醫(yī)學(xué)精品課件：7 心血管系統(tǒng)疾病

心血管系統(tǒng)疾病

徐璐動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis)“hardeningofthearteries”大中型動(dòng)脈基本病變動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積內(nèi)膜灶狀纖維化粥樣斑塊形成管壁硬化、狹窄病因泡沫細(xì)胞（Foamcell）巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞（SMC）基本病變脂紋期纖維斑塊期粥樣斑塊期脂紋（fattystreak）部位：主動(dòng)脈后壁及其分支出口處肉眼觀：點(diǎn)狀或條紋狀黃色隆起或不隆起于內(nèi)膜脂紋鏡下：內(nèi)膜下大量泡沫細(xì)胞纖維斑塊由脂紋發(fā)展而來(lái)大體表現(xiàn)：內(nèi)膜面散在隆起斑塊淺黃-灰黃-瓷白纖維斑塊粥樣斑塊內(nèi)膜面灰黃色斑塊向內(nèi)膜隆起壓迫深部中膜粥樣斑塊切面管腔面為灰白色質(zhì)硬組織深部為黃色或黃白色粥樣物質(zhì)粥樣斑塊鏡下：纖維帽下大量細(xì)胞壞死崩解產(chǎn)物膽固醇結(jié)晶（針狀空隙）鈣鹽沉積斑塊邊緣出現(xiàn)肉芽組織少量淋巴細(xì)胞和泡沫細(xì)胞中膜SMC萎縮，彈力纖維破壞粥樣斑塊復(fù)合性病變斑塊內(nèi)出血斑塊破裂血栓形成鈣化動(dòng)脈瘤形成血管管腔狹窄復(fù)合性病變斑塊內(nèi)出血斑塊破裂血栓形成鈣化動(dòng)脈瘤形成血管管腔狹窄復(fù)合性病變斑塊內(nèi)出血斑塊破裂血栓形成鈣化動(dòng)脈瘤形成血管管腔狹窄復(fù)合性病變斑塊內(nèi)出血斑塊破裂血栓形成鈣化動(dòng)脈瘤形成血管管腔狹窄動(dòng)脈粥樣硬化主要?jiǎng)用}的病變主動(dòng)脈腦動(dòng)脈腎動(dòng)脈四肢動(dòng)脈腸系膜動(dòng)脈主要?jiǎng)用}的病變主動(dòng)脈腦動(dòng)脈腎動(dòng)脈四肢動(dòng)脈腸系膜動(dòng)脈主要?jiǎng)用}的病變主動(dòng)脈腦動(dòng)脈腎動(dòng)脈四肢動(dòng)脈腸系膜動(dòng)脈主要?jiǎng)用}的病變主動(dòng)脈腦動(dòng)脈腎動(dòng)脈四肢動(dòng)脈腸系膜動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

(coronaryatherosclerosis)冠脈前降支多見(jiàn)右主干左主干斑塊多發(fā)于血管心壁側(cè)切面上呈新月形，偏心位按管腔狹窄程度分級(jí)冠心?。–HD）冠狀動(dòng)脈狹窄（>50%）致心肌缺血的心臟病常見(jiàn)原因：冠脈粥樣硬化冠脈供血不足心肌耗氧增加

臨床表現(xiàn)心絞痛心肌梗死心肌纖維化冠狀動(dòng)脈猝死心絞痛心肌急劇、暫時(shí)性缺血缺氧造成的心肌疼痛機(jī)制：心肌缺血缺氧代謝產(chǎn)物堆積刺激神經(jīng)末稍產(chǎn)生痛覺(jué)心絞痛分類：穩(wěn)定型（狹窄>75%）休息或硝酸甘油緩解不穩(wěn)定型休息或硝酸甘油緩解不佳變異型心電圖異常并發(fā)急性心梗嚴(yán)重的心律失常心肌梗死（MI）冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，引起供血區(qū)持續(xù)缺血而導(dǎo)致的心肌缺血性壞死。劇烈而持續(xù)的胸骨后痛，不易緩解并發(fā)癥常見(jiàn)心肌梗死分類：心內(nèi)膜下心肌梗死：多發(fā)性小灶性壞死不規(guī)則分布左室四周透壁性心肌梗死心肌梗死（貧血性梗死）診斷形態(tài)學(xué)表現(xiàn)滯后：6h生化改變：30minCK、AST、LDHCK-MB、LDH1診斷特異性高心肌梗死合并癥乳頭肌功能失調(diào)和斷裂心臟破裂（1w）心肌梗死合并癥室壁瘤（愈合期）心肌梗死合并癥附壁血栓、栓塞急性心包炎、心律失常心功能不全（最常見(jiàn)死因）心源性休克心功不全（常見(jiàn)死因）心源性休克心肌纖維化冠脈硬化狹窄，引起心肌纖維持續(xù)性或反復(fù)加重的缺血缺氧缺血性心肌病心律失常心衰高血壓（hypertension）原發(fā)性：原因未明主要癥狀：體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高收縮壓≧140mmHg和（或）舒張壓≧90mmHg高血壓全身細(xì)動(dòng)脈硬化心腦腎眼底病因與機(jī)制原因：遺傳環(huán)境因素機(jī)制：Na+

水潴留外周血管功能異常結(jié)構(gòu)性血管壁增厚、變硬飲食：Na+

的攝入量（5g）環(huán)境因素環(huán)境因素社會(huì)心理：精神緊張神經(jīng)內(nèi)分泌：交感神經(jīng)興奮良性高血壓機(jī)能紊亂期血管：全身細(xì)小動(dòng)脈收縮：間歇性病變：非器質(zhì)性可恢復(fù)動(dòng)脈病變期內(nèi)臟病變期僅有1~2層平滑肌細(xì)胞血管徑﹤1mm動(dòng)脈病變期細(xì)動(dòng)脈硬化細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變腎入球小動(dòng)脈及視網(wǎng)膜動(dòng)脈機(jī)制：血漿蛋白滲入血管壁平滑肌細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)動(dòng)脈壁玻變，增厚動(dòng)脈病變期肌型小動(dòng)脈硬化：腎小葉間動(dòng)脈，弓狀動(dòng)脈，腦動(dòng)脈內(nèi)膜纖維增生，內(nèi)彈力膜分裂中膜平滑肌細(xì)胞增生肥大大動(dòng)脈硬化：主動(dòng)脈及其重要分支并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)臟病變期（心臟）左心室代償性肥大向心性肥大→離心性肥大內(nèi)臟病變期（腎臟）腎小球:缺血/纖維化/玻變腎小管:缺血/萎縮/消失間質(zhì)纖維增生淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)相對(duì)正常腎小球代償肥大原發(fā)性顆粒性固縮腎內(nèi)臟病變期腦：腦水腫（高血壓危象）腦軟化腦出血最嚴(yán)重最致命內(nèi)臟病變期視網(wǎng)膜Keith-Wagener分類法

急進(jìn)型高血壓多見(jiàn)于青壯年血壓超過(guò)230/130mmHg高血壓腦病、腎衰病變：增生性小動(dòng)脈硬化壞死性細(xì)動(dòng)脈炎累及：腎、腦和視網(wǎng)膜動(dòng)脈內(nèi)膜顯著增厚平滑肌細(xì)胞增生膠原纖維增生血管壁呈洋蔥皮樣累及內(nèi)膜及中膜管壁纖維素樣壞死急進(jìn)型高血壓

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良性惡性

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發(fā)病率高（90%）低（10%）年齡中年或老年青年和中年血壓＞140/90mmHg持續(xù)性舒張壓130~140mmHg

癥狀輕重病變細(xì)動(dòng)脈玻變細(xì)、小動(dòng)脈纖維蛋白樣壞死壞死性小動(dòng)脈炎病程＞10年1～2年死因腦出血，心衰腎功能衰竭，尿毒癥（95%），腦血管意外，心衰

———————————————————————風(fēng)濕病(rheumatism)乙型溶血鏈球菌感染累及全身結(jié)締組織（心臟、關(guān)節(jié)、血管處）變態(tài)反應(yīng)性疾病急性期：風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作慢性期：心瓣膜器質(zhì)性變化多發(fā)于青少年病因及發(fā)病機(jī)制病史抗原抗體交叉反應(yīng)病理變化變質(zhì)滲出期（1月）：粘液變性纖維素變性漿液纖維素滲出少量炎癥細(xì)胞病理變化增生期（2-3月）：間質(zhì)水腫纖維素樣壞死風(fēng)濕小體風(fēng)濕細(xì)胞來(lái)源：巨噬細(xì)胞吞噬纖維素樣壞死物質(zhì)形態(tài)：細(xì)胞體積大，圓形胞漿豐富，嗜堿性核大，圓形或橢圓形核膜清晰，染色質(zhì)集中橫切面呈梟眼狀縱切面呈毛蟲狀多位于血管旁呈梭形風(fēng)濕細(xì)胞少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)增生期病理變化瘢痕愈合期（2-3月）：壞死細(xì)胞被吸收風(fēng)濕細(xì)胞-纖維細(xì)胞風(fēng)濕小體纖維化形成梭形瘢痕風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎二尖瓣/二尖瓣+主動(dòng)脈瓣瓣膜閉鎖緣的疣狀贅生物瓣膜纖維化→變形瓣膜病→血流動(dòng)力學(xué)影響McCallum斑大體：瓣膜閉鎖緣單行排列直徑1-2mm

灰白、半透明附著牢固不易脫落鏡下：血小板及纖維素小灶狀纖維素樣壞死少量風(fēng)濕細(xì)胞贅生物風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心肌炎：心肌間質(zhì)水腫風(fēng)濕小體和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)小瘢痕傳導(dǎo)阻滯風(fēng)濕性心外膜炎：絨毛心縮窄性心外膜炎心外膜腔大量纖維素漿液滲出心臟不停搏動(dòng)和牽拉纖維素呈絨毛狀風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎成年患者游走性關(guān)節(jié)炎：急性炎癥表現(xiàn)大關(guān)節(jié)不遺留關(guān)節(jié)變形其他皮膚病變（少見(jiàn)）環(huán)形紅斑皮下結(jié)節(jié)風(fēng)濕性動(dòng)脈炎:大小動(dòng)脈風(fēng)濕性腦病:小舞蹈癥急性感染性心內(nèi)膜炎（ABE）正常內(nèi)膜（二尖瓣）化膿菌/化膿性炎贅生物急性感染性心內(nèi)膜炎化膿性炎癥累及內(nèi)膜、心肌環(huán)形膿腫急性感染性心內(nèi)膜炎敗血性梗死預(yù)后差亞急性感染性心內(nèi)膜炎（SBE）病原：毒力較弱的草綠色鏈球菌菌血癥有基礎(chǔ)病變病程遷延亞急性感染性心內(nèi)膜炎瓣膜病亞急性感染性心內(nèi)膜炎血管內(nèi)栓子動(dòng)脈性栓塞血管炎無(wú)菌性梗死瓣膜病瓣膜的器質(zhì)性病變表現(xiàn)為：瓣膜口狹窄：瓣膜增厚，健索粘連瓣膜關(guān)閉不全：相鄰瓣膜粘連最后導(dǎo)致心功能不全全身血循環(huán)障礙二尖瓣狹窄風(fēng)濕、感染左室→左房→肺靜脈→肺→肺動(dòng)脈→右室→右房→全心梨形心二尖瓣關(guān)閉不