麗水市人民醫(yī)院特檢科質量管理考核細則9、麗水市人民醫(yī)院藥劑科質量管理考核細則10、麗水市人民醫(yī)院輸血科質量管理考核細則11、麗水市人民醫(yī)院麻醉科質量管理考核細則12、麗水市人民醫(yī)院營養(yǎng)科質量管理考核細則13、麗水市人民醫(yī)院護理質量管理考核細則14、麗水市人民醫(yī)院院內感染質量管理考核細則編輯ppt二、醫(yī)院管理年相關評價指標及考核內容1、建立健全院、科二級質量管理組織2、實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進3、醫(yī)療技術管理4、主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進

⑴、非手術科室質量管理與持續(xù)改進

⑵、手術科室質量管理與持續(xù)改進

⑶、門診工作質量管理與持續(xù)改進

⑷、急診質量管理與持續(xù)改進

⑸、重癥監(jiān)護病房質量管理與持續(xù)改進

⑹、傳染病管理

⑺、臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進

⑻、病理質量管理與持續(xù)改進

⑼、醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進

⑽、藥事質量管理與持續(xù)改進

⑾、輸血質量管理與持續(xù)改進

⑿、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

⒀、病案質量管理與持續(xù)改進5、護理質量管理與持續(xù)改進編輯ppt三、浙江省三級綜合醫(yī)院評審標準編輯ppt第十部份：質量信息報告分析體系一、醫(yī)療質量信息報告與收集制度二、醫(yī)療質量信息分析、反饋與通報制度。編輯ppt第十一部份：服務質量獎懲體系一、麗水市人民醫(yī)院職工績效考核獎勵細則

⑴、科室績效考核獎：包括醫(yī)療成績獎、綜合目標考核獎、醫(yī)療質量獎。⑵、臨床科主任、醫(yī)技科主任、護士長及職能科負責人績效考核⑶、臨床醫(yī)生、醫(yī)技人員、護理人員及行政后勤人員績效考核⑷、高級專家津貼考核二、麗水市人民醫(yī)院獎金發(fā)放有關