醫(yī)院感染診斷標準與控制講課講稿

臺州愛爾眼科醫(yī)院感控科

劉愛存、劉佳藝

醫(yī)院感染診斷(zhěnduàn)標準與控制第一頁，共52頁。一：醫(yī)院感染定義

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間(qījiān)發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院時已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。第二頁，共52頁。二：各系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷(zhěnduàn)

呼吸系統(tǒng)第三頁，共52頁。（一）上呼吸道感染(gǎnrǎn)

臨床診斷

發(fā)熱（＞38度，超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。

第四頁，共52頁。（一）上呼吸道感染

臨床診斷(zhěnduàn)

發(fā)熱（＞38度，超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。

第五頁，共52頁。出現(xiàn)咳嗽(késòu)、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：

（1）發(fā)熱

（2）白細胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細胞比例增高。

（3）x線顯示肺部有炎性浸潤性病變。

第六頁，共52頁。2：慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或x線胸片顯示與院時比較(bǐjiào)有明顯改變或新病變。

第七頁，共52頁。病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)(jīchǔ)上，符合下述之一即可診斷。

1：痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原體。

2：血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。

3：其它：纖維支氣管鏡下或經(jīng)防污染標本刷（PBS）、或支氣管肺泡灌洗采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌?；蜓鍖W(xué)等診斷證據(jù)。

第八頁，共52頁。醫(yī)院獲得性肺炎

A：概況：呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)醫(yī)院感染在我國占醫(yī)院感染的第一位：29.58%，歐美發(fā)達國家占第二位：15—18%。第九頁，共52頁。70—80年代注意(zhùyì)到醫(yī)院肺炎的危險因素及口咽部Gˉ桿菌移位的關(guān)系。

近10年來研究醫(yī)院肺炎的重要類型：呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）危險因素以及胃內(nèi)菌群移位的影響。第十頁，共52頁。50%左右醫(yī)院肺炎(fèiyán)難以作出準確的病原學(xué)診斷，缺少盡善盡美的診斷標準。

第十一頁，共52頁。B：流行(liúxíng)環(huán)節(jié)和危險因素

（一）病原體來源及傳播途徑

1、

內(nèi)源性：包括原發(fā)性與繼發(fā)性兩種

第十二頁，共52頁。（1）原發(fā)性內(nèi)源性感染是由潛在性病原微生物所致，，這些微生物常存在于有肺損傷或氣管插機械通氣病人的口咽部和胃腸道。它發(fā)生于機械通氣最初4日內(nèi)。病原體因人而異，原來健康病人（如創(chuàng)傷、中毒(zhòngdú)）（二）危險因素

宿主：8個因素。醫(yī)療相關(guān)因素：12個第十三頁，共52頁。（C）：病原學(xué)與發(fā)病機理

（一）Gˉ桿菌占50%以上(yǐshàng)，主要為綠膿、克雷伯、流感嗜血桿菌、不動桿菌、大腸。

其次為G+球菌，金葡。

其它：軍團菌、真菌。厭氧菌、病毒其地位不清楚。（C）：病原學(xué)與發(fā)病機理

（一）Gˉ桿菌占50%以上(yǐshàng)，主要為綠膿、克雷伯、流感嗜血桿菌、不動桿菌、大腸。

其次為G+球菌，金葡。

其它：軍團菌、真菌。厭氧菌、病毒其地位不清楚。常由肺炎球菌、金葡、流感嗜血桿菌、卡它球菌、大腸所致第十四頁，共52頁。一般認為短期(duǎnqī)使用窄譜抗生素可望預(yù)防。

原有基礎(chǔ)疾病病人（糖尿病、腫瘤化療）在其喉部、直腸常有肺炎克雷伯氏菌存在，易引起下呼吸道感染。

第十五頁，共52頁。（2）繼發(fā)性內(nèi)源性感染大多由Gˉ桿菌引起，住院期間繼發(fā)定植(dìngzhí)于口咽部或胃腸道、并快速、過渡生長，主要為Gˉ桿菌和金葡菌被誤吸入下呼吸道。

第十六頁，共52頁。2：外源性感染(gǎnrǎn)：（1）接觸傳播：細菌主要為假單胞菌、窄食單胞菌及軍團菌。

（2）空氣傳播：TB、曲菌、病毒。第十七頁，共52頁。（C）：病原學(xué)與發(fā)病機理

（一）Gˉ桿菌占50%以上，主要(zhǔyào)為綠膿、克雷伯、流感嗜血桿菌、不動桿菌、大腸。

其次為G+球菌，金葡。

其它：軍團菌、真菌。厭氧菌、病毒其地位不清楚第十八頁，共52頁。（二）機理由于抗生素、胃液返流、基礎(chǔ)疾病及內(nèi)環(huán)境紊亂使機體產(chǎn)生應(yīng)激唾液中蛋白水解酶增加，消除了上皮細胞表面的纖維蛋白，使上皮細胞與細菌結(jié)合的受體暴露，促進了細菌定植。經(jīng)過移位或進入下呼吸道及肺組織。正常機體在抗體、補體的調(diào)理(tiáolǐ)后，肺吞噬細胞和中性粒細胞消滅病原體，在疾病狀態(tài)下肺內(nèi)有過多的炎癥介質(zhì)如TNF、IL、IL-8等引起炎癥性肺損傷，微生物可隱藏于局部壞死組織內(nèi)，逃避正常清除機制。

第十九頁，共52頁。D：預(yù)防與控制

包括(bāokuò)抗生素方法（SOD）和非抗生素方法（如體位）第二十頁，共52頁。（一）：減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸入

1、

改進營養(yǎng)支持治療方法

營養(yǎng)不良是醫(yī)院肺炎危險因素之一，營養(yǎng)支持亦是危重病人常規(guī)治療的一部分。胃腸道喂養(yǎng)方法優(yōu)于全腸外營養(yǎng)。注意：

半臥位，減少誤吸；小號胃腸管持續(xù)(chíxù)喂養(yǎng)；可將導(dǎo)管直接插入空腸。

第二十一頁，共52頁。1、

控制胃內(nèi)容物返流。（體位）

胃內(nèi)細菌是醫(yī)院肺炎的重要來源，當(dāng)病人處于(chǔyú)平臥位或胃內(nèi)容物較多時，返流容易發(fā)生。采用半臥位是簡單有效的方法。

第二十二頁，共52頁。1、

改進應(yīng)激性潰瘍的防治方法

預(yù)防和治療(zhìliáo)應(yīng)激性潰瘍所致消化道出血，常用藥物有抗酸劑、H受體桔抗藥與胃粘膜保護藥（硫糖鋁1克/4次/日）。前兩種藥有提高胃液PH值和增加胃容積作用。3類藥防治效果無顯著差別，故當(dāng)首選硫糖鋁。

第二十三頁，共52頁。1、

聲門下分泌物的引流

氣管(qìguǎn)插管病人的聲門下與氣管(qìguǎn)導(dǎo)管之間的間隙常有嚴重污染的積液存在。應(yīng)用聲門下可吸引氣管(qìguǎn)導(dǎo)管可降低G+球菌和流感嗜血桿菌引起的醫(yī)院肺炎。

第二十四頁，共52頁。1、

氣管導(dǎo)管表面(biǎomiàn)生物膜的清除

盡旱撥管或使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物（如阿奇霉素）可減少生物膜的生成。

第二十五頁，共52頁。條件致病菌，避免其移行(yíxínɡ)和移位。

理想的SDD用抗生素應(yīng)具備下列特點：（1）抗菌譜覆蓋腸桿菌科，假單胞菌屬各不動桿菌屬：（2）粘膜不吸收或很少吸收，以保證管腔內(nèi)較高抗生素濃度。

（3）必須是殺菌劑。（4）具有選擇性抗菌活性，不影響厭氧菌群。

（5）藥物不易被胃腸道內(nèi)容物滅活。

目前常用SDD藥包括3種不吸收抗生素（妥布霉素，多粘菌素E，兩性霉素B）

第二十六頁，共52頁。7：合理使用抗生素

廣譜甚至超廣譜抗生素濫用，使用權(quán)耐藥菌致病治療困難加大。依據(jù)(yījù)病原學(xué)診斷和病原體體外藥敏試驗選用抗生素可分為特異性病原學(xué)治療和經(jīng)驗性治療。主要介紹經(jīng)驗性治療第二十七頁，共52頁。醫(yī)院性肺炎50%以上不能作出病原學(xué)診斷，同時檢查與藥敏試驗至少需2—3天。危重病人病情需要即時的抗生素治療。經(jīng)驗性治療原則主要根據(jù)病人存在(cúnzài)的危險因素，基礎(chǔ)疾病選擇相應(yīng)的治療。例如：早發(fā)性通氣性肺炎（VAP）與晚發(fā)性VAP有不同的感染細菌譜。

第二十八頁，共52頁。早發(fā)性VAP多由口咽部正常菌群如：肺炎球菌，流感(liúɡǎn)嗜血桿菌，金葡，混合感染包括厭氧菌群。治療原則上選用β—內(nèi)酰胺類和β—內(nèi)酰胺酶抑制劑，也可選用二代頭孢菌

第二十九頁，共52頁。晚發(fā)性(fāxìnɡ)VAPG桿菌占60%以上，金葡占20—25%，主要菌株為綠膿，不動桿菌，MRSA。

治療原則選用廣譜青霉素或具備抗假單胞菌活性的第三代頭孢菌素或碳青霉烯類，必要時聯(lián)合氨基糖苷。對不能使用β—內(nèi)酰胺類抗生素者，可選用喹諾酮類靜脈給藥。

第三十頁，共52頁。醫(yī)院肺炎(fèiyán)是地方性，流行性疾病。經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)考慮本地區(qū)，本單位細菌的流行譜及耐藥情況。如在MRSA流行廣的醫(yī)院，開始也可加用萬古霉素。有誤吸入史，厭氧菌可能是主要致病菌，可加用抗厭氧菌制劑。在一些嚴重病例或腸桿菌科或綠膿引起的感染聯(lián)合使用抗生素優(yōu)于單藥治療。

治療效果觀察：臨床效果意義大于微生物效果。

第三十一頁，共52頁。臨床效果觀察(guānchá)指標有：

局部指標：如病灶吸收，膿性分泌物量，低氧血癥，肺順應(yīng)性，氣道阻力等變化。

全身指標：如發(fā)熱或體溫上升，器官功能衰竭、神志改變、腎功能變化、DIC、低血壓等。

第三十二頁，共52頁。抗生治療無效(wúxiào)有4種表現(xiàn)。（1）病情持續(xù)惡化。（2）肺炎持續(xù)存在。（3）一度好轉(zhuǎn)，72小時后復(fù)又惡化。（4）療效出現(xiàn)超過預(yù)期，且欠顯著。

素治療失敗的主要原因有：（1）抗菌譜未有效覆蓋致病菌。（2）致病菌耐藥。（3）抗生素局部濃度低。（4）二重感染（肺、肺外）。出現(xiàn)糸統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和肺損傷。

第三十三頁，共52頁。調(diào)整抗生素治療的有效依據(jù)是：支氣管分泌物定量培養(yǎng)或胸部影像學(xué)資料。

1994年美國CDC所屬的HICPAC制定的醫(yī)院防治指南指出：醫(yī)務(wù)人員教育是有效控制醫(yī)院感染工程的基礎(chǔ)。全體醫(yī)務(wù)人員的重視，綜合(zōnghé)防治是控制醫(yī)院肺炎的最佳策略。

第三十四頁，共52頁。手術(shù)部位（一）：表淺手術(shù)切口感染(gǎnrǎn)僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染(gǎnrǎn)發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)。第三十五頁，共52頁。臨床診斷

具有下述兩條之一即可診斷。

1、

表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。膿皰(nónɡpào)、癤腫。

2、

臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。（患者有局部疼痛或壓痛，無其它原因解釋）

第三十六頁，共52頁。病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上細菌培養(yǎng)陽性。從感染部位的引流物或抽吸物培養(yǎng)出病原體。血液(xuèyè)或感染組特異病原第三十七頁，共52頁。(二)：深部手術(shù)切口感染

無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物（如人工心臟、人造血管、機械心臟、人工關(guān)節(jié)等）術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織（深筋膜(jīnmó)和肌肉）的感染。

第三十八頁，共52頁。臨床診斷

符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。

1．從深部切口引流出或穿剌抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。

2．自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿

性分泌物或有發(fā)熱＞38度，局部有疼痛或壓痛。

3．再次手術(shù)探查(tànchá)、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)。

4．臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。

第三十九頁，共52頁。病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細菌培養(yǎng)(péiyǎng)陽性第四十頁，共52頁。(三)

,器官（或腔隙）感染

無植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的器官或腔隙感染。

臨床(línchuánɡ)診斷

第四十一頁，共52頁。符合上述規(guī)定，并具有(jùyǒu)下述三條之一即可診斷。

1．

引流或穿剌有膿液。

2．

再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官（腔隙）感染的證據(jù)。

3．

由臨床醫(yī)師診斷的器官或腔隙感染。

第四十二頁，共52頁。說明：

（1）

臨床或有關(guān)檢查顯示典型的手術(shù)部位(bùwèi)感染，即使細菌培養(yǎng)陰性，亦可以診斷。

（2）

手術(shù)切口淺部和深部均有感染時，僅需報告深部感染。

（3）

經(jīng)切口引所致器官或腔隙感染，不需再次手術(shù)者，應(yīng)視為深部感染。

第四十三頁，共52頁。泌尿系統(tǒng)

臨床診斷

患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路剌激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列(xiàliè)情況之一：

第四十四頁，共52頁。1．尿檢白細胞男性＞5，女性＞10／高倍視野，導(dǎo)尿患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。

2．臨床已診斷為泌尿道感染(gǎnrǎn)，或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染(gǎnrǎn)。

第四十五頁，共52頁。臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述條件之一即可診斷。

1．清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞号囵B(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)＞10000cfu／ml,革蘭陰性桿菌菌數(shù)＞

2．

無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近一周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度＞10000cfu／ml，革蘭陰性桿菌濃度＞100000cfu/ml,應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。

3．其它：膀胱(pángguāng)穿剌尿液培養(yǎng)細菌數(shù)＞1000cfu/ml?；蛐迈r尿液標本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡(高倍),在30個視野中半數(shù)視野見到細菌.

第四十六頁，共52頁。判斷醫(yī)院(yīyuàn)感染的原則:

一、下列情況屬于醫(yī)院(yīyuàn)感染

第四十七頁，共52頁。1、

無明確潛伏期的感染，入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期限后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

2、

本次感