肝門部膽管癌護(hù)理查房培訓(xùn)資料

肝門部膽管癌護(hù)理(hùlǐ)查房

第一頁，共28頁?；颊咭话?yībān)資料

馬XX，女，63歲。主訴：納差2年余。診斷：肝門部膽管癌、低蛋白血癥、慢性胃腸炎。1-3入院，自理能力95分，壓瘡評(píng)分16分，跌倒評(píng)分1分，深靜脈血栓評(píng)分11分。一般情況第二頁，共28頁。患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)納差，無腹痛、腹脹、無惡心、嘔吐，無腹瀉及里急后重，無嘔血、黑便等不適，門診檢查發(fā)現(xiàn)血清CA199升高，上腹部增強(qiáng)CT檢查示肝門部膽管癌并膽管擴(kuò)張(kuòzhāng)，病檢:在上海市長(zhǎng)海醫(yī)院行射波刀治療5次，2015-12-08就診我院行上腹部增強(qiáng)CT示1.肝門區(qū)膽管細(xì)胞癌并膽管擴(kuò)張(kuòzhāng)術(shù)后改變。于2016-08-16行PTCD引流術(shù)，術(shù)后行抗感染、止血、止痛、退黃、護(hù)肝、升白細(xì)胞等對(duì)癥及支持治療。2016-12-08腹腔彩超示：腹腔未見明顯積液。2016-12-09全腹部CT示：1.肝門部膽管細(xì)胞癌術(shù)后改變?，F(xiàn)患者訴膽道穿刺部位仍間斷有疼痛不適，伴下腹部脹痛不適，嘔血、黑便等不適，今患者為求進(jìn)一步治療特來我院，門診以"肝門部膽管癌"收入院。簡(jiǎn)要病史第三頁，共28頁。既往(jìwǎnɡ)史術(shù)后治療(zhìliáo)電解質(zhì)保肝抑酶酸有腦動(dòng)脈硬化病史15年，2009年、2013年先后兩次因乳房包塊在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行手術(shù)治療；2016年1月車禍傷致全身多處外傷，后在市人民醫(yī)院行右側(cè)鎖骨及雙側(cè)肋骨內(nèi)固定術(shù)，行膀胱(pángguāng)修補(bǔ)術(shù)；否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等病史，否認(rèn)過敏史其他病史。第四頁，共28頁。診療(zhěnliáo)經(jīng)過1-3查血常規(guī)示：WBC8.8G/L，RBC2.52T/L，HGB85g/l，PLT117G/L；肝功能：ALT68IU/L，AST79IU/L，γ-GT525IU/L，TBIL150.6μmol/L，NCBIL25.1μmol/L，CBIL125.5μmol/L，TP72.2g/L，Alb37.6g/L；電解質(zhì)：K3.7mmol/L，Na132.5mmol/L，Cl96.1mmol/L，Ca2.13mmol/L。CA1993412ku/L。心電圖示：1、竇性心律2、正常心電圖。尿常規(guī)未見明顯異常。膽管引流出蝶形敷料(fūliào)及縫線已松動(dòng)，請(qǐng)介入科會(huì)診膽管腫瘤術(shù)后并梗阻性黃疸，PTCD引流管調(diào)整順利、有效。第五頁，共28頁。1-6夜間患者出現(xiàn)發(fā)熱情況，最高體溫達(dá)40℃，行血培養(yǎng)檢查(jiǎnchá)，7號(hào)加用左氧氟沙星針0.5g及阿莫克拉1.2g1/8小時(shí)抗感染，8號(hào)之后患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，血培養(yǎng)檢查(jiǎnchá)提示：肺炎克雷伯氏菌，提示對(duì)多種抗生素耐藥1-17復(fù)查血常規(guī)示：WBC2.94G/L，RBC1.61T/L，HGB54g/l，PLT50G/L；肝功能：ALT14IU/L，AST29IU/L，γ-GT455IU/L，TBIL204.6μmol/L，NCBIL26.7μmol/L，CBIL177.9μmol/L，TP49.8g/L，Alb26.3g/L1-19復(fù)查血常規(guī)提示：WBC9.45G/L，RBC1.85T/L，HGB64g/l，PLT70G/L第六頁，共28頁。ABC泮托拉唑、耐信片抑酸，還原(huányuán)護(hù)肝、茵梔黃退黃、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)曲美他汀0.2gtid及猴頭菌顆粒(kēlì)1包tid調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力羥考酮緩釋片10mgQ12h止痛、甲地孕酮分散片160mg改善(gǎishàn)食欲治療第七頁，共28頁。目前(mùqián)神志清楚，全身皮膚未見明顯出血點(diǎn)，全身皮膚及鞏膜輕度黃染，腹部穿刺點(diǎn)無滲血、滲液，膽道引流(yǐnliú)管可見局部敷料固定欠佳，引流(yǐnliú)管引流(yǐnliú)出黃綠色液體，下腹部脹痛，雙下肢輕度水腫。第八頁，共28頁。定義(dìngyì)肝門部膽管癌（HCCA）是指原發(fā)于膽囊管開口以上(yǐshàng)肝總管與左、右二級(jí)肝管起始部之間，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部和左、右肝管的膽管癌。第九頁，共28頁。病因(bìngyīn)有關(guān)HCCA的發(fā)病原因或危險(xiǎn)因素尚不清楚，可能與膽道慢性(mànxìng)炎癥有關(guān)，如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結(jié)石、膽道良勝腫瘤、膽道寄生蟲病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴(kuò)張癥、慢性(mànxìng)潰瘍性結(jié)腸炎等均可增加發(fā)生膽道癌腫的危險(xiǎn)。第十頁，共28頁。病理(bìnglǐ)乳頭狀癌結(jié)節(jié)(jiéjié)狀癌彌漫性癌HCCA發(fā)病隱匿，呈多極化浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方式可大體分為(fēnwéi)以下三型：呈息肉狀向管腔內(nèi)生長(zhǎng)小而局限的硬化型或結(jié)節(jié)狀

廣泛侵犯膽管，是膽管壁增厚、管腔狹窄第十一頁，共28頁。肝門部膽管癌按癌細(xì)胞分化程度和細(xì)胞類型可分為(fēnwéi)：

乳頭狀腺癌、粘液腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌其中95%以上為腺癌。分型第十二頁，共28頁。早期臨床癥狀為非特異癥狀：納差、食欲下降、厭油膩、消化不良以及上腹脹悶不適等，部分(bùfen)病人可反復(fù)出現(xiàn)膽管感染。隨著病變的進(jìn)展，可出現(xiàn)阻塞性黃疸的癥狀和體征。最使病人注意的是進(jìn)行性黃疸、皮膚(pífū)瘙癢癥和體重下降。黃疸表現(xiàn)為迅速(xùnsù)加深的無痛性梗阻性黃疸，伴有皮膚瘙癢、白陶土色大便、茶色尿。黃疸一般較深，且很少有波動(dòng)。一旦出現(xiàn)黃疸迅速(xùnsù)加深呈進(jìn)行性惡化。臨床表現(xiàn)好發(fā)于50~70歲的中老年人，60歲左右最多，為老年性疾病。半數(shù)左右的患者有右上腹痛脹痛或不適，腹痛一開始，有類似膽石癥、膽囊炎的疼痛。第十三頁，共28頁。治療(zhìliáo)根治性切除術(shù)姑息性手術(shù)原位肝移植術(shù)左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸(kōngcháng)吻合術(shù)右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸(kōngcháng)吻合術(shù)置管引流術(shù)第十四頁，共28頁。針對(duì)該患者護(hù)理(hùlǐ)診斷低于機(jī)體需要量與腫瘤(zhǒngliú)所致的高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。由于膽道阻塞，阻塞上方(shànɡfānɡ)的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血造成黃疸。1．膽瘺2．出血3．感染4．脫管5.肝功能衰竭梗阻性黃疸潛在并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)失調(diào)疼痛與腫瘤浸潤(rùn)、局部壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。第十五頁，共28頁。針對(duì)該患者護(hù)理(hùlǐ)診斷皮膚(pífū)完整性受損與擔(dān)心(dānxīn)腫瘤預(yù)后及病后家庭、社會(huì)地位改變有關(guān)。與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

焦慮電解質(zhì)紊亂下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)與黃疸致使皮膚瘙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

與進(jìn)食差有關(guān)。第十六頁，共28頁。護(hù)理(hùlǐ)措施1.緩解疼痛（1）臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要。（2）提供充足的休息時(shí)間便于病人舒適、睡覺和放松。（3）分散(fēnsàn)注意力，如聽音樂，與其聊天（4）適當(dāng)時(shí)按摩病變部位，以降低肌肉張力，增加舒適。（5）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，評(píng)價(jià)止痛效果2.營(yíng)養(yǎng)支持（1）保持口腔清潔，軟毛牙刷刷牙，飯后漱口。（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：可給予患者健脾益氣，清利濕熱的飲食，如黃芪、紅棗、玉米粥、南瓜粥、鯽魚湯、冬瓜排骨湯等。（3）避免干硬、油膩或者油炸的食物。（4）鼓勵(lì)患者增加食量，可少食多餐。（5）飲食宜多樣化，并增加食物的色、香、味、美及適宜的溫度，刺激病人的食欲。（6）遵醫(yī)囑給予患者靜脈補(bǔ)液。第十七頁，共28頁。膽瘺肝功能衰竭(shuāijié)

出血(chūxiě)脫管

感染(gǎnrǎn)并發(fā)癥潛在并發(fā)癥

第十八頁，共28頁。膽瘺

最常見并發(fā)癥，術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液顏色呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)考慮有膽瘺發(fā)生。應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，充分引流，以免發(fā)生膽汁性腹膜炎而并發(fā)感染，配合醫(yī)生(yīshēng)治療。

如膽汁滲漏量較少，膽瘺多在2周左右自行停止。第十九頁，共28頁。出血(chūxiě)觀察皮膚黏膜、牙齦、大小便有無出血，勿用力挖鼻孔、咳嗽、打噴嚏；勿用牙簽剔牙，用軟毛牙刷刷牙。

靜脈穿刺時(shí)盡量縮短止血帶捆扎時(shí)間，減少穿刺次數(shù)，延長(zhǎng)(yáncháng)針眼處壓迫時(shí)間。測(cè)血壓時(shí)，袖帶充氣不能過度，時(shí)間不宜過長(zhǎng)。定期監(jiān)測(cè)血小板，必要時(shí)輸血小板。第二十頁，共28頁。感染(gǎnrǎn)每天定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，減少探視人員。遵醫(yī)囑正確使用抗生素。為患者治療護(hù)理及更換引流袋時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。監(jiān)測(cè)體溫變化，如出現(xiàn)高熱，指導(dǎo)病人物理降溫方法，必要時(shí)使用藥物降溫，囑多飲水，協(xié)助更換汗?jié)褚路?yīfu)，床單，保持清潔干燥。第二十一頁，共28頁。是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入(zhùrù)膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時(shí)通過造影管行膽道引流。PTCD（經(jīng)皮肝穿刺(chuāncì)膽道引流）減輕甚至(shènzhì)消退黃疸，改善肝功能第二十二頁，共28頁。引流(yǐnliú)管護(hù)理要點(diǎn)八字(bāzì)原則固定牢記(láojì)通暢無菌計(jì)量第二十三頁，共28頁。1)保持引流管通暢，避免扭曲，受壓，折疊及滑脫，定期從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏，每天更換引流袋，保持引流管始終低于傷口，以防膽汁逆流。2)妥善固定引流管，膽道引流管應(yīng)用縫線或彈力膠布妥善固定于腹壁。3)防止逆行性感染，盡量采取半坐或斜坡臥位，以利于引流，平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時(shí)不可高于穿刺口，以防止膽汁逆流引起感染。4)每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。5)引流管口周圍皮膚覆蓋無菌紗布，并保持局部的清潔干燥，如有滲液應(yīng)及時(shí)更換，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚引起炎癥反應(yīng)和引起穿刺口的感染。觀察并記錄引流管引出膽汁的量，顏色及性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁量約為300-700ml，呈黃綠色，清亮，無沉渣。若膽汁量突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞，扭曲，受壓，折疊或脫出，應(yīng)及時(shí)查找原因和處理，若引流管堵塞或脫出，應(yīng)立即匯報(bào)(huìbào)醫(yī)生，配合醫(yī)生及時(shí)處理。若引流量超過1000ml，應(yīng)密切觀察電解質(zhì)情況，防止電解質(zhì)紊亂，做好飲食指導(dǎo)。引流(yǐnliú)管護(hù)理要點(diǎn)第二十四頁，共28頁。肝功能衰竭(shuāijié)積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對(duì)肝臟功能有損害的藥物。術(shù)后定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質(zhì)紊亂等肝功能衰竭(shuāijié)的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。若出現(xiàn)膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，應(yīng)考慮肝功能衰竭(shuāijié)的可能。

第二十五頁，共28頁。護(hù)理(hùlǐ)措施1.梗阻性黃疸皮膚瘙癢的病人應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲，每天用溫開水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。2.皮膚完整性受損（1）做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲，禁用肥皂等刺激性物品。（2）應(yīng)著柔軟(róuruǎn)的全棉的衣服。（3）保持皮膚清潔，定時(shí)翻身拍背，必要時(shí)給予床下置氣墊床。第二十六頁，共28頁。3.焦慮（1）積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。（2）說明手術(shù)的意義、重