痛風(fēng)的診治進(jìn)展

痛風(fēng)的診治進(jìn)展

武漢市第九醫(yī)院骨科劉耀輝30年痛風(fēng)史的80歲男性-NENGLJMED，2005

概述痛風(fēng)屬于代謝性疾病，是一種嘌呤代謝失調(diào)造成的慢性關(guān)節(jié)疾病。其特點(diǎn)是出現(xiàn)反復(fù)性的急性代謝失調(diào)，并伴有嚴(yán)重的局部關(guān)節(jié)炎，既所謂的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。久病者有痛風(fēng)石沉積，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，并有腎臟病變、常并發(fā)腎結(jié)石。痛風(fēng)最常侵犯大拇趾根部的關(guān)節(jié)，但也常見(jiàn)于腳的其它部位，如：膝、腕、手指和肘。病因迄今未有肯定結(jié)論，但有兩點(diǎn)比較明確。1、痛風(fēng)與尿酸代謝失調(diào)有關(guān)，絕大多數(shù)血清尿酸高于正常水平。人體尿酸的來(lái)源一是內(nèi)源性尿酸，是由體內(nèi)核蛋白分解形成。核蛋白－－核算－－嘌呤－－尿酸二是外源性尿酸，是由食物中核蛋白分解產(chǎn)生。2痛風(fēng)有明顯的家族性，存在著遺傳因素。另外，痛風(fēng)好發(fā)于肥胖者，常與動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病等并發(fā)。暴食、創(chuàng)傷、手術(shù)、藥物等常為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的誘發(fā)因素。痛風(fēng)臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀性高尿酸血癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎?。?/p>

尿酸鈉鹽腎?。郝赃M(jìn)行性間質(zhì)性腎炎，晚期腎衰尿酸結(jié)石：40%尿路結(jié)石急性尿酸性腎?。貉蛩嵬蝗簧?，尿酸結(jié)晶沉積在腎小管?chē)?yán)重阻塞尿路，導(dǎo)致急性腎衰急性關(guān)節(jié)炎期（急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎）：

是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀

急性發(fā)作性關(guān)節(jié)劇烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而驚醒，突然發(fā)作下肢體遠(yuǎn)端單一關(guān)節(jié)(85%)紅、腫、熱、劇痛和功能障礙。大多24h內(nèi)癥狀達(dá)到高峰

部位：最常見(jiàn)為第一跖趾關(guān)節(jié)(約50%，命名Podagra)，其他部位依次為足背(跗跖)>踝>膝>指>肘等關(guān)節(jié)

痛風(fēng)診斷—1981年ACR(AmericanCollegeofRheumatology)標(biāo)準(zhǔn)1關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶，或2偏振光顯微鏡有尿酸鹽痛風(fēng)石，或3

符合12條中6條：急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上；1天內(nèi)炎癥反應(yīng)達(dá)到高峰；單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；關(guān)節(jié)發(fā)紅；單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹或疼痛；痛風(fēng)診斷—1981年ACR標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作；可疑或證實(shí)的痛風(fēng)石；高尿酸血癥；影像學(xué)證實(shí)的不對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；影像學(xué)證實(shí)的不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫；關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性痛風(fēng)診斷—1985年Holmes標(biāo)準(zhǔn)具備以下1條者：滑液中的白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶有反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無(wú)癥狀間歇期、高尿酸血癥及對(duì)秋水仙堿治療有效者痛風(fēng)的治療一、食物治療飲食治療一般治療：避免高嘌呤飲食，嚴(yán)格戒酒，多飲水2000ml1、百合薏仁蓮子粥

百合30g，薏仁30g，蓮子25g，粳米100g。將百合、薏仁、蓮子洗凈后，用水浸泡2-3個(gè)小時(shí)，粳米淘洗干凈后用水浸泡半個(gè)小時(shí)，將三者混合加適量水后一起熬煮，成濃稠粥后分兩次食用。2、薏仁淮山枸杞粥

薏仁60g，淮山藥30g，枸杞30g，芡實(shí)15g，粳米100g。將薏仁、淮山、枸杞、芡實(shí)洗凈后，用水浸泡2-3個(gè)小時(shí)，粳米淘洗干凈后用水浸泡半個(gè)小時(shí)，將三者混合，加適量水后一起熬煮，成濃稠粥后分兩次食用。3、玉米飲

鮮玉米須100克。鮮玉米須加水適量，煎煮1小時(shí)濾出藥汁，小火濃縮至100毫升，?；鸫?，加白糖攪拌吸盡藥汁，冷卻后曬干壓粉裝瓶。每日3次，每日10克，用開(kāi)水沖服。二、藥物治療急性期：秋水仙堿：較小劑量+NSAID非甾體抗炎藥：消炎痛應(yīng)用最廣，保泰松、激素或ACTH間歇期和慢性期：排尿酸藥：丙磺舒、苯磺唑酮、痛風(fēng)利仙抑制尿酸生成藥：僅有別嘌呤醇，100mgbid-tid，<600mg無(wú)癥狀高尿酸血癥：一般不需治療需使用降尿酸藥：有癥狀、家族史；尿酸排泄量高；食物控制無(wú)效2007年6月EULAR(EuropeanLeagueAgainstRheumatism)痛風(fēng)指南2007年6月發(fā)表于《AnnRheumDis》EULAR：歐洲13個(gè)國(guó)家的20位專(zhuān)家提出以偱證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：Medline、EMBASE、CINAHL、SCI等近50多年來(lái)的文獻(xiàn)2007年EULAR(EuropeanLeagueAgainstRheumatism)—痛風(fēng)診斷1、急性發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、腫脹、觸痛，在6∽12h內(nèi)迅速進(jìn)展達(dá)高峰，尤其是出現(xiàn)紅斑，這些均高度提示有晶體炎癥存在，但對(duì)痛風(fēng)診斷不特異2、對(duì)于有典型痛風(fēng)表現(xiàn)的患者，如痛風(fēng)復(fù)發(fā)同時(shí)出現(xiàn)高尿酸血癥，單一的臨床診斷可能是相當(dāng)精確的，但若未檢出尿酸鹽晶體則不能確診☆3、在滑液中檢出尿酸單鈉（MSU）晶體或結(jié)節(jié)抽吸物呈現(xiàn)陽(yáng)性，則可確診為痛風(fēng)☆4、建議對(duì)未確診的炎性關(guān)節(jié)的所有滑液樣本進(jìn)行常規(guī)的MSU晶體檢測(cè)2007年EULAR—痛風(fēng)診斷5、在痛風(fēng)間歇期，在無(wú)癥狀的關(guān)節(jié)檢測(cè)出MSU晶體可確診痛風(fēng)6、痛風(fēng)和敗血癥可同時(shí)存在；若疑有敗血癥關(guān)節(jié)炎時(shí)，即使檢出MSU晶體，也應(yīng)進(jìn)行革蘭氏染色和滑液培養(yǎng)7、血清尿酸是痛風(fēng)最重要的危險(xiǎn)因素，但血清尿酸水平不能確診痛風(fēng)或排除痛風(fēng)的診斷，正如許多有高尿酸血癥的人并未發(fā)展為痛風(fēng)，在急性發(fā)作期血清尿酸水平可能正常2007年EULAR—痛風(fēng)診斷8、對(duì)部分痛風(fēng)患者應(yīng)檢測(cè)其腎尿酸排泄物，尤其是有早發(fā)痛風(fēng)家族史的患者（發(fā)病年齡<25歲）或有腎結(jié)石的患者9、雖然影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷和顯示慢性痛風(fēng)的典型特征，但對(duì)早期和急性期痛風(fēng)的確診無(wú)益10、應(yīng)評(píng)估痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素和相關(guān)的并存病，包括代謝綜合征的一些特征（肥胖、高血糖癥、高脂血癥和高血壓）☆EULAR對(duì)于痛風(fēng)診斷意見(jiàn)的特點(diǎn)1、反復(fù)強(qiáng)調(diào)了尿酸單鈉晶體為診斷的必要條件和充分條件，有無(wú)臨床癥狀不能決定診斷，只要有和必須有尿酸晶體才能診斷；2、單以血尿酸不能確定或排除痛風(fēng)的診斷；3、影像學(xué)檢查不能用于早期和急性期的痛風(fēng)診斷；4、需要評(píng)估痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素2007年EULAR—痛風(fēng)治療1、痛風(fēng)的最佳療法應(yīng)聯(lián)合藥物和非藥物治療兩種模式，確定合理的治療方案應(yīng)依據(jù)：☆（重點(diǎn)推薦）a特異性危險(xiǎn)因素——血清尿酸鹽水平、急性發(fā)作史、影像學(xué)征象；b臨床所處的階段——急性期痛風(fēng)/痛風(fēng)復(fù)發(fā)(目標(biāo)是使癥狀迅速緩解）、間歇期痛風(fēng)、慢性痛風(fēng)石痛風(fēng)（目標(biāo)是減少組織的尿酸水平，使沉積的晶體溶解，預(yù)防新的尿酸鈉鹽結(jié)晶的形成）；c一般性危險(xiǎn)因素——年齡、性別、肥胖、酒精消費(fèi)量、升高尿酸藥物、藥物相互作用（如秋水仙堿不能和紅霉素或環(huán)孢素合用）、并存病（尿路結(jié)石患者避免使用促尿酸排泄藥）非藥物治療如冰袋減輕疼痛2007年EULAR—痛風(fēng)治療2、患者教育和適當(dāng)改變生活方式的建議（如肥胖患者減輕體重，注意日常飲食，減少酒精尤其是啤酒的攝入量）是痛風(fēng)治療的核心策略之一☆3、應(yīng)減少發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素（如高脂血癥、高血壓、高血糖癥、肥胖和吸煙），這可作為痛風(fēng)治療的重要策略之一4、痛風(fēng)急性發(fā)作全身治療的一線藥物為秋水仙堿和/或NSAID（臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩者療效相同，無(wú)直接對(duì)比實(shí)驗(yàn)）；若無(wú)禁忌癥，NSAID是方便而易于接受的選擇（不同NSAID療效相似，為避免胃腸道副反應(yīng)，需服用胃保護(hù)劑或COX-2選擇性抑制劑）☆2007年EULAR—痛風(fēng)治療5、大劑量的秋水仙堿可致不良反應(yīng)，對(duì)于一些急性期痛風(fēng)患者使用小劑量（0.5mgtid)就有效（尚缺乏實(shí)驗(yàn)證據(jù)）6、關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽吸治療和注射長(zhǎng)效類(lèi)固醇的療法對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作安全而有效（嚴(yán)重單關(guān)節(jié)炎或其他藥無(wú)效）；7、對(duì)反復(fù)急性發(fā)作、關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)石或有痛風(fēng)影像學(xué)改變的痛風(fēng)患者應(yīng)使用降尿酸藥物治療☆；8、降尿酸治療目標(biāo)為促進(jìn)尿酸鹽結(jié)晶溶解和阻止晶體形成；可通過(guò)控制血尿酸水平在其飽和點(diǎn)以下(≤360μmol/L或6mg/dl)實(shí)現(xiàn)☆2007年EULAR—痛風(fēng)治療9、別嘌呤醇降尿酸有效,起始劑量100mg/d,若有效逐漸增加劑量，每2∽4周增加100mg;有腎功能障礙的患者必須適當(dāng)調(diào)整劑量；若出現(xiàn)毒性反應(yīng)，選擇其他黃嘌呤氧化酶抑制劑(奧昔嘌醇

、巰異嘌呤、febuxostat）、促尿酸排除劑或別嘌呤醇脫敏治療（僅適用于疹輕微患者)☆別嘌呤醇超敏綜合征：紅斑剝脫性皮疹、發(fā)熱、肝損、嗜酸粒細(xì)胞增多、腎功能惡化別嘌呤醇劑量每增加100mg/d，血尿酸降低1mg/dl，即60umol/L與固定劑量（300mg/d)相比，遞增劑量可能有利之處：減少急性發(fā)作率；減少副反應(yīng)發(fā)生率；劑量個(gè)體化2007年EULAR—痛風(fēng)治療10、對(duì)于腎功能正常的痛風(fēng)患者促尿酸排除劑如二丙苯磺胺（丙磺舒1-2g/d）和苯磺唑酮（400mg/d）能用作別嘌呤醇的替代藥(降尿酸弱于別嘌呤醇），尿石病患者慎用；苯溴馬?。ㄍ达L(fēng)利仙）可用于輕到中度的腎功能不全患者（100-200mg/d降尿酸強(qiáng)于別嘌呤醇），但有一定肝毒性；11、降尿酸治療開(kāi)始的數(shù)月，因尿酸急劇波動(dòng)，推薦使用秋水仙堿（0.5∽1mg/d）和/或NSAID（具有胃保護(hù)作用的才可使用）預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作☆（特別是結(jié)晶負(fù)荷多的患者，還需注意副反應(yīng)）；12、若痛風(fēng)出現(xiàn)與利尿劑治療疊加，盡可能終止使用利尿劑；對(duì)高血壓和高脂血癥患者，氯沙坦（科素亞）和非諾貝特（力平脂）有一定的促尿酸排除作用☆EULAR對(duì)于痛風(fēng)治療意見(jiàn)的特點(diǎn)1、強(qiáng)調(diào)非藥物治療包括生活方式、飲食教育、避免升尿酸藥物、飲酒、飲食等2、注意并存?。焊哐獕?、高血脂的治療2、秋水仙堿為急性發(fā)作治療的一線藥物，小劑量3、預(yù)防性藥物的使用4、降尿酸藥物長(zhǎng)期應(yīng)用，小劑量起始，目標(biāo)為尿酸小于360μmol/L英國(guó)痛風(fēng)治療回顧-AnnRheumDis2007“ConcordanceofthemanagementofchronicgoutinaUKprimary-carepopulationwiththeEULARgoutrecommendations”AnnRheumDis2007目的:回顧性隨訪痛風(fēng)患者，評(píng)價(jià)英國(guó)慢性痛風(fēng)患者的治療和EULAR痛風(fēng)指南的符合情況結(jié)果:

別嘌呤醇是唯一使用的降尿酸藥，30%的患者在使用，其中70%患者服用的劑量為300mg/d別嘌呤醇使用者的血尿酸水平低于未使用者(318vs434mmol/l)，血尿酸>360mmol/l的患者在別嘌呤醇組明顯減少(23%vs75%).僅有2名預(yù)防性服用秋水仙堿或NSAID結(jié)論:慢性痛風(fēng)的治療經(jīng)常不理想，很少與EULAR指南相符，很少患者調(diào)整生活方式,僅少數(shù)患者服用別嘌呤醇；未使用別嘌呤醇患者常常有持續(xù)高尿酸血癥，使用者也發(fā)現(xiàn)有高尿酸血癥，提示其劑量可能需要超過(guò)每日300mg.AnnRheumDis2007討論:別嘌呤醇使用患者，痛風(fēng)控制也不理想，約10年的治療周期內(nèi)，1/3的服用別嘌呤醇的患者發(fā)作急性痛風(fēng)未發(fā)現(xiàn)患者對(duì)別嘌呤醇有明顯的高敏反應(yīng)2007年5月英國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)（BSR）痛風(fēng)指南BritishSocietyforRheumatologyandBritishHealthProfessionalsinRheumatologyGuidelinefortheManagementofGout

Rheumatology20072007BSR-急性痛風(fēng)治療(1)制動(dòng)受累關(guān)節(jié)(C)，即時(shí)給予消炎止痛藥治療，持續(xù)1∽2周(A）；(2)無(wú)禁忌癥時(shí)，可以選擇口服最大劑量的起效迅速的NSAIDs(A)；(3)存在消化道潰瘍、出血或穿孔危險(xiǎn)的患者，在正規(guī)使用NSAIDs和昔布類(lèi)（如西樂(lè)葆）同時(shí)，需使用胃保護(hù)劑(A)；(4)秋水仙堿可有效地代替NSAIDs，但起效慢于NSAIDs(A)；為減少副反應(yīng)（特別是腹瀉）的發(fā)生率，秋水仙堿的治療劑量為0.5mgbd–qds(C)；2007BSR-急性痛風(fēng)治療(5)別嘌呤醇在急性發(fā)作期不應(yīng)使用(B)，但對(duì)于已服用別嘌呤醇的患者,應(yīng)繼續(xù)服用，按常規(guī)處理急性發(fā)作(A)；(6)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑可作為輔助用藥(C)；(7)關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素對(duì)急性痛風(fēng)性單關(guān)節(jié)炎高度有效(B)，對(duì)于不能耐受NSAIDs或?qū)ζ渌委煹挚沟幕颊?，關(guān)節(jié)內(nèi)注射、口服、肌注、靜脈注射皮質(zhì)激素是有效的(A)；(8)如果利尿藥被用于治療高血壓，應(yīng)考慮換用其他降壓藥，但對(duì)于心衰患者，不應(yīng)停用利尿藥(C).2007BSR-

飲食、生活方式、非藥物治療(1)在體重超重患者，應(yīng)嘗試通過(guò)飲食控制達(dá)到理想體重(B),但應(yīng)避免‘crashdieting’(B)和高蛋白、低碳水化合物(Atkins-type)飲食(C)；(2)鼓勵(lì)食用脫脂牛奶和/或低脂酸奶、大豆、植物蛋白和櫻桃(B)；(3)應(yīng)限制高嘌呤飲食和紅肉(B)，避免食用肝、腎、貝類(lèi)、蝦蟹和酵母膏(B),限制總蛋白攝入量(C)；(4)痛風(fēng)患者和有尿路結(jié)石病史的患者建議每日飲水大于2L(B)并避免脫水(C)；反復(fù)發(fā)作結(jié)石的患者應(yīng)考慮使用枸櫞酸鉀(60毫當(dāng)量/天)堿化尿液(B)；2007BSR-

飲食、生活方式、非藥物治療(5)酒精攝入應(yīng)限制在每周小于21unit(男)和14unit(女)(B),鼓勵(lì)患者每周至少3天不飲酒(C)，淡啤酒、烈啤酒和高度葡萄酒最好避免(C)；(6)勸說(shuō)患者不要在無(wú)醫(yī)師指導(dǎo)下使用草藥remedies(C)；(7)抬高受累關(guān)節(jié)，暴露于涼爽的環(huán)境中(C)，‘Bedcages’(C)和冰袋(B)可有效輔助治療；(8)避免關(guān)節(jié)外傷(B)和激烈的體育鍛煉(B)，但鼓勵(lì)適度的功能鍛煉(B).2007BSR-復(fù)發(fā)、間歇期和慢性痛風(fēng)(1)血尿酸應(yīng)控制低于300mol/l(C)；(2)在uncomplicated痛風(fēng)，如果1年內(nèi)發(fā)作第二次或更多次，應(yīng)開(kāi)始使用降尿酸藥物治療(B)；(3)痛風(fēng)石(C)、腎功能不全(B)、尿酸石和痛風(fēng)(B)、需要使用利尿劑(B)的患者應(yīng)使用降尿酸藥物；(4)炎癥控制1∽2周后才能開(kāi)始使用降尿酸藥物(C)；(5)對(duì)于復(fù)發(fā)的uncomplicated痛風(fēng)的長(zhǎng)期治療正規(guī)方案為：別嘌呤醇起始量50–100mg/天，每數(shù)周增加50–100mg，如果必要需根據(jù)腎功能結(jié)果調(diào)整劑量，直到達(dá)到治療目標(biāo)(血尿酸<300mol/l)，極量為900mg(B)；2007BSR-復(fù)發(fā)、間歇期和慢性痛風(fēng)(6)促尿酸排除劑應(yīng)作為尿酸排泄減弱、對(duì)別嘌呤醇抵抗或不能耐受的患者的二線治療藥(B)，腎功能正?；颊呤走x苯磺唑酮(200–800mg/天)，輕/中度腎功能不全患者首選苯溴馬?。ㄍ达L(fēng)利仙）（50–200mg/天)(B)；(7)在別嘌呤醇或促尿酸排泄藥治療起始后，同時(shí)使用秋水仙堿0.5mgbd,并持續(xù)到6月(A)；在不能耐受秋水仙堿時(shí)，且無(wú)用藥禁忌癥時(shí)可替代用一種NSAID或Coxib,但NSAID或Coxib的療程應(yīng)低于6周(C)；(8)低劑量阿司匹林(75–150mg/天)對(duì)血尿酸無(wú)作用，可作為心血管病的預(yù)防用藥(B)，但止痛劑量的阿司匹林(600–2400mg/day)減少尿酸的排泄，應(yīng)避免使用(B).2007BSR痛風(fēng)治療的推薦重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)急性痛風(fēng)發(fā)作的即刻治療急性發(fā)作時(shí)NSAID最大劑量急性發(fā)作時(shí)秋水仙堿小劑量0.5mgbd–qds強(qiáng)調(diào)胃保護(hù)劑的使用已服用別嘌呤醇的患者,不能停用皮質(zhì)激素有效飲水；限蛋白、酒精、利尿劑、阿司匹林；用枸櫞酸鉀尿酸控制低于300mol/l促尿酸排除劑二線使用間歇期預(yù)防用小劑量秋水仙堿或NSAIDBMJ（英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志）2006年6月

Clinicalreview“Diagnosisandmanagementofgout”

BMJ(BritishMedicalJournal)2006-痛風(fēng)診斷受累關(guān)節(jié)液中檢測(cè)出尿酸鹽結(jié)晶是金標(biāo)準(zhǔn)需排除感染性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)血尿酸可能降低BMJ2006-痛風(fēng)治療一、急性痛風(fēng)NSAID：吲哚美辛（消炎痛）最常用；吲哚美辛和依托考昔（COX-2抑制劑）療效類(lèi)似秋水仙堿：小劑量0.5mgq8h糖皮質(zhì)激素：比NSAID、秋水仙堿更有利局部處理：冰敷、制動(dòng)BMJ2006-痛風(fēng)治療二、預(yù)防復(fù)發(fā)-降尿酸藥偶發(fā)痛風(fēng)患者，預(yù)防治療的弊可能大于利每年發(fā)作兩次以上、有痛風(fēng)結(jié)節(jié)和放射線改變的患者，應(yīng)預(yù)防用藥急性發(fā)作時(shí)不應(yīng)使用降尿酸藥物在降尿酸治療前3個(gè)月，應(yīng)使用秋水仙堿和NSAID，防止急性痛風(fēng)發(fā)作降尿酸目標(biāo)：0.36mmol/l無(wú)癥狀高尿酸血癥無(wú)需治療BMJ2006-痛風(fēng)治療黃嘌呤氧化酶抑制劑：別嘌呤醇：需小于900mgqd,血濃度需低于0.36mmol/L，腎功能不全的應(yīng)小于300mgqdFebuxostat：即將上市，比別嘌呤醇更有效降低血尿酸，不能防止急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)促尿酸排泄藥：苯磺唑酮：阻止腎小管對(duì)尿酸的重吸收，增加尿路結(jié)石危險(xiǎn)，不適于腎功能不全和尿酸清除率高的患者秋水仙堿：證明在別嘌呤醇治療6月內(nèi)減少了急性發(fā)作

NSAID：被用于預(yù)防氯沙坦（科素亞）和氟苯布洛芬（風(fēng)平片）：可能降低血尿酸AmericanAcademyofFamilyPhysicians2007Gout:AnUpdate推薦重點(diǎn)急性痛風(fēng)一線藥為NSAID或激素，秋水仙堿為二線藥，也可用短效阿片降尿酸治療必須在急性發(fā)作完全緩解4~6周后開(kāi)始降尿酸療藥物劑量逐漸升高，直至血尿酸達(dá)到目標(biāo)降尿酸開(kāi)始后，秋水仙堿0.6~1.0mg/d持續(xù)3~6月降尿酸治療過(guò)程中急性發(fā)作時(shí)不停藥別嘌呤醇為降尿酸一線藥促尿酸排泄藥為二線藥，作為別嘌呤醇替代藥，也可合用治療頑固高尿酸血癥華法令高敏綜合征死亡率20%也提出了氯沙坦、非諾貝特、Rasburicase的降尿酸作用美國(guó)痛風(fēng)治療調(diào)查-JRheumatol2006

ASurveyofCurrentEvaluationandTreatmentofGoutJRheumatol2006調(diào)查答卷來(lái)自518位美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)家，迄今最大規(guī)模調(diào)查80%對(duì)首診懷疑痛風(fēng)患者予晶體檢查，33%查24h尿尿酸64%對(duì)急性痛風(fēng)患者采用聯(lián)合治療：NSAID+關(guān)節(jié)內(nèi)激素；NSAID+口服激素；NSAID+口服秋水仙堿，單用最常用NSAID（77%)，其他如關(guān)節(jié)腔注射激素（47%）、口服強(qiáng)的松（42%）、秋水仙堿（37%）、肌注得寶松（11%）、肌注ACTH（5%）對(duì)于肌酐升高（2.2mg/dl)的急性發(fā)作，最常用關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素或口服激素JRheumatol2006別嘌呤醇用于78%腎功能正常患者和86%的腎功能不全患者無(wú)癥狀高尿酸血癥降尿酸藥使用率為4%，2次和3次發(fā)作后使用率分別為59%和34%降尿酸藥在急性發(fā)作后8∽43天（平均20天）后開(kāi)始使用90%在開(kāi)始使用降尿酸藥時(shí)使用預(yù)防性藥物，秋水仙堿占82%，NSAID占35%預(yù)防治療者急性發(fā)作率比非預(yù)防治療者低（42%減至15%）預(yù)防治療的平均療程為18周（2∽34周）91%風(fēng)濕病學(xué)家醫(yī)囑終生降尿酸，9%降尿酸治療6年84%風(fēng)濕病學(xué)家認(rèn)為降尿酸目標(biāo)為6mg/dl文獻(xiàn)總結(jié)新型降尿酸藥Febuxostat黃嘌呤酶抑制劑，抑制尿酸生成降尿酸強(qiáng)于別嘌呤醇，不能避免急性發(fā)作和痛風(fēng)石Fenofibrate（非諾貝特，力平脂）降脂藥，促腎臟尿酸清除快速、可逆降尿酸無(wú)副作用、可避免急性發(fā)作（優(yōu)于別嘌呤醇）輔助用或單獨(dú)用Rasburicase（拉布立酶)尿酸氧化酶，催化尿酸轉(zhuǎn)化為水溶性強(qiáng)的代謝物降尿酸強(qiáng)于別嘌呤醇，縮小痛風(fēng)結(jié)節(jié)適用于嚴(yán)重痛風(fēng)或痛風(fēng)石無(wú)副作用，無(wú)痛風(fēng)急性發(fā)作

Febuxostat-NewEnglandJournalofMedicine2005

Febuxostat是新型有效的黃嘌呤酶抑制劑比別嘌呤醇更有效降低血尿酸，但不改善痛風(fēng)的臨床癥狀雙盲隨機(jī)，持續(xù)1年760名美國(guó)成人，多數(shù)超過(guò)50歲，有痛風(fēng)和高尿酸血癥（>585mol/l)80mg或120mg/日f(shuō)ebuxostat；300mg/日別嘌呤醇持續(xù)52周62%120mgfebuxostat,53%80mgfebuxostat,21%別嘌呤醇組患者治療最后3月的血尿酸小于357mol/l臨床表現(xiàn)相似，三組均出現(xiàn)痛風(fēng)石，每組2/3至少急性發(fā)作1次副反應(yīng)相似，120mgfebuxostat的患者撤出率多于別嘌呤醇組(98/251v66/254,P=0.003），最常見(jiàn)肝損(7/251服用120mgfebuxostat，1/254服用別嘌呤醇）結(jié)論：Febuxostat可替代別嘌呤醇，但臨床療效不明顯優(yōu)于后者，遠(yuǎn)期安全性有待觀察Fenofibrate-Rheumatology2003

Fenofibrate（非諾貝特）enhancesuratereductioninmentreatedwithallopurinolforhyperuricaemiaandgout為降脂藥，降低甘油三酯、LDL，升高HDL10個(gè)男性患者(38–74歲)有慢性痛風(fēng)石或反復(fù)急性發(fā)作痛風(fēng)伴高尿酸血癥，治療前別嘌呤醇每日300~900mg至少治療3月開(kāi)放性交叉研究，別嘌呤醇在研究中持續(xù)服用評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)：(i)治療初始；(ii)非諾貝特200mgqd治療3周；(iii)非諾貝特撤藥后3周治療3周，血尿酸降低19%(0.37vs0.30mM/L)，撤藥3周后此療效消失(0.30vs0.38mM/L)尿酸清除率升高了36%(7.2vs11.4ml/min）,肌酐清除率不變，膽固醇和甘油三酯降低無(wú)一患者急性發(fā)作痛風(fēng)結(jié)論：在應(yīng)用別嘌呤醇基礎(chǔ)上，非諾貝特對(duì)高尿酸血癥痛風(fēng)患者具迅速可逆的降尿酸作用，是治療高尿酸血癥和預(yù)防痛風(fēng)的潛在新藥,特別是對(duì)伴有高脂血癥和常規(guī)降尿酸藥抵抗的患者Rasburicase-NephrolDialTransplant，2005尿酸氧化酶，或尿酸酶是一種peroxisomal肝酶，催化尿酸氧化成水溶性更強(qiáng)（10倍）的尿囊素，從尿中排出是很多哺乳動(dòng)物的內(nèi)源酶，但不存在于人類(lèi)Rasburicase-NephrolDialTransplant，2005Rasburicase(SR29142),重組尿酸酶，被隨機(jī)實(shí)驗(yàn)證明在急性腫瘤溶解綜合征中的降尿酸作用優(yōu)于別嘌呤醇但少有報(bào)道提到尿酸酶對(duì)嚴(yán)重痛風(fēng)石痛風(fēng)（tophaceousgout）的治療作用，有提到尿酸酶使對(duì)別嘌呤醇抵抗患者的痛風(fēng)結(jié)節(jié)縮?。ˋrtritisRheumatol2000）此文一例嚴(yán)重痛風(fēng)石導(dǎo)致腎衰，8年前腎移植的33歲女性患者，腎功能維持正常，腎衰時(shí)至今有高尿酸血癥，在激素和秋水仙堿作用下每年發(fā)作8∽12次痛風(fēng)，因過(guò)敏未用別嘌呤醇過(guò)去6年里，痛風(fēng)石嚴(yán)重沉積在所有指、趾關(guān)節(jié)，多次外科手術(shù)仍反復(fù)沉積，因感覺(jué)缺失而失去功能Rasburicase-NephrolDialTransplant，2005尿酸酶

SR29142，0.