脊柱骨折與脊髓損傷本科生課件1知識(shí)講解_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

脊柱骨折與脊髓損傷本科生課件[1]一、脊柱骨折發(fā)病情況脊柱骨折(fractureofthespine)是骨科常見創(chuàng)傷,其發(fā)生率在骨折中占5%~6%;以胸腰段發(fā)生率最高,其次為頸椎、腰椎、胸椎,骶椎最少;常可并發(fā)脊髓及馬尾損傷;頸椎骨折脫位合并脊髓損傷者最高可達(dá)70%,能嚴(yán)重致殘甚至喪失生命。二、脊柱解剖脊柱是由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎和骶尾骨共同組成人體縱軸支柱。每塊脊椎骨分椎體和附件兩部分。脊柱有四個(gè)生理曲度。腰1以上椎管是脊髓組織,腰2以下是馬尾神經(jīng)。

脊柱對(duì)我們每一個(gè)人都是非常重要的!我好辛苦啊!

三、脊椎損傷的原因墜落傷:占36%,在發(fā)展中國(guó)家多見;交通事故傷:占9%,在發(fā)達(dá)國(guó)家已成為脊柱損傷的主要原因;擠壓傷:引起脊柱屈曲性骨折脫位;火器傷:美國(guó)和平時(shí)期槍傷占25%,在交通事故傷之后,因胸椎有12節(jié)最長(zhǎng),其發(fā)病率占50%。在戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期可在0.3~12%;生活中損傷:多見于中老年人(骨質(zhì)疏松癥),常常導(dǎo)致胸腰椎壓縮骨折,也常引起頸椎無(wú)骨折脫位脊髓損傷。四、脊柱生物力學(xué)三柱劃分法1983年由Denis提出:前柱包括前縱韌帶、椎體前1/2、椎間盤的前部。中柱包括椎體的后?、椎間盤后部、后縱韌帶。后柱包括椎弓、黃韌帶、椎間小關(guān)節(jié)和棘間韌帶。五、脊柱骨折分類(一)根據(jù)損傷病程分類(二)按損傷機(jī)制分類(三)依據(jù)骨折穩(wěn)定性分類(四)依據(jù)骨折損傷部位分類(一)根據(jù)損傷病程分類早期脊柱損傷:損傷三周以內(nèi),損傷反應(yīng)72小時(shí)最重,一般持續(xù)7天(急性期),一周后逐漸緩解并趨于平穩(wěn)。陳舊性脊柱損傷:主要表現(xiàn)為急性過(guò)程的消退及修復(fù)過(guò)程,軟組織已初步愈合,損傷脊髓內(nèi)疤痕形成。(二)按損傷機(jī)制分類暴力是造成骨折的主要原因!因?yàn)榧怪辛N運(yùn)動(dòng):Y軸有壓縮、牽拉、旋轉(zhuǎn),X軸有屈、伸和側(cè)方移位,Z軸有側(cè)屈和前后方移位,故脊柱有六種類型損傷。

胸腰椎骨折的分類:1、單純性楔形壓縮性骨折:僅前柱損傷,較穩(wěn)定。2、穩(wěn)定性爆裂性型骨折:有前、中柱損傷,可導(dǎo)致神經(jīng)損傷。3、不穩(wěn)定性爆裂性骨折:前、中柱均有損傷。由于脊柱不穩(wěn),將導(dǎo)致創(chuàng)傷性脊柱后凸和進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。4、Chance骨折:屬于不穩(wěn)定性骨折。5、屈曲-牽拉型骨折:潛在性不穩(wěn)定性骨折。6、脊柱骨折-脫位(又名移動(dòng)性骨折):不穩(wěn)定性骨折。

CT片腰椎爆裂性骨折前、中柱均有損傷頸椎骨折的分類:屈曲型損傷:前柱壓縮、后柱牽張損傷,如前方半脫位,不穩(wěn)定損傷,將導(dǎo)致遲發(fā)性脊椎畸形及脊髓損傷。

(1)前方半脫位(過(guò)屈型扭傷):這是脊椎后柱損傷韌帶破裂的結(jié)果,又分完全性和不完全性兩種,這種損傷可以有30%~50%的遲發(fā)性脊椎畸形及四肢癱瘓發(fā)生率,屬于隱匿性頸椎損傷。(2)關(guān)節(jié)突交鎖:導(dǎo)致椎體半脫位,常常并發(fā)脊髓損傷;(3)單純壓縮性骨折:較常見。垂直壓縮型骨折:見于高臺(tái)跳水和高空墜物;(1)C1椎雙側(cè)前、后弓骨折;(2)暴裂型骨折,多見于C5~6椎體,常常導(dǎo)致脊髓損傷、全癱。過(guò)伸型損傷:又分為(1)過(guò)伸型脫位:高速公路上的車禍,先后伸,再前屈,又稱為摔鞭樣損傷,表現(xiàn)為前后縱韌帶和椎間盤損傷、上一節(jié)椎體前下緣撕脫性骨折,常導(dǎo)致脊髓中央管周圍損傷(綜合癥)。(2)損傷性樞椎椎弓骨折:暴力來(lái)源于頦部,導(dǎo)致頸椎過(guò)度仰伸,引起樞椎后部骨折,又名吊死者骨折;機(jī)制不詳?shù)墓钦郏糊X狀突骨折等。

頸椎1~2半脫位頸環(huán)樞椎半脫位頸4~5椎陳舊性半脫位

(過(guò)屈型)嚴(yán)重頸5~6椎骨折脫位(過(guò)伸型)Denis三柱概念脊柱骨折分類系統(tǒng)1)壓縮骨折(compressionfracture):前柱損傷;2)爆裂骨折(burstfracture):前柱和中柱損傷;3)安全帶骨折(seatbelttypeinjuries):屈曲分離損傷;4)骨折脫位(fracture-dislocations):系三柱同時(shí)損傷,致脊柱最不穩(wěn)定的損傷。(三)依據(jù)骨折穩(wěn)定性分類脊柱穩(wěn)定性:White和Panjabi對(duì)脊柱穩(wěn)定性的定義為脊柱在生理載荷下脊柱結(jié)構(gòu)不被破壞或激惹脊髓和神經(jīng)根,防止結(jié)構(gòu)變化出現(xiàn)畸形和疼痛的能力。脊柱不穩(wěn)定性:是指有進(jìn)一步發(fā)生骨片移位、椎體壓縮或脫位的潛在危險(xiǎn)。美國(guó)矯形外科協(xié)會(huì)定義節(jié)段性不穩(wěn)為:脊柱施加載荷后產(chǎn)生異常反應(yīng),以節(jié)段運(yùn)動(dòng)超出正常限度為特征。脊柱力學(xué)穩(wěn)定性依賴骨與軟組織的完整性。Denis把脊柱的不穩(wěn)分為三度:一度為機(jī)械性不穩(wěn)定:為前柱和后柱損傷或中柱和后柱損傷,可能逐漸發(fā)生或加重后凸畸形。二度為神經(jīng)性不穩(wěn)定:由于中柱損傷,在椎體進(jìn)一步塌陷時(shí)可能繼發(fā)椎管狹窄,而產(chǎn)生遲發(fā)性神經(jīng)癥狀。三度兼有機(jī)械性和神經(jīng)性不穩(wěn)定,見于三柱均遭受損傷者,如骨折脫位。陳舊性頸6椎骨折伴不全癱-脊髓有部分液化區(qū)(四)依據(jù)骨折損傷部位分類1、胸腰椎骨折與脫位2、頸椎骨折與脫位3、附件骨折六、臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重外傷史:詳細(xì)詢問(wèn)病史,了解受傷的具體情況;局部疼痛,腹脹(腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié),使腸蠕動(dòng)減慢)、腹痛;活動(dòng)受限神經(jīng)癥狀其他表現(xiàn)

七、脊柱的檢查注意多發(fā)傷:有無(wú)休克及重要臟器損傷;檢查脊柱:是否存在畸形、壓痛;判斷受傷部位程度;先假設(shè)為不穩(wěn)定性骨折;確切了解有無(wú)脊髓神經(jīng)損傷并認(rèn)真記錄在病歷本上;必要的影像學(xué)檢查(X光片、CT、MRI片)。八、影像學(xué)檢查

目的:明確診斷,確定損傷的部位、類型、移位情況和損傷程度。X線片:了解損傷部位、類型。CT片:了解椎管受壓情況和三柱損傷程度。MRI:了解脊髓神經(jīng)損傷的程度。九、急救搬運(yùn)搬運(yùn)方式最重要,禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱。正確方式為傷員雙下肢并攏伸直,木板放于傷員一側(cè),三人用手將其平托至木板上,或用滾動(dòng)法,確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時(shí),專人固定頭部,沿縱軸向上略加牽引,使頭、頸、軀干一起搬動(dòng)。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。十、治療頸椎骨折、脫位穩(wěn)定性損傷:輕度壓縮性骨折:頜枕帶牽引復(fù)位,石膏固定三月;能減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。不穩(wěn)定性損傷:環(huán)樞椎骨折脫位、頸椎半脫位、明顯壓縮性骨折、關(guān)節(jié)突交鎖、粉碎性骨折合并神經(jīng)損傷者。1.急診行顱骨牽引,持續(xù)牽引3~4周;如合并脊髓和神經(jīng)損傷則宜持續(xù)牽引至骨愈合。2.石膏固定三月。3.復(fù)位困難者或陳舊性損傷者,宜選擇手術(shù)治療。頸椎骨折脫位的手術(shù)治療目的:恢復(fù)頸椎的解剖結(jié)構(gòu)、解除脊髓和神經(jīng)根壓迫、維持頸椎穩(wěn)定功能。手術(shù)內(nèi)容:開放復(fù)位、減壓、植骨融合及內(nèi)固定術(shù);手術(shù)入路:又分后路(僅限于單側(cè)和雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位)和前路(應(yīng)用廣泛)二種。二、胸腰椎骨折單純壓縮性骨折的治療。

椎體壓縮<1/5或年老體弱者:臥床休息,腰部墊枕,三月后下床活動(dòng);

椎體壓縮>1/5而<1/3的青壯年:手法復(fù)位,石膏外固定三月。椎體壓縮>1/3或者楔形壓縮明顯造成后凸畸形、爆裂型骨折者CT片顯示骨片向椎管突入病例,手術(shù)治療為主。二桌復(fù)位法雙踝懸吊復(fù)位法老年胸腰椎骨折的治療原發(fā)病因:骨質(zhì)疏松直接原因:輕微外傷后果:后背疼痛、駝背!治療方法:⑴臥床休息1月后腰圍保護(hù)下起床活動(dòng);同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理;⑵單純骨水泥椎體成形術(shù):簡(jiǎn)單、費(fèi)用低,但是不能很好恢復(fù)椎體正常形態(tài);⑶椎體球囊成形術(shù):效果最好,能恢復(fù)椎體正常形態(tài)高度,但是費(fèi)用昂貴(3萬(wàn)元左右)。病例1:56歲,女性,腰2椎骨折爆裂性骨折的治療1、CT顯示無(wú)明顯壓迫者:可選擇雙踝懸吊法復(fù)位,石膏固定3月。2.、CT顯示有骨片突入椎管或合并有神經(jīng)癥狀者:手術(shù)治療chance骨折,屈曲—牽拉型損傷及脊柱移動(dòng)性骨折—脫位者,都需手術(shù)治療??傊?,按照Denis分度有脊柱不穩(wěn)者均有手術(shù)指征。胸腰椎骨折的治療原則:解剖復(fù)位;無(wú)創(chuàng)傷的手術(shù)操作;堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定;早期的功能鍛煉;脊髓、神經(jīng)功能的恢復(fù)(徹底的減壓);目的:縮短住院日,最大限度改善神經(jīng)功能,易于患者的護(hù)理,防止畸形、不穩(wěn)和疼痛;手術(shù)入路:后路手術(shù);前路手術(shù);前后路聯(lián)合手術(shù)。新鮮胸腰椎骨折脫位

后路手術(shù)指征以后柱損傷為主,伴有脊髓神經(jīng)損傷,不穩(wěn)定粉碎性骨折:合并有脊柱不穩(wěn)表現(xiàn)如脊髓神經(jīng)損傷、癱瘓;有明顯骨性椎管狹窄患者:如損傷椎管有骨折塊突入;屈曲(〉30°)壓縮(超過(guò)椎體高度1/3以上)骨折和脫位患者;胸腰椎骨折脫位復(fù)位要求1)脫位應(yīng)完全復(fù)位;2)在胸椎及胸腰椎,相鄰椎脊椎后凸角≤10°,在腰椎應(yīng)有生理性前凸;3)壓縮的椎體應(yīng)恢復(fù)到正常高度的80%以上。后路手術(shù)禁忌癥不完全性脊髓損傷伴椎管狹窄損傷超過(guò)10天以上,一般認(rèn)為間接減壓無(wú)效,必須行前方的直接減壓;CT檢查證實(shí)有椎管內(nèi)大的骨塊占位者;突入椎管內(nèi)的骨塊翻轉(zhuǎn),提示后縱韌帶撕裂;后凸的骨塊位于椎管的一側(cè)。前后路內(nèi)固定器械的應(yīng)用目的:矯正畸形、穩(wěn)定脊柱、保護(hù)神經(jīng),為術(shù)后護(hù)理和早期康復(fù)提供條件。分類(根據(jù)固定部位和范圍不同):1)固定在棘突:如棘突鋼板;2)固定在椎板和小關(guān)節(jié)突部位:如哈氏棒;3)固定在椎體:如前路鋼板系統(tǒng)4)固定在椎體和椎弓根部位:AF、RF系統(tǒng),中華長(zhǎng)城代表系統(tǒng)等等。陳舊性骨折脫位手術(shù)適應(yīng)征椎管有明顯狹窄,尤其是合并有脊髓神經(jīng)損傷病例;有脊柱不穩(wěn)征象如脫位的椎體壓縮超過(guò)1/3,在胸椎及胸腰椎,相鄰椎脊椎后凸角≥30°;胸腰椎骨折脫位的手術(shù)治療T12~L2骨折占到脊柱骨折的60%,T11~L4骨折占到脊柱骨折的90%,所以,通常所說(shuō)胸腰椎骨折,指的就是T11~L4骨折。非手術(shù)治療潛在的并發(fā)癥:①遲發(fā)性神經(jīng)損傷,②慢性疼痛,③畸形。手術(shù)入路:1)后路(新鮮骨折);2)前路(陳舊性骨折)后路椎弓根螺釘技術(shù)的臨床應(yīng)用。后路經(jīng)椎弓根螺釘技術(shù)1963年法國(guó)學(xué)者Roy-Comille首先報(bào)道,是利用椎弓根的解剖特點(diǎn),將螺釘植入椎弓根,從而控制脊柱的三柱,再連接特殊裝置,通過(guò)操作達(dá)到矯形或復(fù)位固定的目的,獲得多方面的穩(wěn)定,已被認(rèn)為是一種非常有效的手術(shù)治療方法;是脊柱外科醫(yī)師必須掌握的技術(shù);胸椎椎弓根螺釘定位點(diǎn):腰椎椎弓根螺釘定位點(diǎn):脊柱基本結(jié)構(gòu)椎弓根螺釘固定冠狀面椎弓根螺釘系統(tǒng)

----后路間接復(fù)位的原理通過(guò)傷椎仍然正常存在的前、后縱韌帶和纖維環(huán),在AF釘?shù)倪m度撐開作用下使傷后蠕曲松弛的韌帶,在原有的解剖形態(tài)上充分伸展,從而帶動(dòng)牽拉已移位進(jìn)入椎管的骨塊達(dá)到間接復(fù)位目的。對(duì)屈曲牽張骨折(chance或安全帶骨折)而言,可產(chǎn)生前柱撐開、后柱加壓的矯正力,以對(duì)抗前柱由于屈曲而后柱因牽張暴力所形成的損傷。要達(dá)到上述目的必需滿足以下二條:①前、后縱韌帶和纖維環(huán)基本完整,椎間盤與傷椎終板不能分離。②骨折塊之間無(wú)肉芽癍痕等軟組織形成,更不能有骨痂生成。AF椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)簡(jiǎn)介AF系統(tǒng)(AtlasFixatorSystem

)椎弓根螺釘4枚撐開棍2根10mm鎖固鏍帽8枚橫連桿1套角度連接塊4個(gè)術(shù)中AF釘規(guī)格的選擇

術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀X光平片以確定擬手術(shù)節(jié)段長(zhǎng)度、生理彎曲和椎體進(jìn)釘80%時(shí)的螺釘長(zhǎng)度。術(shù)前CT掃描對(duì)于判斷擬固定椎是否有骨折、椎弓根發(fā)育是否正常均有重要臨床意義。胸8以上椎骨和發(fā)育較細(xì)的椎弓根以及少年患者應(yīng)選擇特殊尺寸的椎弓根螺釘植入或選擇其它手術(shù)方式,有明顯骨質(zhì)疏松癥患者不宜選擇AF釘復(fù)位固定。AF系統(tǒng)有不同角度的可伸縮螺桿以適應(yīng)不同節(jié)段不同類型骨折復(fù)位的需要。臨床以5°或6°AF釘最常用。手術(shù)時(shí)機(jī)

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為后路椎弓根復(fù)位手術(shù)以在傷后2周內(nèi)為好,因?yàn)閮芍芎缶植垦[機(jī)化,骨痂開始形成將不利于復(fù)位;對(duì)于合并有脊髓神經(jīng)損傷患者,應(yīng)視為急癥,爭(zhēng)取在24小內(nèi)減壓,最好在6~8小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)。一般情況下在脊髓受壓損傷12小時(shí)以上時(shí)即可發(fā)生不可逆變性。馬尾神經(jīng)受壓后變性主要與受壓程度關(guān)系密切,初期與受壓時(shí)間關(guān)系不大,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究證實(shí):硬脊膜受壓25%可出現(xiàn)暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙,手術(shù)后可完全恢復(fù),受壓50%是馬尾神經(jīng)損傷可逆與否的臨界值,壓縮>75%則是不可逆性。

屈曲壓縮型骨折伴脫位病例

的處理

AF釘能比較滿意地解決前后脫位和恢復(fù)重建脊柱生理彎曲,但是,對(duì)于同時(shí)存在的椎體壓縮,因椎間盤損傷嚴(yán)重、椎間盤與傷椎終板分離而難以通過(guò)纖維環(huán)牽拉來(lái)達(dá)到間接復(fù)位的目的;對(duì)于此類型骨折應(yīng)同時(shí)行椎間植骨融合術(shù)或選擇前路手術(shù)方式以減少術(shù)后復(fù)位不良及遠(yuǎn)期內(nèi)固定物取出后矯正度丟失和椎間隙狹窄等并發(fā)癥;AF釘應(yīng)用于外傷性胸腰椎前后脫位的原理是通過(guò)安裝連接鏍桿和螺釘?shù)母叨炔顏?lái)達(dá)到間接“提吊作用”。

腰1~2椎外傷性半脫位術(shù)

X

片典型病例:T12~L1脫位(Ⅲ°)伴截癱術(shù)前術(shù)后X光片AF椎弓根螺釘系統(tǒng)并發(fā)癥螺釘擊穿椎體前方,損傷前方的大血管或胸腹腔內(nèi)臟器,引起氣、血胸,心臟損傷,輸尿管損傷等;誤植引起椎弓根骨折;螺釘穿出椎弓,降低系統(tǒng)作用。向內(nèi)側(cè)進(jìn)入椎管,使硬脊膜破裂,術(shù)后腦脊液漏,甚至損傷脊髓、神經(jīng)根;螺釘向上或向下進(jìn)入椎間孔,尤其向下,使神經(jīng)根受卡壓,導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的根性神經(jīng)痛。①定位不準(zhǔn)確;②斷釘彎釘;③松動(dòng);④矯正度丟失;⑤感染;⑥極其少見的排異或過(guò)敏反應(yīng)。合并有脊髓神經(jīng)損傷患者的術(shù)中處理常規(guī)行椎板減壓(合并脊髓損傷者)或開窗(L2以下合并馬尾神經(jīng)損傷者)以顯露硬脊膜囊,主要有三個(gè)目的:⑴了解觀察硬脊膜的直接損傷程度,判斷預(yù)后,同時(shí)在脊髓損傷早期有后路減壓作用。⑵通過(guò)觀察硬脊膜表面緊張度的變化,監(jiān)測(cè)復(fù)位過(guò)程,掌握AF釘撐開長(zhǎng)度,防止因過(guò)度撐開造成醫(yī)源性骨折和脊髓牽拉傷。⑶對(duì)于少數(shù)后縱韌帶破裂嚴(yán)重,不能將椎體后緣碎骨塊擠壓回去的病例,通過(guò)特制器械摘除或嵌壓復(fù)位。間接減壓效果與神經(jīng)功能恢復(fù)已有學(xué)者觀察了前路直接減壓和后路間接減壓兩組病例,發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘余椎管狹窄分別為6%和26%﹙p<0.05﹚而神經(jīng)功能有Frankel1級(jí)以上改善的則分別為88%和83%;另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)椎管面積恢復(fù)正常的66%~100%。脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)率無(wú)顯著性差別。并且有學(xué)者觀察突入椎管的骨折塊可逐漸吸收,傷后1年可吸收約50%;目前隨著內(nèi)固定器械的改進(jìn),通過(guò)早期間接減壓復(fù)位使得脊髓神經(jīng)功能損傷的恢復(fù)率達(dá)到70%~100%。

探索

第二節(jié)脊髓損傷

解剖概要脊神經(jīng)共有31對(duì),即頸神經(jīng)8對(duì)、胸神經(jīng)12對(duì)、腰骶神經(jīng)各5對(duì)和一對(duì)尾神經(jīng)。脊神經(jīng)自脊髓發(fā)出后,除上2對(duì)頸神經(jīng)向上外,其余均走向下外,如起自腰膨大的神經(jīng)根則縱行形成馬尾。脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥。一、脊髓損傷的發(fā)病率在我國(guó)的年發(fā)病率:34.3人次/每百萬(wàn)人次(上海市1991年);估計(jì)我國(guó)每年發(fā)生1萬(wàn)例脊髓損傷;在發(fā)達(dá)國(guó)家………:13.3~45.9人次/每百萬(wàn)人次;日本新宮報(bào)道1990年發(fā)生脊髓損傷4876例,為50/100萬(wàn)人;大多數(shù)國(guó)家每年新增8千~1萬(wàn)人次;男女比例:男性占85%,其中大多數(shù)是16~30歲;發(fā)展中國(guó)家:全癱占75%、不全癱占25%;在發(fā)達(dá)國(guó)家因搶救處理及時(shí),全癱與不全癱比例為22:78。典型案例:超人!,桑蘭!二、脊髓損傷分類(一)原發(fā)性脊髓損傷(二)繼發(fā)性脊髓損傷(一)原發(fā)性脊髓損傷脊髓休克:脊髓功能處于暫時(shí)性抑制狀態(tài)、弛緩性癱瘓、數(shù)小時(shí)至2天開始恢復(fù)、無(wú)后遺癥。是急性脊髓實(shí)質(zhì)性損傷的早期表現(xiàn)。脊髓挫傷:①血管損傷;②神經(jīng)細(xì)胞損傷;③神經(jīng)纖維脫髓鞘變化;有不同程度癱瘓表現(xiàn),有后遺癥;程度不同,表現(xiàn)不同。脊髓斷裂:傷后4小時(shí)斷端灰質(zhì)出血、壞死,白質(zhì)無(wú)改變;24小時(shí)斷端中心損害,白質(zhì)開始?jí)乃?;傷?2小時(shí)達(dá)到最大程度,3周病變結(jié)束成為疤痕。(二)繼發(fā)性脊髓損傷脊髓水腫:創(chuàng)傷性反應(yīng)、缺氧、壓迫均可造脊髓組織水腫,傷后3~6天最明顯,持續(xù)15天。脊髓受壓:移位的椎體、骨片、破碎的椎間盤均可壓迫脊髓組織,及時(shí)解除壓迫后脊髓功能有可能全部或大部恢復(fù)。椎管內(nèi)出血:血腫可壓迫脊髓。脊髓水腫無(wú)

傷三、繼發(fā)性損傷病理生理脊髓微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō):自由基與脂質(zhì)過(guò)氧化:離子內(nèi)環(huán)境失衡:神經(jīng)毒性學(xué)說(shuō):

--有研究發(fā)現(xiàn)線粒體的破壞、溶酶體的釋放、有毒自由基的產(chǎn)生與脊髓損傷后功能的喪失有關(guān)。也有人認(rèn)為傷后去甲腎上腺素的增加,暫時(shí)抑制白質(zhì)功能,引起血管痙攣,造成脊髓自行破壞和永久性的功能喪失。四、脊髓損傷臨床分類脊髓震蕩:

最輕的脊髓損傷,脊髓受到強(qiáng)烈震蕩后立即發(fā)生弛緩性癱瘓,損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能全部喪失,在組織學(xué)上無(wú)病變,只是暫時(shí)性功能抑制,在數(shù)分或數(shù)小時(shí)內(nèi)可以完全恢復(fù)。脊髓損傷又分不完全性脊髓損傷和完全性脊髓損傷。不完全性脊髓損傷:

預(yù)后相對(duì)較好.

前脊髓綜合癥:受傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能喪失,但位置覺和觸覺存在。

后脊髓綜合癥:運(yùn)動(dòng)存在,感覺異常,行走不穩(wěn)。中央脊髓綜合癥:常有頸椎過(guò)伸型損傷造成;運(yùn)動(dòng)感覺上肢重于下肢,近端重于遠(yuǎn)端。脊髓半切綜合癥:傷側(cè)運(yùn)動(dòng)和本體感覺消失,對(duì)側(cè)痛覺和溫覺消失。完全性脊髓損傷:預(yù)后差.損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)完全消失,不出現(xiàn)球海綿體反射。見于胸12椎以上的骨折,Holdsworth等認(rèn)為完全性截癱48小時(shí)而無(wú)絲毫恢復(fù)者,其功能將永久喪失。脊髓斷裂:預(yù)后差.脊髓受壓:移位的椎體、骨片、破碎的椎間盤均可壓迫脊髓組織,及時(shí)解除壓迫后脊髓功能有可能全部或大部恢復(fù)。馬尾損傷:主要表現(xiàn)為會(huì)陰部感覺,運(yùn)動(dòng)及相應(yīng)器官功能障礙;預(yù)后好。

五、臨床表現(xiàn)

頸髄損傷:四肢癱.胸髄損傷:截癱.--早期為弛緩性癱瘓,2~3周后逐漸表現(xiàn)為痙攣性癱瘓,出現(xiàn)病理反射和一些淺反射。腰髄及脊髓圓椎損傷:會(huì)陰部感覺障礙,大小便功能障礙。馬尾綜合癥:弛緩性癱瘓。Frankel神經(jīng)功能分級(jí)A級(jí)——完全性癱瘓B級(jí)——僅有感覺,感覺保留程度不一,無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。C級(jí)——無(wú)功能的運(yùn)動(dòng)。部分肌力1~3級(jí),肢體不能完成功能活動(dòng)。D級(jí)——存在有用的運(yùn)動(dòng)功能。主要肌力3~5級(jí),能行走,但殘留一定神經(jīng)功能障礙如行走不穩(wěn)等。E級(jí)——運(yùn)動(dòng)和感覺完全正常。六、處理原則

盡早解除對(duì)脊髓的壓迫是保證脊髓功能盡可能恢復(fù)的首要問(wèn)題,對(duì)椎體骨折或骨折脫位,盡早行閉合復(fù)位或手術(shù)復(fù)位(6~8小時(shí)以內(nèi));穩(wěn)定脊柱:對(duì)不穩(wěn)定性骨折復(fù)位和減壓后行固定術(shù),避免再移位;加強(qiáng)功能鍛煉;防止發(fā)生并發(fā)癥:褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、中樞性體溫失衡等。七、脊髓損傷的藥物治療1)激素:穩(wěn)定細(xì)胞膜、維持創(chuàng)傷后溶酶體的完整性、阻止蛋白溶解酶的釋放,從而防止水腫。甲強(qiáng)龍的應(yīng)用(詳見后);地塞米松,20mg靜滴,應(yīng)用18天;2)滲透性利尿劑:減輕脊髓水腫;20%甘露醇,每次250ml(1~2g/kg),15~30分鐘靜滴,4~6小時(shí)一次,應(yīng)用7~10天。3)增進(jìn)脊髓血流量的藥物:尼莫地平,2mg/h,靜脈用藥;7~14天后改口服60mg/4h。納酪酮,10mg/kg,2小時(shí)一次。

4)神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF):是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子大家族中的一員。神經(jīng)生長(zhǎng)因子即可以在手術(shù)中脊髓損傷區(qū)局部一次應(yīng)用(1000~2000pg),也可術(shù)后肌肉注射(1000pg/d,連續(xù)30天)。尤其適合不全癱患者。5)單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂(GML):體外實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),外源性神經(jīng)節(jié)苷脂與神經(jīng)細(xì)胞膜結(jié)合后能明顯增強(qiáng)神經(jīng)生長(zhǎng)因子功能,促進(jìn)神經(jīng)再生。初步實(shí)驗(yàn)研究顯示,在急性期應(yīng)用有助于脊髓功能恢復(fù),特別是對(duì)白質(zhì)中長(zhǎng)束傳導(dǎo)功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用。臨床研究顯示后期應(yīng)用仍有助于脊髓功能損傷的恢復(fù)。用法:8mg/kg,連續(xù)18~30天。脊髓損傷的激素治療1、甲強(qiáng)龍(MP)是當(dāng)前治療急性脊髓損傷臨床最常用的一種藥物;藥理:①M(fèi)P是一種半合成糖皮質(zhì)激素,其抗炎作用是氫化可的松的5倍;②MP有更長(zhǎng)的作用時(shí)間,其血漿半衰期為2.5h,而前者為1.5h,③生物半衰期氫化可的松為8~12h,甲強(qiáng)龍為12~36h,在體內(nèi)經(jīng)過(guò)肝臟脂酶代謝成為游離類固醇,才可能通過(guò)血-腦屏障產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用。2、神經(jīng)保護(hù)作用及機(jī)制:①抑制脂質(zhì)水解;抑制脂質(zhì)過(guò)氧化;②維持神經(jīng)組織血供,防止損傷擴(kuò)散到鄰近細(xì)胞;③維持需氧的能量代謝;④降低毛細(xì)血管通透性,減輕水腫;⑤抑制細(xì)胞內(nèi)Ca離子的積蓄;⑥減少神經(jīng)絲退化;⑦增強(qiáng)神經(jīng)的興奮性和突觸的傳遞。3、甲強(qiáng)龍的應(yīng)用方法和時(shí)限應(yīng)明白:脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷,應(yīng)用大劑量MP,具有明顯的保護(hù)損傷后神經(jīng)細(xì)胞和其它細(xì)胞膜作用,早期應(yīng)用能減輕脊髓損傷缺血的發(fā)展,但不能轉(zhuǎn)變其進(jìn)展,早期應(yīng)用MP足以產(chǎn)生抗氧化作用。時(shí)限:實(shí)驗(yàn)和臨床觀察證實(shí)MP在傷后8h以內(nèi)應(yīng)用,超過(guò)8h應(yīng)用無(wú)效。具體方法:首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸入,其配制濃度是25mg/ml注射水,間隔45分鐘,然后以5.4mg/(kg.h),連續(xù)23h靜脈滴入。4、甲強(qiáng)龍的臨床應(yīng)用效果1990年美國(guó)進(jìn)行第二次國(guó)家急性脊髓損傷研究(NASCIS2),共計(jì)487例,發(fā)布10個(gè)醫(yī)療中心,其中MP組162例,納酪酮組154例,安慰劑組171例,6個(gè)月后檢查脊髓功能恢復(fù)情況為:在MP組全癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)10.5個(gè)指數(shù),納酪酮組7.5,安慰劑組4.2,在不全癱組分別為24.3,14.5和12.9,MP組與其他兩組差異顯著。1997年為了研究觀察更早治療的效果,NASCIS發(fā)表了第三期研究結(jié)果,治療分三組:分為24h組、48h組、48hTM組;3h以內(nèi)接受治療者用藥24h,3~8h用藥48h,結(jié)果顯示48hMP效果最好;因此建議初次用藥相同,3h以內(nèi)接受治療者用藥23h,3~8h間治療者連續(xù)用藥47h。5、甲強(qiáng)龍與手術(shù)減壓MP雖然能保護(hù)細(xì)胞膜,抑制脂質(zhì)過(guò)氧化等,但是對(duì)脊髓水腫的作用較差;孫天勝、胥少丁等對(duì)頸椎無(wú)骨折脫位脊髓損傷作了研究,結(jié)果顯示應(yīng)用MP加早期減壓手術(shù),效果最好。必要的脊髓硬膜切開脊髓減壓術(shù)。6、甲強(qiáng)龍的臨床并發(fā)癥大劑量應(yīng)用MP并沒(méi)有明顯增加泌尿系感染及其它感染和敗血癥、肺不張、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)病率。加拿大Wang1998觀察59例使用MP的SCI患者股骨頭壞死發(fā)病率<5%八、其它治療低溫治療:低溫可降低氧耗和組織代謝,同時(shí)可減輕水腫和炎癥反應(yīng)。

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