靜脈輸液新理念

輸液新理念西寧市第二人民醫(yī)院李貴榮靜脈輸液治療據(jù)統(tǒng)計：今天 超過90%的病人在住院期間，接受不同形式的靜脈輸液治療，而且治療往往持續(xù)到治療結(jié)束。靜脈輸液治療技術(shù)的發(fā)展靜脈輸液治療是將各種藥物包括血液注入血液循環(huán)的治療方法。靜脈輸液在今天是一種被普遍性、技術(shù)性和專業(yè)性的治療方式，73它不僅限于在醫(yī)院內(nèi)使用，在診所、家庭也可選用靜脈輸液治療。靜脈輸液治療在以往是只對最危重的疾病的一種額外的治療手段。他的發(fā)展經(jīng)歷了幾個世紀靜脈穿刺技術(shù)的變化輸液時應(yīng)根據(jù)療程選擇相應(yīng)的穿刺工具提倡在滿足輸液需求的前提下，應(yīng)選擇最小、最細、最少腔的導(dǎo)管為最佳靜脈穿刺技術(shù)的變化外周淺靜脈仍是臨床靜脈最常見的選擇，但已不是輸液的唯一途徑。目前采用的穿刺技術(shù)還包括頸外靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈置管術(shù)PICC留置法輸液港主動靜脈的治療是根據(jù)治療的相關(guān)因素，可選擇的血管通路器材、病人因素等，在病人入院或接診24—48小時內(nèi)主動完成相應(yīng)的護理評估，選擇并留置合適的血管通路器材，并對病人進行教育和管理，使治療不會因為血管通路問題而中斷，達到一針完成整個治療的目的。

靜脈輸液理念的變化被動靜脈治療與主動靜脈治療：被動靜脈治療：傳統(tǒng)的靜脈治療護士只根據(jù)醫(yī)生的遺囑為病人輸液不對相關(guān)的因素進行評估開放血管通路通常從外周遠端靜脈開始使用的血管通路器材一般是頭皮針靜脈輸液理念的變化傳統(tǒng)靜脈輸液教學(xué)中關(guān)于靜脈輸液血管的選擇：從遠端到近段，從小血管到大血管。隨著靜脈輸液工具的變化以及人們對靜脈輸液的危害原因認識的深入，現(xiàn)在，人們選擇血管予輸液工具的基本原則是：根據(jù)病人的病情、療程的長短、輸液的速度、藥物的特性等選擇不同的血管及不同的穿刺工具。縮略語

CVC:中心靜脈導(dǎo)管PICC:經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管PVC:外周靜脈導(dǎo)管PORT :輸液港

靜脈炎分級根據(jù)統(tǒng)一的靜脈炎分級標準對靜脈炎的嚴重程度進行區(qū)分、記錄、管理及跟蹤0級：沒有癥狀1級：輸液部位發(fā)紅、有或不伴疼痛2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和或水腫3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和或水腫條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和或水腫條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈>1英寸,有濃液滲出1靜脈炎原因（1）主要原因是長期輸注高濃度，刺激性較強的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性較強的塑料導(dǎo)管時間過長，引起局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)。（2）也可由于在輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作，導(dǎo)致局部靜脈感染。靜脈炎的臨床表現(xiàn)沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅，腫脹，灼熱，疼痛，有時伴有畏寒，發(fā)熱等全身癥狀。靜脈炎的護理護理（1）預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后再應(yīng)用，放慢點滴速度，并防止藥液漏出血管外。同時，有計劃地更換輸液部位，以保護靜脈。（2）處理：1停止在此部位靜脈輸液，并將患者肢體抬高，制動。局部用50%硫酸鎂或95%乙醇溶液行濕熱敷，每日2次，每次20分鐘。（3）中藥治療。將如意金黃散加醋調(diào)成糊狀，局部外敷，每日2次，具有清熱，止痛，消腫的作用。（2）超短波理療，每日1次，每次15-20分鐘（4）如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。血管是不能修復(fù)的，越穿刺血管越細，所以造成穿刺困難。等滲溶液：240－340mOsm/L乳酸林格氏液、0.9％鹽水、5％葡萄糖低滲溶液：<240mOsm/L2.5%葡萄糖、0.45%鹽水細胞內(nèi)水分過多－>細胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎高滲溶液：>340mOsm/L3％鹽水、10％葡萄糖、20％甘露醇、TPN溶液細胞內(nèi)膜脫水－>內(nèi)膜暴露、靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成

套管針穿刺時要做到肘部屈曲時套管不打折，以免造成漏液。穿刺部位選擇在肘窩下2-3橫指。PICC首選貴要靜脈。外漏的管腔不能再往里送，降低血源性感染的風(fēng)險。套管針有回血或漏液時必須重新穿刺。一旦出現(xiàn)感染跡象，局部不能涂抹任何藥膏，以免造成耐藥。主要靠的是酒精與碘。不主張使用三通等外接接頭。使用正壓接頭必須用酒精用力反復(fù)摩擦螺口處，三遍是最低標準，不少于15S。給藥和輸液前護士必須使用小針管抽回血，若遇到阻力或抽吸無回血，護士應(yīng)進一步確認導(dǎo)管的通暢性，不能強行沖管。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染，建議使用含洗必泰的貼膜。遇到過敏體質(zhì)的病人，可以更換不同廠家的貼膜或用紗布覆蓋至針眼處，再使用貼膜。紗布1次/2天更換，污染時隨時更換。貼貼膜時必須使局部的消毒液保持干燥之后才能貼膜。耐高壓導(dǎo)管一般是紫色，并且壓力須達到300PSI，針管上有5ml/S的標志。

套管針經(jīng)?；匮脑颍?.沖封管技術(shù)不規(guī)范，必須使用脈沖式?jīng)_管，正壓式封管。剩余封管液體不能少于0.5ml,否則封管無效會至回血。2.正壓封管的技術(shù)：禁用單手夾閉夾子，必須使用雙手：一手提著套管針的尾部，并捏緊管腔，使其成為正壓狀態(tài)，之后另一只手再關(guān)閉夾子。3.胸腔壓力的變化，如長期慢性咳嗽、便秘、使用呼吸機等、液體走空或低于穿刺點。4.肝素帽的高度高于穿刺點，不易出回血。套管針不適應(yīng)靜點脂肪乳、甘露醇、氨基酸等高滲刺激性液體。沖封管液體選擇*成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管；-外周導(dǎo)管：生理鹽水-PICC，CVC：0—10u/mL肝素鹽水-Port:100u/mL肝素鹽水-透析導(dǎo)管：100u/ml肝素鹽水----選自2011版INS標準應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液進行沖洗。當藥物與0.9%氯化鈉溶液不相容時，應(yīng)先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后使用0.9%氯化鈉溶液和或肝素封管液。由于葡萄糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出導(dǎo)管內(nèi)腔。對于術(shù)后患者需要使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹慎，倘若使用，建議從術(shù)后第4天到術(shù)后第14天或者一直到停用肝素鹽水為止，每2—3天監(jiān)測一次血小板計數(shù)，監(jiān)測肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生。沖封管注射器選擇*注射器選擇標準（2011版INS）-注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求；-標準的30mL注射器產(chǎn)生的壓強=55p.s.l-標準的10mL注射器產(chǎn)生的壓強=19.75p.s.l-建議使用10mL管徑的注射器用于沖封管。

禁用10mL以下針筒！脈沖與直沖的比較直沖：水柱只能在導(dǎo)管內(nèi)中心流動，無法沖洗導(dǎo)管，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管。脈沖：產(chǎn)生正負壓形成渦流，可有力地將黏在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈，還會引起導(dǎo)管不停擺動，可預(yù)防導(dǎo)管尖端血栓形成

正壓封管封管方法在注射器內(nèi)還有0.5mL封管液時，邊推注射藥液邊退出。夾輸液夾一手持夾子，一手快速將延長管（拿輸液接頭一端）推至輸液夾底部。TurbulentFlowLaminarFlow沖管方法推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強沖管效果鋼針零容忍：輸液時間在4小時內(nèi)的可以使用鋼針，大于4小時必須使用留置針.不能將膠布直接粘在導(dǎo)管上。靜脈穿刺技術(shù)的變化頭靜脈適合留置的穿刺與留置；貴要靜脈適合PICC導(dǎo)管；頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈適合中心靜脈導(dǎo)管對于化療藥、刺激性強、PH高、滲透壓大、毒性大、發(fā)泡劑等藥物的輸入時，應(yīng)選擇管腔粗血流快的血管。根據(jù)輸液時間選擇靜脈穿刺工具：1.留置針：48-96小時2.PICC:7天到1年3.CVC：1-2周貼膜固定方式：無張力持膜對位（貼面膜方式）塑形，擠壓氣泡，按壓整片貼膜，記錄時間及姓名，必要時膠布輔助固定。撕貼膜方式：平輕揉搓卷起貼膜邊緣，遇到不易卷起時，可用膠帶粘住貼膜邊緣再行搓卷；零角度去除透明貼膜（便于觀察），露出導(dǎo)管時用無菌棉簽按壓導(dǎo)管，防止拖出或移位。消毒方式：以穿刺點為中心，同心圓進行消毒，最少三次，消毒范圍大于貼膜，局部必須全部干燥后方可貼膜。液體現(xiàn)配現(xiàn)用，不能超過1小時。管道維護1、套管針、CVC、禁止帶回家；2、PICC可帶回家，但要每周維護?？偨Y(jié)

靜脈輸液室臨床藥物治療疾病的重要手段和途徑，隨著靜脈輸液治療理念、穿刺技術(shù)和工具器材導(dǎo)管的發(fā)展和藥理學(xué)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生的情況也日益復(fù)雜，并發(fā)癥是可以預(yù)防的，且應(yīng)以預(yù)防