呼吸機(jī)參數(shù)和常見(jiàn)報(bào)警的介紹

呼吸機(jī)參數(shù)和常見(jiàn)報(bào)警的介紹在現(xiàn)在的醫(yī)療工作中，呼吸機(jī)的使用越來(lái)越受到重視，使用頻率也越來(lái)越頻繁。要時(shí)刻關(guān)注呼吸機(jī)的參數(shù)問(wèn)題，有時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)自己對(duì)呼吸機(jī)“知其然不知其所以然”，這里就介紹一下呼吸機(jī)。首先從基礎(chǔ)的入手，看看呼吸機(jī)顯示屏上讓人眼花繚亂的各個(gè)參數(shù)是什么含義。呼吸機(jī)有三個(gè)非常重要的參數(shù)：潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率。它們分別代表容量、壓力、時(shí)間。這三個(gè)參數(shù)是呼吸機(jī)的基本參數(shù)，其他的參數(shù)都是以這三個(gè)參數(shù)為基礎(chǔ)，采用各種公式計(jì)算推導(dǎo)而來(lái)。如果把呼吸機(jī)工作原理做一個(gè)形象的比喻，就是用嘴吹氣球，呼吸機(jī)就是嘴，氣球就是肺。用力吹氣球，氣球會(huì)變大，如果吹氣的力氣小了，氣球變大的幅度也會(huì)變?。蝗绻μ螅瑲馇驎?huì)爆，力太小，氣球就吹不起來(lái)。吹氣球用的「力」就是氣道壓力，用厘米水柱表示（cmH2O），氣球被吹起的「大小」就是容量，用毫升表示（mL）。每分鐘把氣球吹起的「次數(shù)」就是呼吸頻率，用次/分表示。呼吸頻率在呼吸機(jī)上顯示為RespiratoryRate（RR）或Respiratoryfrequency（RF）。呼吸頻率潮氣量在呼吸機(jī)上顯示為T(mén)idalVolume（TV）。是指呼吸機(jī)每次向患者輸送的氣體量，設(shè)定值為6-8mL/kg。潮氣量圖中VTi指吸入潮氣量，VTe指呼出潮氣量每分通氣量在呼吸機(jī)上顯示為MinuteVolume（MV），是指呼吸機(jī)每分鐘向患者輸送的氣體量。MV=RR×TV。每分通氣量氧濃度在呼吸機(jī)上顯示為O2（Conc），是指呼吸機(jī)輸出的氣體中氧氣的百分比。氧濃度要確保患者SpO2>96%，并且要大于21%（空氣中的氧濃度）。氧濃度呼氣末正壓在呼吸機(jī)上顯示為PEEP（positiveendexpiratorypressure）。是指呼氣末氣道內(nèi)保持高于大氣壓的水平，能防止肺泡塌陷，促進(jìn)氧合。一般的設(shè)定值為5cmH2O。呼氣末正壓氣道峰壓在呼吸機(jī)上顯示為P-Peak（PeakInspiratoryPressure），反應(yīng)的是人體氣道壓力和肺的順應(yīng)性，氣道壓力越高，肺的順應(yīng)性越差，P-Peak越大。氣道峰壓呼吸機(jī)主要是提高了肺內(nèi)壓力，肺的容積增加，產(chǎn)生吸氣，呼吸機(jī)壓力降低，肺的彈性回縮力使得肺容積減小，產(chǎn)生呼氣；一個(gè)吸氣，一個(gè)呼氣構(gòu)成了一個(gè)呼吸周期。因此，呼吸機(jī)的重點(diǎn)原理在于吸氣，其主要由3個(gè)基本要素構(gòu)成：(1)吸氣啟動(dòng)：即觸發(fā)階段，如果患者沒(méi)有自主呼吸，呼吸機(jī)根據(jù)設(shè)定，在一定時(shí)間后，呼吸機(jī)開(kāi)始給予患者一次正壓通氣，吸氣開(kāi)始，即控制通氣；若患者有自主呼吸，呼吸機(jī)感觸到壓力、流速改變，在患者吸氣同時(shí)開(kāi)始給予一次正壓通氣，即自主通氣。(2)吸氣進(jìn)行：即正壓通氣階段，有兩種，一是呼吸機(jī)在一定的時(shí)間內(nèi)給予設(shè)定的潮氣量，即定容通氣；二是，呼吸機(jī)在一定的時(shí)間內(nèi)將氣道壓力由基線水平提高到設(shè)定壓力，即定壓通氣。機(jī)械通氣基本要素(3)吸氣終止：即吸-呼切換階段，呼吸機(jī)只使用四個(gè)變量中的一個(gè)來(lái)終止吸氣，切換呼氣，即容量、時(shí)間、流量或壓力，在吸氣過(guò)程中當(dāng)這四個(gè)變量達(dá)到預(yù)設(shè)值時(shí)，呼吸機(jī)就切換為呼氣相。①時(shí)間切換：時(shí)間間隔由呼吸機(jī)內(nèi)部計(jì)時(shí)器控制，并不受患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力影響。②流量切換：壓力支持模式下最常用的切換機(jī)制，在吸氣過(guò)程中一旦流速降到設(shè)置的某個(gè)百分點(diǎn)，距切換為呼氣。③壓力切換：該模式的優(yōu)點(diǎn)是可以限制氣道峰壓，減少因壓力過(guò)多引起的損傷；缺點(diǎn)是當(dāng)順應(yīng)性降低、阻力增加時(shí)，這些呼吸機(jī)輸送的潮氣量可變且常偏低。因此，對(duì)肺功能較穩(wěn)定、短期機(jī)械通氣的患者較適用。機(jī)械通氣基本要素機(jī)械通氣的輸送方式常分為3大類(lèi)，即控制通氣、輔助通氣、自主通氣，所有出現(xiàn)的呼吸方式都是在這3大類(lèi)基礎(chǔ)上引申的。呼吸機(jī)的通氣模式1.控制通氣①定義：呼吸機(jī)完全替代患者的自主呼吸，按照預(yù)設(shè)參數(shù)提供全部呼吸功。②適用：呼吸嚴(yán)重抑制或呼吸暫停的患者③優(yōu)點(diǎn)：患者呼吸一切盡在掌握中；還可進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)④缺點(diǎn)：參數(shù)設(shè)置不當(dāng)可造成通氣不足或過(guò)度，因此需要根據(jù)血?dú)庹{(diào)整；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致呼吸肌萎縮從而產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴(lài)，因此，患者條件允許應(yīng)盡早采用輔助通氣。⑤模式：容量控制模式（VCV），即呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)容量來(lái)通氣，潮氣量恒定，從而保證分鐘通氣量，成人常用；壓力控制通氣（PCV），即呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來(lái)通氣，壓力恒定，不易發(fā)生肺的氣壓傷，小兒及伴肺大泡、氣胸的成人常用。通氣模式鑒別要點(diǎn)2.輔助通氣①定義：患者觸發(fā)吸氣啟動(dòng)+呼吸機(jī)預(yù)設(shè)通氣輸送+呼吸機(jī)決定吸呼切換②適用：呼吸中樞逐漸恢復(fù)的患者，撤機(jī)過(guò)渡措施③優(yōu)點(diǎn)：保證通氣量，利于鍛煉呼吸肌，改善機(jī)械通氣對(duì)血流的影響④缺點(diǎn)：當(dāng)患者呼吸很慢時(shí)，呼吸機(jī)送氣頻率也很小，通氣不足；當(dāng)患者呼吸很快時(shí)，呼吸機(jī)輔助呼吸頻率也會(huì)變得很大，通氣過(guò)度⑤模式：IMV、PC-SIMV、VC-SIMV通氣模式鑒別要點(diǎn)3.自主通氣①定義：患者觸發(fā)吸氣啟動(dòng)+呼吸機(jī)支持通氣+患者決定吸呼切換②適用：自主呼吸恢復(fù)的患者，準(zhǔn)備撤機(jī)措施③優(yōu)點(diǎn)：保留自主呼吸、減輕呼吸機(jī)萎縮、利于撤機(jī)觀察④缺點(diǎn)：患者自己呼吸頻率過(guò)慢造成通氣不足，呼吸頻率過(guò)快，加重呼吸做功⑤模式：SPONT、PSV、CPAP、BIPAP通氣模式鑒別要點(diǎn)呼吸機(jī)的控制界面可以根據(jù)患者需要挑選合適的呼吸模式，從根本上來(lái)說(shuō)，主要有三種呼吸模式1.持續(xù)指令通氣（CMV）CMV（代表持續(xù)指令通氣、控制機(jī)械通氣或持續(xù)機(jī)械通氣）是最常用于描述控制通氣的模式，另外常用的和CMV類(lèi)似的名稱(chēng)是A/C（輔助/控制通氣）模式，即呼吸按照預(yù)設(shè)的容量或壓力為目標(biāo)強(qiáng)制通氣，分別縮寫(xiě)為VC-CMV和PC-CMV。CMV和A/C模式雖然屬于一大類(lèi)，但兩者還是略有不同的，可以通過(guò)呼吸啟動(dòng)的觸發(fā)來(lái)鑒別CMV還是A/C，CMV時(shí)觸發(fā)方式為時(shí)間觸發(fā)，患者無(wú)自主呼吸，而A/C模式時(shí)，可以是患者觸發(fā)也可以是時(shí)間觸發(fā)。A/C模式時(shí)，每一次呼吸（不管是患者觸發(fā)還是時(shí)間觸發(fā)）均為機(jī)械通氣，因此還是屬于CMV的范疇。常用通氣模式介紹2.同步間歇指令通氣（SIMV）SIMV是在IMV基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。間歇指令通氣（IMV）是根據(jù)預(yù)設(shè)的時(shí)間間隔（即時(shí)間觸發(fā)）來(lái)實(shí)施的容量和壓力控制通氣。跟上述CMV的主要區(qū)別在于IMV時(shí)，允許患者在指令通氣的間期進(jìn)行自主呼吸。SIMV和IMV的原理相識(shí)，但不同之處在于通氣的觸發(fā)通常為患者觸發(fā)或時(shí)間觸發(fā)而不是僅僅為時(shí)間觸發(fā)。SIMV設(shè)計(jì)的最初目的就是為了消除IMV的呼吸疊加問(wèn)題，當(dāng)使用IMV時(shí)，若在患者吸氣的同時(shí)進(jìn)行送氣則會(huì)發(fā)生呼吸疊加，導(dǎo)致肺部接受大量氣體，壓力升高，易引起氣壓傷或肺組織損傷。常用通氣模式介紹以VC-SIMV（VolumeSIMV）模式舉例說(shuō)明：VC-SIMV其實(shí)包含了三種呼吸方式：容量控制（volumecontrol）、容量輔助（volumeassist）和壓力支持的自主通氣（pressuresupportbreath）。VC-SIMV時(shí)，呼吸機(jī)按照設(shè)定的呼吸頻率通氣；若呼吸機(jī)檢測(cè)到患者有效的吸氣觸發(fā)（流量或壓力），則呼吸機(jī)給予輔助通氣；在兩次連續(xù)控制通氣或輔助通氣之間又可以允許患者自主呼吸（有或無(wú)壓力支持）。①如果vC-SIMV模式設(shè)定的呼吸頻率過(guò)高，則兩次連續(xù)的控制通氣或輔助通氣時(shí)間過(guò)短，無(wú)壓力支持的自主呼吸插入，類(lèi)似于容量控制的A/C模式。②如果vC-SIMV模式設(shè)定的呼吸頻率過(guò)低，則兩次連續(xù)的控制通氣或輔助通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可伴有較多的有或無(wú)壓力支持的自主呼吸，這類(lèi)似于單純的壓力支持模式。常用通氣模式介紹3.自主呼吸模式（SPONT、CPAP、PSV）自主呼吸模式有三種常用的基本模式，即自主呼吸（SPONT）、持續(xù)正壓通氣（CPAP）、壓力支持通氣（PSV）。自主呼吸模式下患者可通過(guò)呼吸回路自主呼吸而不接受任何指令通氣，其優(yōu)點(diǎn)在于可以通過(guò)呼吸機(jī)來(lái)監(jiān)測(cè)呼吸，一旦有意外可激活報(bào)警，缺點(diǎn)是某些呼吸機(jī)中需要患者較大的呼吸努力來(lái)打開(kāi)呼吸機(jī)的吸氣閥門(mén)，從而增加做功。CPAP是可以為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓通氣，有助于改善急性肺損傷難治性低氧血癥和低功能殘氣量患者的氧合。PSV是這一種特殊的輔助通氣模式，患者必須具備持久可靠的自主呼吸模式，一旦呼吸機(jī)感知到患者的自主呼吸，在吸氣時(shí)呼吸機(jī)會(huì)對(duì)患者提供持續(xù)的壓力支持。PSV可以幫助自主呼吸患者克服通過(guò)呼吸機(jī)回路的呼吸做功，通過(guò)設(shè)定高于克服系統(tǒng)阻力所需的壓力值，來(lái)減少接受CPAP或SIMV通氣患者的呼吸做功。（注意支持壓力與管徑的關(guān)系，管徑越細(xì)需要較高的支持壓力才能克服管腔的阻力，調(diào)節(jié)參數(shù)時(shí)要充分考慮管徑的大小。）常用通氣模式介紹1.給氧濃度：可從21%～100%可調(diào)，初始設(shè)置為100%，根據(jù)氧飽和度進(jìn)行調(diào)節(jié)。2.觸發(fā)靈敏度：流速觸發(fā)一般為2L/min。3.潮氣量與呼吸頻率：一般設(shè)定為6-8ml/kg，R15-20次/分，急性肺損傷4-8/ml/kg，R20-25次/分,阻塞性肺疾病4-8/ml/kg,R8-12次/分。4.最大流速：成人常用的流速一般為40-60L/min,具體設(shè)置根據(jù)患者吸氣需求設(shè)置。5.吸氣/呼氣時(shí)間比：一般1：1.5～2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。6.壓力水平：平臺(tái)壓小于等于30cmH2O。

基本參數(shù)設(shè)置1.氣道高壓(1)原因：病人氣道不通暢（呼吸對(duì)抗）、氣管插管過(guò)深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機(jī)對(duì)抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低（ARDS、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）(2)處理：聽(tīng)診肺部呼吸音是否存在不對(duì)稱(chēng)、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)同步性；使用遞減呼吸機(jī)同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)靜劑。

常見(jiàn)報(bào)警問(wèn)題處理2.氣道低壓(1)原因：管道漏氣、插管滑出、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)(2)處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警設(shè)置。3.低潮氣量(1)原因：低吸氣潮氣量：潮氣量設(shè)置過(guò)低、報(bào)警設(shè)置過(guò)高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設(shè)置不當(dāng)、氣量傳感器故障。低呼氣潮氣量：管道漏氣、其余同上。(2)處理：檢查管路以明確是否漏氣；如病人吸氣力量不足可增加PSV壓力或改A/C模式；根據(jù)病人體重設(shè)置合適的報(bào)警范圍；用模擬肺檢查呼吸機(jī)送氣情況；用潮氣量表監(jiān)測(cè)送氣潮氣量以判斷呼吸機(jī)潮氣量傳感器是否準(zhǔn)確。

常見(jiàn)報(bào)警問(wèn)題處理4.低分鐘通氣量(1)原因：潮氣量設(shè)置過(guò)低、通氣頻率設(shè)置過(guò)低、報(bào)警設(shè)置過(guò)高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。(2)處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；如自主呼吸頻率不快可用SIMV模式并設(shè)置合適的每分鐘通氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警范圍。5.高分鐘通氣量(1)原因：病人緊張煩躁、有嚴(yán)重缺氧狀況、呼吸機(jī)通氣參數(shù)設(shè)置過(guò)高、呼吸機(jī)誤觸發(fā)導(dǎo)致高通氣頻率。(2)處理：排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人的過(guò)度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用PEEP；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。

常見(jiàn)報(bào)警問(wèn)題處理6.呼吸反比(1)原因：吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（送氣流速過(guò)低、潮氣量過(guò)大、氣道阻力高），呼氣時(shí)間過(guò)短，呼吸頻率過(guò)高。(2)處理：增加吸氣流速；減少壓控模式的吸氣時(shí)間；改善氣道的通暢度；降低呼吸頻率；如需要反比通氣可關(guān)閉反比通氣報(bào)警。7.窒