滋養(yǎng)細胞疾病診治要點

滋養(yǎng)細胞疾病診治要點謝秋音1a有關(guān)葡萄胎清宮處理2a有關(guān)葡萄胎清宮處理—支持的理由3a葡萄胎預(yù)防性化療能減少高危完全性葡萄胎惡變的幾率建議對高危因素之一者或無隨訪條件的完全性葡萄胎患者進行預(yù)防性化療建議采用單一藥物，療程尚不確定，多數(shù)建議化療直至HCG轉(zhuǎn)陰局部性葡萄胎不作預(yù)防性化療4a葡萄胎預(yù)防性化療

高危因素：1.HCG>100000IU/L2.子宮明顯大于相應(yīng)孕周3.卵巢黃素化囊腫直徑>6cm目前北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)驗：

高危因素：1.年齡>45歲2.HCG>500000IU/L3.子宮明顯大于相應(yīng)孕周4.卵巢黃素化囊腫直徑>6cm5a預(yù)防性化療的弊端6a預(yù)防性切宮7a關(guān)于葡萄胎隨訪無論是完全性還是局部性葡萄胎進行隨訪都是很必要的既往隨訪期限一般為2年，第8版教科書為1年〔HCG轉(zhuǎn)陰后〕。建議：HCG轉(zhuǎn)陰后6個月，依據(jù)2.國外報道，認為如果HCG自發(fā)下降到5以下者不會發(fā)生持續(xù)性病變3.一回憶性研究說明98%GTN發(fā)生于葡萄清宮術(shù)后的6個月內(nèi)8a葡萄胎治療后避孕可靠避孕1年，至少6個月，口服避孕藥或避孕套如果患者在6個月內(nèi)妊娠了，因并不增加胎兒畸形或持續(xù)性GTD的風(fēng)險，所以可以建議患者繼續(xù)妊娠9aGTN的鑒別診斷GTN是一個排除性診斷，在明確排除妊娠物殘留或異位妊娠等前方可開始治療難以確診者，行內(nèi)窺鏡或剖探術(shù)，取得活組織病理，以明確診斷診斷術(shù)后即刻開始化療，不影響預(yù)后在沒有病理診斷的情況下，依據(jù)臨床特征診斷的腫瘤，統(tǒng)稱為GTN比進行細的分類更科學(xué)10aGTN診斷標準11a靜息型滋養(yǎng)細胞疾病清宮后HCG呈低水平升高〔50-100IU/L〕，但無異常臨床表現(xiàn)，影像學(xué)〔-〕，化療或手術(shù)均不能降低HCG水平，大約6個月降至正常。可能原因：①幻影HCG，假陽性，可能是人與其它動物血肖接觸產(chǎn)生相應(yīng)的人異源性抗體所致②垂體性HCG，可用激素治療鑒別③個體差異12aGTN分層化療分層根底是臨床分期解剖學(xué)分期與高危評分有機結(jié)合對病灶確實定方法有規(guī)定：1.肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目的計數(shù)根據(jù)胸片3.肝轉(zhuǎn)移可采用超聲或CT診斷4.腦轉(zhuǎn)移可采用MRI或CT診斷首次評分需行胸片+CT，隨診以胸片

13a

14a低危GTN分層化療

15a低危GTN的治療停藥指征：HCG正常后至少給予一個療程的化療對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者給予2-3個療程的化療不考慮影像學(xué)結(jié)果16a低危GTN的治療鑒于GTN：對化療的高敏感性低?；颊吡己妙A(yù)后化療藥物的毒副反響化療帶來的經(jīng)濟負擔(dān)化療延緩了患者生育時間低危GTN的化療提出新的策略17a單一療程化療根據(jù)HCG下降速度決定是否下一個療程化療。下一療程化療指征〔目前尚不一致〕：HCG連續(xù)3周不下降或上升18日內(nèi)下降缺乏一個對數(shù)低危GTN化療新策略18a低危GTN化療新策略延遲化療鑒于局部低危GTN，即使不行化療也會自然消退，提出只對進展到一定階段〔即有化療指征時〕才開始化療。美國ACOG化療指征診斷明確的GTN，即可開始化療：

排空后HCG水平呈平臺或上升；組織學(xué)診斷；臨床或影像學(xué)依據(jù)證明存在轉(zhuǎn)移灶。19a低危GTN化療新策略加拿大SOGC化療指征：水平下降異?！睭CG水平上升10%甚至更多，或者兩周內(nèi)3次測定處于平臺〕水平上升5.高水平HCG〔排空四周后大于20000IU/L〕我國大陸至今未制定統(tǒng)一指征，在GTN診斷確定后即開始治療，與美國和加拿大等國相似。20a高危GTN的治療治療原那么以聯(lián)合化療為主、結(jié)合手術(shù)等其他治療的綜合治療?；煟菏淄?-FU為主的聯(lián)合化療方案或EMA-CO方案手術(shù):主要作為輔助治療，對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負荷和縮短化療療程等方面仍有重要作用。21a高危GTN患者停藥指征22aGTN治愈標準：

三者均具備

23a關(guān)于肺內(nèi)殘留陰影一局部GTN患者治療中血HCG降至正常，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶經(jīng)過一定療程化療后不再有變化。24a關(guān)于肺內(nèi)殘留陰影對于經(jīng)過標準治療：血HCG降至正常再經(jīng)過穩(wěn)固化療后肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶不再繼續(xù)縮小〔病灶鈣化、殘跡〕可以認為其為全愈，尤其是對非耐藥的初治患者不需要肺葉切除，也無需要進一步化療25a耐藥與復(fù)發(fā)性GTN診斷標準未呈對數(shù)下降、升高10%以上、處于平臺〔±10%〕26a化療依然是重要的治療手段化療方案：VCR+5-FU/FUDR+KSM+VP16EMA-COEMA-EPTE/TPICE(IFO+卡鉑+VP-16)VIP(VP-16+IFO+DDP)PVBTP周療27a耐藥與復(fù)發(fā)性GTN手術(shù)指征一般情況好，可以耐受手術(shù)無