腫瘤患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)培訓(xùn)資料

腫瘤患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)

一、營養(yǎng)支持患者的選擇-------患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分簡表

適用對象：18-90歲，住院一天以上，次日8時(shí)前未行手術(shù)者，神志清者。不適用對象：18歲以下，90歲以上，住院不過夜，次日8時(shí)前行手術(shù)者，神志不清者。

（一)、主要診斷

如果患者有以下疾病請?jiān)凇醮颉啊獭保⒄諛?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分（無下列疾病為

0分）評分

1分：營養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折□慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者□COPD□血液透析□肝硬化□一般惡性腫瘤患者□評分

2分：營養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術(shù)□

腦卒中□重度肺炎□血液惡性腫瘤□評分

3分：營養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷□骨髓移植□大于

APACHE10分的

ICU患者□小結(jié)：疾病有關(guān)評分:

分

(二)、營養(yǎng)狀態(tài)

1.人體測量：身高（經(jīng)過校正的磅秤，精度

0.1cm）

m（免鞋）實(shí)際體重（經(jīng)過校正的磅秤，精度

0.1kg）

kg（空腹、病房衣服、免鞋）BMI

kg/m2（<18.5，3分）小結(jié)：

分注：因嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確

BMI值時(shí)，用白蛋白替代（按

ESPEN2006）g/L（＜30g/L，3分）2.近期（1～3個(gè)月）體重是否下降？（是□，否□）；若是體重下降

kg體重下降>5%是在□3個(gè)月內(nèi)（1分）□2個(gè)月內(nèi)（2分）□1個(gè)月內(nèi)（3分）小結(jié)：

分3.一周內(nèi)進(jìn)食量是否減少？（是□，否□）如果減少，較從前減少□25%～50%（1分）□50%～75%（2分）□75%～100%（3分）小結(jié)：

分綜合：營養(yǎng)受損評分□0分□1分□2分□3分（注：上述

3個(gè)小結(jié)評分中取

1個(gè)最高值）(三）、年齡評分超過

70歲為

1分，否則為

0分。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評分：

分（疾病有關(guān)評分+營養(yǎng)受損評分+年齡評分）（≥3者：應(yīng)該進(jìn)行營養(yǎng)支持）患者營養(yǎng)支持的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的適應(yīng)征具營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)胃腸道結(jié)構(gòu)或功能障礙

EN禁忌征或不耐受

EN攝入不足腸外營養(yǎng)(PN)腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的禁忌征完整的胃腸道結(jié)構(gòu)及功能且能滿足需求腸外營養(yǎng)(PN)（一）、腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸功能正常的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持首選的治療手段，正確的為患者選擇管飼途徑是保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外相比具有更符合生理、有利于維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性、并發(fā)癥少且價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，因此，只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能，也應(yīng)盡量可能首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（二）、腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑-推薦意見1鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間少于2w~3w的患者；管飼時(shí)，頭部抬高30°~45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（C）2接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長時(shí)間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。（C）

3當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合術(shù)、需要腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)。（B）

4非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2w~3w的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴(yán)重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑。（C）（三）腸內(nèi)營養(yǎng)的產(chǎn)品品名商品名廠家零售價(jià)格醫(yī)保能量特點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D)瑞代華瑞制藥92.7乙類450kcal專供糖尿病和糖耐量降低患者使用的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-T)瑞能華瑞制藥57.5乙類260kcal根據(jù)癌癥患者的代謝特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)粉(AA)維沃美國NESTLE74.29乙類300kcal適合代謝障礙和胃腸道功能障礙，特別適合白蛋白低下的患者。腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)能全力紐迪希亞制藥79.7乙類750kcal是液劑，含乳糖，整蛋白纖維型，能用于糖尿病病人。腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)百普力紐迪希亞制藥100.2乙類500kcal液劑，非整蛋白型，無纖維，可以用來腸道準(zhǔn)備的，能用于糖尿病人。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑----腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D)商品名：瑞代蛋白質(zhì)：脂肪：碳水化合物的供能比為15:32:53（采用果糖）減少糖尿病患者與糖耐量降低患者的葡萄糖負(fù)荷，改善胰島素抵抗；保護(hù)血管健康，更適合老年人及合并高血壓及心血管疾病的患者。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑----腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-T)商品名：瑞能蛋白質(zhì)：脂肪：碳水化合物的供能比為18:50:32本品是一種高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑，特別適合于癌癥患者的代謝需要。本品所含ω-3脂肪酸以及維生素A、維生素C和維生素E能夠促進(jìn)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。此外，膳食纖維有助于維持胃腸道功能。本品所合營養(yǎng)成分來源于天然食品，與正常人普通飲食成分相類似，對人體無毒性作用。瑞能根據(jù)癌癥患者的代謝特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑。腫瘤患者存在糖耐量異常和脂質(zhì)氧化增加，故脂類可能是腫瘤患者更好的營養(yǎng)底物，但至今僅有幾項(xiàng)國外研究采用腸外營養(yǎng)比較了含或不含脂類的營養(yǎng)配方，且并未顯示結(jié)果存在差異。因此腫瘤患者可采用標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)配方，不需腫瘤專用配方。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑----腸內(nèi)營養(yǎng)粉(AA)商品名：維沃（氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)粉）蛋白質(zhì)：脂肪：碳水化合物的供能比為15.3:2.5:82.2適用于重癥代謝障礙及胃腸道功能障礙的病人，特別適合白蛋白低下的患者。維沃：微生物發(fā)酵單獨(dú)得到各種氨基酸按照一定比例混合成品保證蛋白質(zhì)成分為絕對游離氨基酸。只有游離氨基酸和2、3肽可以直接被吸收利用；4肽以上的肽鏈即要求病人有一定消化功能。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑----腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)商品名：能全力蛋白質(zhì)：脂肪：碳水化合物的供能比為16:35:49本品適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能，而不能或不愿進(jìn)食足夠數(shù)量的常規(guī)食物，以滿足機(jī)體營養(yǎng)需求的應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的病人。是液劑，含乳糖，整蛋白纖維型，能用于糖尿病病人。能全力維護(hù)機(jī)體細(xì)胞生理代謝調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)減少并發(fā)癥；促進(jìn)患者康復(fù)提供能量、營養(yǎng)底物蛋白質(zhì)等主要營養(yǎng)素可溶性膳食纖維代謝產(chǎn)生SCFA為腸道粘膜細(xì)胞和腸道正常菌群提供能量不可溶性膳食纖維維護(hù)腸道動(dòng)力功能，并協(xié)同防止菌群易位腸內(nèi)營養(yǎng)制劑----腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)商品名：百普力（不含膳食纖維）用于消化道功能障礙及脂肪代謝障礙的病人。1、水解乳清蛋白，絕大部分為短肽（6個(gè)以下）經(jīng)高溫高壓處理后，80%為2-3肽，15%為游離氨基酸，都可直接被小腸上皮吸收。

2、3肽可直接被小腸粘膜刷狀緣轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)直接吸收，效率最高谷氨酰胺含量高19.2%，有效保護(hù)腸粘膜。部分腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的比較項(xiàng)

目百普力維沃Vivonex瑞代瑞能產(chǎn)品定位用于消化道功能障礙及脂肪代謝障礙的病人消化功能有嚴(yán)重障礙的病人糖尿病和應(yīng)激性高血糖專用配方唯一腫瘤特異型配方主要優(yōu)勢1、雙通道氮源吸收，中長鏈脂肪供能2、快速補(bǔ)充蛋白質(zhì)，更快達(dá)到正氮平衡1、無需消化，即可吸收2、極低脂肪，不擔(dān)心脂肪瀉1、平穩(wěn)血糖2、腹瀉發(fā)生率低1、高熱量密度2、魚油的抗炎效果3、適合口服補(bǔ)充性治療主要弱勢1、高血糖2、腹瀉1、滲透壓太高，易引起高滲性腹瀉2、缺少必須脂肪酸，不能長期使用2、僅靠糖類供能，易高血糖1、整蛋白，不適合消化功能不全患者2、脂肪含量過高，不適合脂肪代謝紊亂患者；同時(shí)刺激胰腺等外分泌3、緩釋淀粉：腹脹1、整蛋白，不適合消化功能不全患者2、高脂肪，不適合老年患者和長期使用3、長鏈脂肪酸和魚油，不適合重癥患者一、胃腸外營養(yǎng)液的主要成分

胃腸外營養(yǎng)液基本組成包括氨基酸、脂肪乳劑、糖類、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。

胃腸外營養(yǎng)物質(zhì)的能量密度營養(yǎng)物

kcal/g氨基酸

4葡萄糖

3.4脂肪

10腸外營養(yǎng)-------(一)氨基酸

成年人蛋白質(zhì)應(yīng)用的安全劑量為0.75g/(kg?d)。腸外營養(yǎng)液中，氨基酸的供給量應(yīng)為0.8~1.Og/(kg.d);在疾病及恢復(fù)階段，應(yīng)每天攝入蛋白質(zhì)1~2g/kg。腸外營養(yǎng)液中，非蛋白熱量:氨基酸氮應(yīng)達(dá)到(150~200)kJ:1g;高應(yīng)激狀況/高蛋白質(zhì)需要時(shí)(肝腎功能正常)，非蛋白熱量:氨基酸氮應(yīng)達(dá)到100kJ:1g。應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液。常規(guī)50g-75g氨基酸比較合適，嚴(yán)重可100g。

氨基酸不能單獨(dú)輸注單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足，組織會(huì)將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成損害氨基酸分類：必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）

NEAA與EAA同等重要腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南推薦：在沒有特殊代謝限制的情況下，選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液氨基酸谷氨酰胺條件必需氨基酸谷氨酰胺雙肽谷氨酰胺雙肽用于腸外營養(yǎng)是安全的較大劑量時(shí)（按谷氨酰胺計(jì)，最大劑量可達(dá)0.57g/kg.d）可能有更好效果

蔣朱明江華,谷氨酞胺雙膚對手術(shù)后患者結(jié)局影響的臨床隨機(jī)對照研究薈萃分析中華醫(yī)學(xué)雜志200686(23)氨基酸支鏈氨基酸亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸主要在骨骼肌代謝在肝性腦病中具有特殊作用復(fù)方氨基酸（18AA-II)樂凡命：

8.5%×250ml/瓶。21.25g含氮量為3.5g能量為87.5kcal適應(yīng)癥：對于不能口服或腸道補(bǔ)給營養(yǎng)，以及營養(yǎng)不能滿足需要的患者，可靜脈輸注本品以滿足機(jī)體合成蛋白質(zhì)的需要。復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)：肝昏迷和無條件透析的尿毒癥患者禁用。肝腎功能不全者慎用。由于含有抗氧化劑焦亞硫酸鈉,因此偶有可能會(huì)誘發(fā)過敏反應(yīng)(尤其是在哮喘病人)。

復(fù)方氨基酸(18AA-Ⅲ)：10%×250ml/瓶。適應(yīng)癥：氨基酸類靜脈營養(yǎng)藥，用于臨床營養(yǎng)支持，用于外科。肝性腦昏迷或有肝性腦昏迷傾向的患者禁用，嚴(yán)重腎功能衰竭或尿毒病的病人禁用。

復(fù)方氨基酸(20AA）10%×500ml/瓶。適應(yīng)癥：預(yù)防和治療肝性腦病;肝病或肝性腦病急性期的靜脈營養(yǎng)。支鏈氨基酸（包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸占33%；而芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸占2.46%)。復(fù)方氨基酸(3AA)含有支鏈氨基酸(亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸)【適應(yīng)證】適用于各種原因引起的肝性腦病、重癥肝炎以及肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎;亦可用于肝膽外科手術(shù)前后。丙氨酰谷氨酰胺

20%*100ml/瓶適應(yīng)癥：適用于需要補(bǔ)充谷氨酰胺的腸外營養(yǎng)，包括處于分解代謝和高代謝狀況的患者。輸注：本品應(yīng)與至少5體積的載體溶液混合，然后與載體溶液一起輸注，最好載體溶液為氨基酸溶液，因?yàn)楸酒饭┙o的氨基酸的量不應(yīng)超過全部氨基酸的20%。

氨基酸（一）、氨基酸-推薦意見

1對于有重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液（C）。2對于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽（A）。接受PN支持的重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽（A）。

(二)脂肪乳劑根據(jù)每個(gè)患者對糖類和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白熱量的30%~50%，某些情況下可達(dá)到60%以上。成人常用劑量為1.2~1.5g/(kg?d)。

為了保證必需脂肪酸的攝入，長期完全禁食患者的脂肪乳劑最低用量應(yīng)當(dāng)不低于O.2g/(kg?d)。如果是中長鏈混合脂肪乳劑，總量需加倍。第1天應(yīng)用脂肪乳劑時(shí)，特別是應(yīng)激期患者，輸注速度應(yīng)盡可能慢，如輸注只含長鏈(LCT)的脂肪乳劑時(shí)應(yīng)低于O.1g/(kg?h)，而輸注含中長鏈(MCT/LCT)的脂肪乳劑時(shí)應(yīng)低于O.15g/(kg?h)。危重癥患者可選用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡。改進(jìn)的脂肪乳劑中，大豆油含量減少，添加了生物活性脂肪酸，如橄欖油。IntralipidHelfrick&Abelson5個(gè)月女孩靜脈輸注10%橄欖油乳劑恢復(fù)健康并長大100%大豆油LipofundinMCT/LCT物理混合MCT/LCTClinOleic80%橄欖油20%大豆油

Structolipid結(jié)構(gòu)脂肪乳SMOFlipid大豆油/MCT/魚油大豆油/MCT/橄欖油/魚油Omegaven魚油添加劑1961198419981996194420002005脂肪乳劑的發(fā)展第一代富含n-6脂肪酸第二代減少大豆油LCT第三代

添加生物活性脂肪酸大豆油脂肪乳紅花油脂肪乳物理混合中長鏈結(jié)構(gòu)中長鏈添加魚油添加橄欖油

脂肪乳----10%長鏈脂肪乳劑注射液

商品名：英脫利匹特LCT優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格便宜！50g----50.4元世界第一個(gè)可以安全使用的脂肪乳1962-1982間唯一的脂肪乳使用時(shí)間最長應(yīng)用最廣泛

(二億瓶的使用經(jīng)驗(yàn))35長脂肪乳----長鏈脂肪乳劑脂肪乳的優(yōu)勢和劣勢優(yōu)勢有非常好的耐受性

充足的臨床經(jīng)驗(yàn)包括兩種必需脂肪酸：亞油酸和亞麻酸劣勢長鏈脂肪乳供能慢（依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)酶）血漿甘油三酯較高，導(dǎo)致肝臟浸潤（脂肪肝）多不飽和脂肪酸含量過多免疫系統(tǒng)影響肺功能影響脂質(zhì)過氧化如何解決？脂肪乳---20%中/長鏈脂肪乳MCT/LCT；華瑞的力能和百特兩個(gè)廠家將一定比例的中鏈和長鏈脂肪乳進(jìn)行物理混合而成。GlycerolLCTGlycerolMCT

長鏈和中鏈脂肪乳劑的比較

LCTMCT

碳鏈長度1624612能量密度（kcal/g）99

滲透壓等滲等滲必需脂肪酸有無肉毒堿需要不需要氧化代謝率快更快生酮作用少多大量輸注安全有毒性中長鏈脂肪乳的優(yōu)劣勢

優(yōu)勢水解氧化迅速增加氮平衡增加肝臟耐受性對肺功能影響小降低長鏈甘油三酯的脂質(zhì)過氧化帶來的免疫抑制劣勢供能不均一，時(shí)快時(shí)慢MCT水解過快—發(fā)熱C8辛酸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性結(jié)構(gòu)脂肪乳商品名：力文結(jié)構(gòu)三酰甘油是將等摩爾數(shù)的長鏈三酰甘油（LCT）和中鏈三酰甘油（MCT）混合后，在一定的條件下，進(jìn)行水解和酯化反應(yīng)后形成的混合物，其中75%為混合鏈三酰甘油，即甘油所結(jié)合的三分子脂肪酸，既有長鏈脂肪酸(LCFA)，又有中鏈脂肪酸(MCFA)，LCFA和MCFA呈隨機(jī)分布；其余25%部分仍為LCT和MCT。結(jié)構(gòu)脂肪乳優(yōu)勢對血脂影響更小，避免脂代謝紊亂氮平衡改善更迅速，促進(jìn)快速康復(fù)有效控制血漿中鏈脂肪酸濃度，降低輸液反應(yīng)不增加肝臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)肝臟功能不影響肝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，維持正常免疫能力在2001年發(fā)表的一個(gè)小樣本隨機(jī)對照研究中，結(jié)構(gòu)脂肪乳與LCT/MCT對照無臨床結(jié)局的差異。長鏈脂肪乳（橄欖油）w-3w-6w-9魚油中的主要多