血液透析血管通路的建立與維護(hù)

血透室?熊敏血液透析血管通路編輯課件內(nèi)容血管通路的種類血管通路的建立血管通路的維護(hù)編輯課件血管通路血管通路（vascularaccess)血液凈化治療時(shí)需將患者的血液引出體外，經(jīng)過凈化裝置后再回到體內(nèi)的通路良好的血管通路是血液凈化治療成功實(shí)施的必要條件血管通路是血液凈化病人的生命線已發(fā)展為一門相對獨(dú)立的專業(yè)技術(shù)編輯課件血管通路的分類臨時(shí)性血管通路半永久性血管通路永久性血管通路編輯課件中心靜脈導(dǎo)管置管種類臨時(shí)性血管通路種類有側(cè)孔無側(cè)孔單腔管雙腔管編輯課件臨時(shí)性血管通路種類中心靜脈導(dǎo)管置管常見部位選擇股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈編輯課件臨時(shí)性血管通路種類臨時(shí)性血管通路中心靜脈置管—特點(diǎn)快速、穩(wěn)定、足夠血流量、可保留反復(fù)應(yīng)用符合理想血管通路的條件，適合各種年齡患者臨床常用，穿刺技術(shù)逐漸成熟編輯課件臨時(shí)性血管通路種類直接穿刺法—特點(diǎn)直接穿刺動脈、靜脈引血，簡單、迅速難度大，血流不穩(wěn)定，出血，損傷血管。固定困難適用于急診短期透析病人臨床上不主張使用編輯課件臨時(shí)性血管通路種類適應(yīng)癥：急性腎衰竭、中毒、心衰、肺水腫、高血鉀等ESRD內(nèi)瘺成熟前內(nèi)瘺失功能、血栓、感染腹透病人因并發(fā)癥暫停腹透時(shí)編輯課件半永久性血管通路種類帶袖套（cuff)的中心靜脈導(dǎo)管—特點(diǎn)固定好、穩(wěn)定、足夠血流量，患者生活質(zhì)量提高可作為維持性透析病人的血管通路，美國使用率18%使用壽命18—24個(gè)月編輯課件永久性血管通路種類自體動靜脈內(nèi)瘺—特點(diǎn)是目前最理想的永久性血管通路多選橈動脈、鼻煙窩動脈與周圍淺靜脈皮下吻合靜脈動脈化后可保證透析足夠血流量血流穩(wěn)定，可長期使用，感染率低，生活質(zhì)量高移植血管內(nèi)瘺—臨床應(yīng)用逐漸增多編輯課件血管通路的標(biāo)準(zhǔn)要求不同血管通路標(biāo)準(zhǔn)不同，一般原則：K/DOQI指南標(biāo)準(zhǔn)要求血流量充分：

成人：中心靜脈置管>200ml/min自體動靜脈內(nèi)瘺>250ml/min

兒童：外置式血管通路至少3-5ml/kg/min

自體動靜脈內(nèi)瘺血流量要求：1月-1歲：40—60ml/min<20kg

:

80—100ml/min>20kg

:

100—200ml/min編輯課件血管通路的標(biāo)準(zhǔn)要求一般原則：K/DOQI指南要求：安全，并發(fā)癥少快捷，成功率高有足夠的血管穿刺部位（內(nèi)瘺）盡可能提高生活質(zhì)量編輯課件血管通路的建立經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)短期應(yīng)用需要制動、控制體位的病人準(zhǔn)備進(jìn)行腎移植的病人—盡量不選擇手術(shù)側(cè)股靜脈置管編輯課件血管通路的建立經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)建議：一般病人首選不適于：急性充血性心衰呼吸困難頸部腫物過度肥胖編輯課件血管通路的建立經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管術(shù)技術(shù)要求高發(fā)生狹窄機(jī)會多計(jì)劃行動靜脈內(nèi)瘺的病人禁忌編輯課件血管通路的建立帶cuff的中心靜脈長期留置導(dǎo)管手術(shù)技術(shù)要求高多選右側(cè)頸內(nèi)靜脈盡可能不要放在：成熟動靜脈內(nèi)瘺的同一側(cè)編輯課件血管通路的建立動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)建立順序：先上后下，先左后右，先遠(yuǎn)后近建立部位：橈A-頭V，橈A-肘前V，脛前A-大隱V，腳背A-腳背V，鼻咽窩橈A-頭V多選頭靜脈與橈動脈端側(cè)吻合（腕部內(nèi)瘺）兒童、肥胖、血管條件差—肘部（肱動脈，頭靜脈）內(nèi)瘺編輯課件血管通路的選擇急診血液凈化血管通路直接動靜脈穿刺無置管條件的患者易出血、局部疼痛、反復(fù)穿刺損傷需要長期維持血液凈化治療的病人

不宜選用上肢直接動靜脈穿刺編輯課件血管通路的選擇急診血液凈化血管通路中心靜脈置管：操作容易、快捷臨床多用股靜脈置管主張選用頸內(nèi)靜脈置管編輯課件血管通路的選擇

股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈技術(shù)難度易中等難血流量低高較高置管術(shù)并發(fā)癥少血腫、局部壓迫氣血胸、狹窄感染率高低低保留時(shí)間2-4周6周4周日?；顒佑绊懯芟薏皇芟薏皇芟蕹Ｒ娙N中心靜脈置管比較編輯課件血管通路的選擇維持性血液凈化血管通路動靜脈內(nèi)瘺是最理想的維持性血液凈化血管通路適用于慢性腎功能不全的病人國內(nèi)95%維持性透析病人使用患者外周血管條件差、心功能不能耐受內(nèi)瘺分流，可選擇半永久性血管通路編輯課件血管通路的選擇動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)具有以下特征使用方便，可長期反復(fù)使用內(nèi)瘺自然血流量至少達(dá)到600ml/min以上，以保證泵控血流量200ml/min以上內(nèi)瘺血流量<心排出量20%足夠的穿刺長度，再循環(huán)率低并發(fā)癥少編輯課件血管通路的選擇動靜脈內(nèi)瘺建立時(shí)機(jī)慢性腎衰竭提倡提早透析，早行內(nèi)瘺手術(shù)據(jù)病情需要，預(yù)計(jì)半年內(nèi)開始維持性血液透析治療的病人GFR：15-30ml/min時(shí)內(nèi)瘺建立的最佳時(shí)機(jī)非糖尿病患者：Scr>6mg/dlCcr<15ml/min糖尿病患者

：Scr>4mg/dlCcr<25ml/min編輯課件血管通路的選擇動靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)機(jī)橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺（標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺）內(nèi)瘺成熟至少4周，特殊患者更應(yīng)延長K/DOQI指南：內(nèi)瘺建立8-12周后開始使用較理想使用壽命多在7年以上，遠(yuǎn)端閉塞時(shí)可以在近心端重建編輯課件血管通路功能監(jiān)測與評估K/DOQI推薦：應(yīng)定時(shí)監(jiān)測血管通路，并能在通路血栓形成之前發(fā)現(xiàn)通路功能異常，以延長血管通路的使用壽命編輯課件血管通路功能監(jiān)測與評估導(dǎo)管通路監(jiān)測血流量導(dǎo)管血流量小于300ml/min，或泵前PA小于-250mmHg,兒童或小體重患者低于3—5ml/kg/min—導(dǎo)管功能不良透析中壓力監(jiān)測超聲影響檢查編輯課件血管通路功能監(jiān)測與評估物理檢查瘺口靜脈側(cè)可觸及震顫和搏動聽診吹風(fēng)樣雜音約束近心端可見靜脈充盈，邊緣顯露，血管彈性好有搏動，無震顫雜音—靜脈側(cè)堵塞無搏動，無震顫雜音—吻合口處堵塞搏動震顫減弱，雜音高調(diào)—吻合口狹窄編輯課件血管通路功能監(jiān)測與評估壓力監(jiān)測動態(tài)靜脈壓在透析后30分鐘內(nèi)，16G穿刺針，血流量200ml/min，靜脈壓>150mmHg—提示近心端狹窄靜態(tài)靜脈壓停泵后監(jiān)測靜脈壓編輯課件血管通路功能監(jiān)測與評估自然血流量監(jiān)測-預(yù)防血栓，狹窄發(fā)生的強(qiáng)預(yù)測因素多普勒超聲超聲稀釋法不受血泵流量和透析時(shí)間影響不接觸通路非創(chuàng)傷、安全、可靠MRI造影編輯課件血管通路常見并發(fā)癥及處置中心靜脈置管出血、血腫、氣血胸、乳糜胸（頸內(nèi)、鎖骨下靜脈）

操作不熟練，誤穿動脈、肺、胸導(dǎo)管—超聲引導(dǎo)、拔管、壓迫、止血、制動導(dǎo)管功能不良

穿刺位置不恰當(dāng)、血管條件異常，循環(huán)功能不良—調(diào)整位置、拔管、換部位編輯課件血管通路常見并發(fā)癥及處置導(dǎo)管相關(guān)性感染：導(dǎo)管出口感染隧道感染菌血癥K/DOQI：導(dǎo)管感染除了出口部位感染均需要靜脈滴注抗菌素先用懷疑感染菌的抗菌素，培養(yǎng)后用針對性的抗菌素如果治療72小時(shí)效果差，盡可能更換導(dǎo)管抗菌治療結(jié)束后1周復(fù)查血培養(yǎng)編輯課件血管通路常見并發(fā)癥及處置血栓、栓塞形成管腔內(nèi)血栓

出血不暢，透析靜脈壓高制動不夠，靜脈壓力大，高凝狀態(tài)，導(dǎo)管內(nèi)肝素量不足中心靜脈血栓

同側(cè)肢體腫脹、疼痛，肢體皮溫，膚色改變靜脈壁血栓

發(fā)生于導(dǎo)管尖端，致導(dǎo)管功能不良肺栓塞、心房血栓—抗凝、溶栓（尿激酶），基礎(chǔ)抗凝、重者拔管編輯課件附：導(dǎo)管尿激酶溶栓法尿激酶1-3萬U/ml按管腔容量緩慢注入導(dǎo)管腔內(nèi)保留20-30分鐘回抽通暢后啟用仍不通暢可重復(fù)2-3次切忌硬推以防血栓進(jìn)入體內(nèi)溶栓效果不好—拔除或重新置管編輯課件血管通路常見并發(fā)癥動靜脈內(nèi)瘺局部血腫、滲出

穿刺出血、血腫、穿刺失敗—等待內(nèi)瘺成熟、穿刺技術(shù)、壓迫適度、透析抗凝劑調(diào)整竊血綜合癥

手指缺血、水腫、蒼白、發(fā)涼、麻木腫脹手綜合癥

靜脈回流受影響，腫脹，疼痛編輯課件血管通路常見并發(fā)癥動靜脈內(nèi)瘺早期血栓和狹窄

原因：常與手術(shù)相關(guān)表現(xiàn)：體檢震顫，雜音減輕或消失

—術(shù)后應(yīng)用基礎(chǔ)抗凝（阿司匹林、潘生?。m當(dāng)加強(qiáng)訓(xùn)練，必要時(shí)重新手術(shù)編輯課件血管通路常見并發(fā)癥動靜脈內(nèi)瘺晚期內(nèi)瘺血栓形成

原因：同一部位反復(fù)穿刺損傷靜脈壁、壓迫過度、低血壓，貧血糾正過快、高凝狀態(tài)、感染、靜脈壁內(nèi)膜損傷增生表現(xiàn)：雜音、震顫減弱、血流量不足、疼痛、出血、靜脈壓升高—藥物溶栓、導(dǎo)管取栓、手術(shù)取栓、內(nèi)瘺重建編輯課件血管通路常見并發(fā)癥動靜脈內(nèi)瘺非血栓性狹窄

原因：手術(shù)因素（縫合線、吻合口至少應(yīng)>2mm)

穿刺不當(dāng)血腫壓迫內(nèi)膜增生表現(xiàn)：震顫減弱、動脈壓報(bào)警、疼痛、強(qiáng)迫超濾，超聲、造影檢查明確—經(jīng)皮血管擴(kuò)張術(shù)、放置支架、手術(shù)內(nèi)瘺重建編輯課件血管通路常見并發(fā)癥動靜脈內(nèi)瘺高輸出量性心力衰竭

原因：吻合口過大（分流量>20%心輸出量）嚴(yán)重貧血心臟器質(zhì)性病變同時(shí)存在兩個(gè)血管瘺—糾正貧血、容量超負(fù)荷因素、手術(shù)編輯課件血管通路的維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理要點(diǎn)防出血：臥床休息，控制體位防脫落：妥善固定，限制活動防感