事故案例安全學(xué)習(xí)

千里之堤，潰于蟻穴。由此可以想起著名的“海恩法則”，飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯·海恩曾經(jīng)在航空界提出一個關(guān)于飛機安全的法則：每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故，300起未遂先兆和1000起事故隱患。1、金陵電廠“5.1”電氣誤操事故

2、5.13大唐甘谷電廠發(fā)生一起安全生產(chǎn)事故2人死亡7人受傷3金陵電廠“5.1”電氣誤操作

事故過程點評4

一、工作安排階段二、操作票生成階段三、操作票執(zhí)行階段將此次事故分為以下三個階段進行分析5

一、工作安排階段

4月29日

電廠運行部通過OA系統(tǒng)將《關(guān)于6kV61C段母線停電工作安排》下達各值，規(guī)定：5月1日運行白班進行6kV61C段母線停電操作；5月1日運行中班完成6kV61C段母線轉(zhuǎn)檢修操作。

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5月1日

運行白班（乙值）完成了6kV61C段母線上所有負載轉(zhuǎn)移操作，剩余兩項操作未進行（即“備用電源開關(guān)61C02停電”和“6kV61C段母線PT停電”）。運行專工口頭通知,要求：1.運行中班（甲值）完成6kV61C段母線由運行轉(zhuǎn)冷備用操作，暫不掛接地線；2.5月2日，運行白班完成母線轉(zhuǎn)檢修的操作。7電氣一次主系統(tǒng)圖事故位置6kV61C段母線#02啟動變#1煤機正在B修中86kV61C段母線接線圖6kV61C段母線工作電源進線柜61C01電源來自#1高廠變備用電源進線柜61C02電源來自#02啟動變母線PT柜61C039暴露的問題運行專工口頭通知改變了已經(jīng)批準(zhǔn)的工作計劃，即將5月1日應(yīng)由運行中班完成“母線轉(zhuǎn)檢修”的操作改為“母線轉(zhuǎn)冷備用”，卻未作明確的書面要求。10

5月1日16:00運行中班（甲值）接班后，值長按照運行專工的口頭通知，安排吳某某（實習(xí)集控副值，傷者）擔(dān)任監(jiān)護人、李某某（巡檢B崗，死者）擔(dān)任操作人，執(zhí)行“6kV61C段母線由運行轉(zhuǎn)冷備用”的操作，同時要求兩人在寫票和操作中遇到問題應(yīng)及時向運行專工匯報。工作安排階段（續(xù)）11暴露的問題1.值長不清楚操作人員的操作資格和技能水平，指派了沒有操作權(quán)限、不是工作票許可人的李某某當(dāng)操作人。違反了電廠《崗位工作標(biāo)準(zhǔn)》和運行部《電氣防誤操作措施》（所有電氣操作均應(yīng)由具備電氣操作監(jiān)護人及工作票許可人資格的人員擔(dān)任）的規(guī)定。2.值長不熟悉電氣系統(tǒng)，不知道如何進行空載運行母線轉(zhuǎn)冷備用的操作，而是要求“遇到問題應(yīng)及時向運行專工匯報”，沒有履行《運行部值長安全生產(chǎn)職責(zé)》規(guī)定的職責(zé)。3.值長技能水平和安全素質(zhì)與廠部規(guī)定的值長崗位職責(zé)嚴重不符。12二、操作票生成階段監(jiān)護人在微機上填寫了操作票，打印、手寫編號、簽名；操作人簽名；19:00，值長詢問監(jiān)護人得知已經(jīng)與運行專工確認了“母線轉(zhuǎn)冷備用”的操作任務(wù)后，簽字批準(zhǔn)了操作票。13本次操作使用的操作票、危險點分析與預(yù)防控制措施票14暴露的問題1.電廠沒有同類型的典型操作票，操作票手寫編號。2.監(jiān)護人代替操作人填寫操作票，失去了監(jiān)護人的審核作用。3.監(jiān)護人對“母線冷備用”的設(shè)備狀態(tài)不清晰，未核對一次系統(tǒng)圖，憑自己的想象填寫了一張操作票。4.操作票中增加了掛接地線的操作項，與操作任務(wù)“母線轉(zhuǎn)冷備用”嚴重不符。5.接地線操作項內(nèi)容有重大錯誤，即接地線掛在#1機6kV61C段備用電源PT上端帶電處（電廠6kV母線接地只能使用廠家專配的接地手車）。6.值長得知監(jiān)護人已與運行專工確認了母線轉(zhuǎn)冷備用的操作任務(wù)，未對操作票進行復(fù)核就簽字批準(zhǔn)操作票，失去關(guān)鍵審核作用，由此誕生了一張帶電掛接地線的惡性電氣誤操作票。15③手寫編號④未操作就打勾⑤操作未完就簽結(jié)束時間②操作項目與操作任務(wù)不符①本操作票是由監(jiān)護人填寫的此操作票中的問題16正常情況電廠6kV母線接地只能使用廠家專配的接地手車該事故使用的接地線來自#

02啟備變（帶電）17該操作票填寫、審核和批準(zhǔn)的流程，違反了集團公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》第2.3.5條“倒閘操作由操作人填寫操作票”、“操作人和監(jiān)護人應(yīng)根據(jù)接線圖和實際運行方式核對所填寫的操作項目”、操作票“經(jīng)運行值班負責(zé)人審核”的規(guī)定。18三、操作票執(zhí)行階段19:05，操作人與監(jiān)護人開始操作。在操作過程中，發(fā)現(xiàn)6kV61C段備用電源PT柜門打不開，監(jiān)護人未向值長報告，直接電話聯(lián)系運行專工，運行專工答復(fù)找檢修處理。監(jiān)護人通知了檢修人員（上海檢修公司南京項目部電氣班）。檢修人員使用檢修班組保存的解鎖鑰匙打開了6kV61C段備用電源PT柜電磁鎖及柜門，離開6kV開關(guān)室。19:26，操作人未驗電就在6kV61C段備用電源進線PT上端頭（帶電！）掛接地線，致使慘劇發(fā)生。19暴露的問題1.操作人執(zhí)行操作任務(wù)時，未攜帶驗電器，未佩戴防護面罩和絕緣手套等安全防護用品；2.監(jiān)護人在6kV61C段備用電源PT柜門打不開時未向值長報告；3.電廠防誤閉鎖鑰匙的管理混亂，致使外包檢修班組違規(guī)保存和使用電廠電磁鎖解鎖鑰匙；4.操作人與監(jiān)護人未認真執(zhí)行操作程序，跳項操作，未經(jīng)驗電直接掛接地線（監(jiān)護人在操作完成前已將“操作票”和“危險點分析與預(yù)控措施票”的全部項目打勾，填寫了操作結(jié)束時間）。20手寫編號操作未完就簽結(jié)束時間21

整個操作過程，嚴重違反了集團公司有關(guān)防止電氣誤操作事故的規(guī)定。即：

集團公司《防止電力生產(chǎn)事故重點要求（試行）》中第2.1條“嚴格執(zhí)行操作票”，第2.2條“操作時不允許改變操作順序”、“當(dāng)操作發(fā)生疑問時,應(yīng)立即停止操作，并報告調(diào)度部門，不允許隨意修改操作票，不允許解除閉鎖裝置”，第2.4條“建立完善的萬能鑰匙使用管理制度”、“短時間退出防誤閉鎖裝置時，應(yīng)經(jīng)當(dāng)值值長批準(zhǔn)”。集團公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》第2.3.7條“操作中應(yīng)認真執(zhí)行監(jiān)護復(fù)誦制”、“操作過程中必須按照操作票填寫順序逐項操作。每操作完一項，應(yīng)檢查無誤后做一個√記號”。22事故現(xiàn)場照片事故現(xiàn)場照片事故現(xiàn)場照片事故現(xiàn)場照片26

金陵電廠“5.1”惡性電氣誤操作事故，教訓(xùn)十分慘痛，我們要深刻反思。安監(jiān)部作為集團電力安全生產(chǎn)監(jiān)督的職能部門，對事故中暴露出來的各級崗位責(zé)任制不落實、教育培訓(xùn)不扎實、人員素質(zhì)不滿足工作需求等問題監(jiān)督不到位，有著不可推卸的責(zé)任，在此，我向大家作深刻檢討。我們將認真貫徹落實曹總4.18講話精神，與各產(chǎn)業(yè)公司、區(qū)域公司一道，深刻反思一些深層次原因，扎實做好安全生產(chǎn)工作，確保電力企業(yè)員工“零”死亡目標(biāo)的實現(xiàn)。

大唐甘谷電廠發(fā)生一起安全生

產(chǎn)事故2人死亡7人受傷2011年5月13日08時09分，甘肅XX發(fā)電廠處理#2爐（SG-1025/18.55-M725）撈渣機（GBL12tX40）故障結(jié)束后，在處理冷灰斗蓬灰渣過程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量熱汽、熱水、熱渣從冷灰斗噴出，導(dǎo)致在撈渣機上部平臺和地面工作的9人不同程度燙傷。目前，其中兩人（設(shè)備部主任、發(fā)電部副主任）搶救無效死亡，其他七名傷員（設(shè)備部副主任、發(fā)電部除灰專工、兩名檢修工、三名消防員）已經(jīng)轉(zhuǎn)送西安救治。事故的詳細情況正在調(diào)查中，為廣泛深入吸取事故教訓(xùn)，現(xiàn)將事故簡要情況通報如下，請各單位組織學(xué)習(xí)。一、事故經(jīng)過5月12日9時15分，檢修人員處理“撈渣機找中心、鏈條入軌并找平衡”，開出熱力機械第一種工作票，工作內(nèi)容為“2號爐撈渣機鏈條調(diào)整消缺”，發(fā)電部運行值班人員于10時07分許可開工。17時30分檢修工作完工，押票試轉(zhuǎn)，撈渣機過流跳閘，判斷故障為撈渣機鏈條刮板卡澀，隨即辦理工作票延期手續(xù)，處理刮板脫落、銷軸掉落缺陷。22時47分消缺結(jié)束。運行人員進行系統(tǒng)恢復(fù)。13日0時25分注水結(jié)束，運行人員組織開始排渣。西側(cè)關(guān)斷門打開后焦渣排放正常，東側(cè)焦渣下落不暢，經(jīng)檢查在冷灰斗處灰渣蓬住。2時10分，值長向帶班領(lǐng)導(dǎo)匯報后聯(lián)系設(shè)備部、消防隊等有關(guān)人員，并調(diào)來消防車進行沖渣排渣。工作至13日5時許，效果仍不明顯?，F(xiàn)場生產(chǎn)管理人員、工程技術(shù)人員等到集控室旁會議室研究下一步處理方案。7時40分左右，生產(chǎn)副廠長、設(shè)備部主任、副主任、鍋爐點檢長、副總工程師兼發(fā)電部主任、發(fā)電部副主任、發(fā)電部除灰專工、檢修項目部經(jīng)理等人返回現(xiàn)場。生產(chǎn)副廠長看了情況后，回辦公樓組織8點生產(chǎn)調(diào)度會，副總工程師兼發(fā)電部主任接電話后去查看脫硫系統(tǒng)缺陷，發(fā)電部副主任回集控室，鍋爐點檢長身體不適也離開了現(xiàn)場。約08時10分，突然發(fā)生大量灰渣塌落,鍋爐下水封被破壞，熱汽、熱灰渣從撈渣機與液壓關(guān)斷門（打開狀態(tài)）結(jié)合部噴出，造成9名人員被燙傷。電廠立即啟動應(yīng)急預(yù)案，將傷員送往醫(yī)院搶救。二、事故暴露問題目前事故還在調(diào)查中，具體情況有待調(diào)查結(jié)束后詳細分析，根據(jù)初步調(diào)查顯示這起事故暴露出若干問題：1.現(xiàn)場檢修組織不力，缺陷處理時間過長設(shè)備健康水平差，缺陷頻發(fā)，現(xiàn)場缺陷工作組織不力，導(dǎo)致消缺時間過長。在“撈渣機鏈條調(diào)整消缺”結(jié)束后，試轉(zhuǎn)時又出現(xiàn)撈渣機過流跳閘，最后發(fā)現(xiàn)“刮板脫落、銷軸掉落”，從許可開工到消缺最后結(jié)束進行了12小時40分鐘，致使灰渣過長時間無法排除。2.危險點分析不夠，安全措施不完善鍋爐異常運行，冷灰斗上部大量積存灰渣的情況下，對作業(yè)可能存在灰渣塌落的風(fēng)險認識不足，安全措施不完善，管理人員急于處置，造成多人聚集在撈渣機附近，以至突然發(fā)生塌落后人員躲閃不及燙傷。3.安全意識不強，自我防范意識欠缺個人的安全意識不強，日常的安全學(xué)習(xí)針對性不夠。對作業(yè)本身和周邊環(huán)境存在風(fēng)險估計不足，對于可能造成的人身傷害意識不到，自我防范意識欠缺，個人防護不夠。三、相關(guān)要求這起人身傷害事故，性質(zhì)嚴重、影響惡劣。請各單位立刻組織學(xué)習(xí)事故通報，吸取事故教訓(xùn)，避免同類事件發(fā)生：1.各級領(lǐng)導(dǎo)和管理人員必須牢固樹立安全第一的思想，切實把安全生產(chǎn)放在各項工作的首位。在設(shè)備異常運行，故障處理安全底數(shù)不清時，嚴禁冒險作業(yè)。2.進一步完善職責(zé)分工明確、快速有效的安全生產(chǎn)指揮體系，生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)人員要有很強的責(zé)任心和安全生產(chǎn)憂患意識，堅決杜絕違章、麻痹、不負責(zé)任的行為。3.加強危險點分析，做好風(fēng)險防范措施,抓好現(xiàn)場措施落實。對于沖渣等安全風(fēng)險較大的作業(yè)，防護措施必須經(jīng)企業(yè)生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場檢查確認后方可進行。4.切實開展反“三違”治理活動，嚴明紀(jì)律、嚴格管理。加大安全生產(chǎn)規(guī)章制度學(xué)習(xí)、執(zhí)行的檢查力度，營造領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)技術(shù)人員學(xué)規(guī)程、嚴格執(zhí)行規(guī)程的氛圍，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣，堅決杜絕經(jīng)驗主義、克服管理工作的隨意性。5.各級領(lǐng)導(dǎo)及專業(yè)技術(shù)人員要認真學(xué)習(xí)、嚴格執(zhí)行“二十五項重點反措”，加強安全生產(chǎn)保證體系的能力建設(shè)。6.各單位要針對這起事故，從規(guī)章制度的執(zhí)行、反事故措施的落實、作業(yè)現(xiàn)場的管理和現(xiàn)場安全設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化等方面，認真開展隱患排查活動，舉一反三，堵塞管理漏洞，有效防范事故的發(fā)生。每日甘肅網(wǎng)-甘肅日報天水訊(記者趙建卿)5月13日8時10分，大唐甘谷發(fā)電廠發(fā)生一起安全生產(chǎn)事故。電廠作業(yè)人員在冷卻蓬灰時，被溢出的水、汽燙傷，現(xiàn)場9人燒傷。事故發(fā)生后，大唐甘谷發(fā)電廠立即采取應(yīng)急措施，將傷者送往醫(yī)院進行救治。目前，9名受傷人員中2人經(jīng)搶救無效死亡，2人傷勢較重，5名輕傷人員病情穩(wěn)定。

大唐甘谷電廠發(fā)生一起安全生產(chǎn)事故2人死亡7人受傷接到報告后，天水市委、市政府高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)第一時間分別作出批示，要求千方百計救治受傷人員，妥善做好死亡人員的善后事宜，盡快查明事故原因，追究相關(guān)人員責(zé)任，同時立即組織召開事故分析會，采取有效措施，堅決防止重特大事故的發(fā)生。省安監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)專程趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)事故調(diào)查處理工作。5月14日凌晨，省政協(xié)副主席、天水市委書記張景輝等領(lǐng)導(dǎo)趕赴醫(yī)院看望了正在救治的燒傷人員。

9名作業(yè)人員在冷卻蓬灰時不慎被溢出的水、汽所燙，事故致2死7傷

大唐甘谷電廠發(fā)生一起安全生產(chǎn)事故2人死亡7人受傷大唐甘谷電廠發(fā)生一起安全生產(chǎn)事故2人死亡7人受傷現(xiàn)場每日甘肅網(wǎng)-蘭州晨報天水訊(記者王蘭芳)5月13日，大唐甘谷發(fā)電廠發(fā)生一起安全生產(chǎn)事故。事故造成2人死亡，2人重傷，5人輕傷。據(jù)了解，當(dāng)日上午8時10分許，大唐甘谷發(fā)電廠9名作業(yè)人員在冷卻蓬灰時，不慎被溢出的水、汽燙傷。事故發(fā)生后，大唐甘谷發(fā)電廠立即采取應(yīng)急措施，將傷者送往天水新天壇醫(yī)院、天水祥麟燒傷醫(yī)院進行救治。截至目前，9名受傷人員中，2人因傷勢過重經(jīng)搶救無效死亡。接到事故報告后，天水市委、市政府高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)第一時間分別作出批示，要求千方百計救治受傷人員，妥善做好死亡人員的善后事宜，并盡快查明事故原因，追究相關(guān)人員責(zé)任；立即組織召開事故分析會，采取有效措施，堅決防止重特大事故的發(fā)生。

14日凌晨，省政協(xié)副主席、天水市委書記張景輝，天水市市長李文卿帶領(lǐng)市上相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門負責(zé)人趕赴天水新天壇醫(yī)院和天水祥麟燒傷醫(yī)院看望了正在救治的燒傷人員，同時進一步安排相關(guān)部門盡快聯(lián)系組織省內(nèi)外有關(guān)專家救治危重病人。

14日上午，天水市委常委、市紀(jì)委書記楊維俊，市委常委、副市長郭奇若帶領(lǐng)甘谷縣大唐甘谷電廠發(fā)生一起安全生產(chǎn)事故2人死亡7人受傷委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)以及市、縣安監(jiān)局、工信委等有關(guān)部門負責(zé)人前往事故現(xiàn)場對事故原因作進一步調(diào)查。同時，省安監(jiān)局副巡視員安軍光專程趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)事故調(diào)查處理工作。14日下午3時許，記者來到天水新天壇醫(yī)院采訪時發(fā)現(xiàn)，在該院收治的5名傷者中，2人因傷勢較重，正準(zhǔn)備轉(zhuǎn)往西