醫(yī)院自評(píng)工作的建議

醫(yī)院自評(píng)工作的建議醫(yī)院自評(píng)工作的建議醫(yī)院自評(píng)工作的建議主要內(nèi)容一、廣東省醫(yī)院評(píng)審動(dòng)態(tài)二、醫(yī)院評(píng)審體系架構(gòu)三、醫(yī)院自評(píng)注意的事項(xiàng)一、廣東省醫(yī)院評(píng)審動(dòng)態(tài)新創(chuàng)三甲醫(yī)院：1.云浮市人民醫(yī)院2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院復(fù)審三甲醫(yī)院：1.佛山市一2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

二、醫(yī)院評(píng)審的體系架構(gòu)

1.醫(yī)院書面評(píng)價(jià)（自我評(píng)價(jià)）評(píng)審申請(qǐng)材料（評(píng)審申請(qǐng)書、自評(píng)報(bào)告）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)資料專科評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估資料醫(yī)療質(zhì)控中心評(píng)價(jià)資料其他內(nèi)容及項(xiàng)目1.醫(yī)院書面評(píng)價(jià)評(píng)審申請(qǐng)書：體現(xiàn)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作各項(xiàng)工作取得的進(jìn)展；圍繞醫(yī)療質(zhì)量及患者安全管理取得的成效；醫(yī)療質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)及運(yùn)用。自評(píng)報(bào)告：評(píng)審準(zhǔn)備期間內(nèi)部的自評(píng)，分為二次或以上，每次在原有的基礎(chǔ)上取得進(jìn)步（A、B、C的比率逐步上升）；提交正式申請(qǐng)前自評(píng)必須達(dá)標(biāo)。2.醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)(自我評(píng)價(jià))醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)：如工作量、醫(yī)院人員和設(shè)備、醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行等情況根據(jù)醫(yī)院病案首頁(yè)信息所作的病案首頁(yè)分析：DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）分析、醫(yī)院醫(yī)療綜合能力評(píng)估、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告等單病種數(shù)據(jù)（第七章）3.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)核實(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)依從性核實(shí)對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的依從性單病種檢查自評(píng)及評(píng)審的差異性省衛(wèi)計(jì)委（領(lǐng)導(dǎo)）、醫(yī)政處帶隊(duì)，下設(shè)臨床藥事組2人院感護(hù)理組2人

綜合管理組2人3.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)檢查三天4.社會(huì)評(píng)價(jià)滿意度調(diào)查行風(fēng)評(píng)價(jià)其他評(píng)價(jià)三、醫(yī)院自評(píng)注意的事項(xiàng)1.評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)2.評(píng)審評(píng)分的原則三、醫(yī)院自評(píng)注意的事項(xiàng)3.評(píng)審方法的改變?nèi)?、醫(yī)院自評(píng)注意的事項(xiàng)三、醫(yī)院自評(píng)注意的事項(xiàng)三、醫(yī)院自評(píng)注意的事項(xiàng)追蹤檢查法理論上很好，但醫(yī)院內(nèi)審員沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)的訓(xùn)練，在實(shí)際運(yùn)用中會(huì)很困難。如何操作？三、醫(yī)院自評(píng)注意的事項(xiàng)4.檢查現(xiàn)場(chǎng)注意時(shí)刻把握及提醒：人機(jī)料法環(huán)測(cè)三、醫(yī)院自評(píng)注意的事項(xiàng)（1）人：包括醫(yī)方、患方資質(zhì)、授權(quán)、人員調(diào)配。常見(jiàn)技術(shù)及應(yīng)急技能?；颊甙踩繕?biāo)知曉。醫(yī)院核心制度掌握。本職崗位職責(zé)及工作流程?；挤降慕】到逃Y(jié)果。三、醫(yī)院自評(píng)注意的事項(xiàng)（2）機(jī)：醫(yī)療活動(dòng)中涉及的設(shè)備、消防等儀器設(shè)備擺放、計(jì)量校準(zhǔn)。日常維護(hù)及保養(yǎng)記錄。信息管理程度。應(yīng)急需要的調(diào)配。消防設(shè)備及日常檢查及培訓(xùn)的效果。三、醫(yī)院自評(píng)注意的事項(xiàng)（3）料：各種耗材、藥品、血制品、危險(xiǎn)品標(biāo)識(shí)清晰。購(gòu)銷、儲(chǔ)備、使用是否符合規(guī)定。出現(xiàn)問(wèn)題能否追溯。應(yīng)急能否滿足需要。使用合理性有否監(jiān)管。三、醫(yī)院自評(píng)注意的事項(xiàng)（4）法：國(guó)家及衛(wèi)生行政部門相關(guān)法規(guī)及院內(nèi)規(guī)章的落實(shí)配套制度的建立及修訂。制度的落實(shí)。診療常規(guī)及操作指南。日常相關(guān)的培訓(xùn)。三、醫(yī)院自評(píng)注意的事項(xiàng)（5）環(huán)：醫(yī)院環(huán)境各種標(biāo)識(shí)、展板?；颊唠[私保護(hù)。各類危險(xiǎn)提示。防護(hù)措施。醫(yī)療廢物。環(huán)境清潔。三、醫(yī)院自評(píng)注意的事項(xiàng)（6）測(cè)：日常管理及工具的運(yùn)用顯示醫(yī)院科室常態(tài)管理的記錄。對(duì)問(wèn)題解決的PDCA的運(yùn)用。各類監(jiān)測(cè)指標(biāo)的使用。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的應(yīng)用。取得成效數(shù)據(jù)結(jié)果及文字資料。三、醫(yī)院自評(píng)注意的事項(xiàng)5.內(nèi)審員工作中注意：（1）評(píng)審條款內(nèi)容要熟悉，最好檢查前設(shè)計(jì)一個(gè)比較全面的流程建議按科室行進(jìn)路線設(shè)計(jì)。各個(gè)科室有針對(duì)性的檢查重點(diǎn)。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)果，適時(shí)調(diào)整路線及重點(diǎn)（個(gè)案追蹤）核心條款內(nèi)容需在多科室檢查。三、醫(yī)院自評(píng)注意的事項(xiàng)5.內(nèi)審員工作中注意：（2）現(xiàn)場(chǎng)檢查過(guò)程經(jīng)常有跨專業(yè)問(wèn)題堅(jiān)持評(píng)審的核心是以病人為中心，抓住質(zhì)量及安全兩個(gè)主線。多觀察，利用發(fā)現(xiàn)的細(xì)節(jié)上的問(wèn)題為突破口，有針對(duì)地?cái)U(kuò)大檢查范圍。提問(wèn)后，多聽(tīng)，營(yíng)造一個(gè)寬松的氛圍。檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題不能急于否定對(duì)方、指教對(duì)方，多思考有無(wú)系統(tǒng)性的管理問(wèn)題。三、醫(yī)院自評(píng)注意的事項(xiàng)專家路線（實(shí)例）1.臨床藥事組2.院感護(hù)理組3.綜合管理組院感護(hù)理組院感科—腫瘤科-手術(shù)室--內(nèi)鏡室-注射室-供應(yīng)室-污水站-血透室-病理科-檢驗(yàn)科院感科詢問(wèn)院感科的基本運(yùn)作詢問(wèn)院感科的人員結(jié)構(gòu)，院感科科長(zhǎng)的職稱、任職條件院感科是否運(yùn)用電子系統(tǒng)進(jìn)行院感的監(jiān)測(cè)查看醫(yī)院感染管理委員會(huì)的運(yùn)作記錄。查看院感科現(xiàn)患率調(diào)查情況，醫(yī)院感染率情況；職業(yè)暴露的費(fèi)用如何使用；多重耐藥菌的培訓(xùn)情況；多重耐藥菌多部門管理協(xié)作機(jī)制，聯(lián)席會(huì)議解決了什么問(wèn)題；了解醫(yī)院目前主要的耐藥菌情況。主要的多重耐藥菌是多少，什么種類。如何做院感的監(jiān)測(cè)，主要監(jiān)測(cè)什么內(nèi)容、什么項(xiàng)目查看多重耐藥菌院內(nèi)感染例數(shù)，多重耐藥菌感染率的計(jì)算方式。查看手術(shù)部位的感染風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)情況。詢問(wèn)如果發(fā)生一例多重耐藥菌，如何監(jiān)測(cè)，如何發(fā)布。查看手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、每月份NNIS手術(shù)分級(jí)感染統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎統(tǒng)計(jì)表。ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的千日感染率情況，指導(dǎo)如何評(píng)判細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢。詢問(wèn)如何應(yīng)對(duì)ICU的呼吸機(jī)千日感染率高問(wèn)題，有什么措施控制。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)NNIS監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)有無(wú)全年統(tǒng)計(jì)。內(nèi)鏡室：查看活檢鉗等無(wú)菌物品；詢問(wèn)胃鏡檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間；查看胃腸鏡的存放情況，詢問(wèn)護(hù)士胃鏡、腸鏡的清洗流程，洗鏡機(jī)的維護(hù)頻率等；查看茂二醛濃度監(jiān)測(cè)記錄本登記本；檢查胃鏡、腸鏡清洗、酶洗、消毒、吹干等環(huán)節(jié)。詢問(wèn)胃鏡、腸鏡由誰(shuí)進(jìn)行清洗，查看監(jiān)測(cè)結(jié)果。供應(yīng)室

1.護(hù)士長(zhǎng)介紹供應(yīng)室的布局和工作情況；

2.查看供應(yīng)室的清潔間；

3.查問(wèn)喉鏡是否送來(lái)供應(yīng)室清洗消毒；

4.詢問(wèn)感染性的物品如何清洗；

5.詢問(wèn)：什么物品需要先浸泡？如何檢查清洗的效果；

6.查看無(wú)菌物品存放間，檢查器械清洗效果，以及工作人員如何檢查器械清洗情況；

7.查問(wèn)發(fā)生停電和火災(zāi)的時(shí)候的應(yīng)急處理措施；

8.查看供應(yīng)室監(jiān)測(cè)的資料、質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄、過(guò)氧化氫等離子生物監(jiān)測(cè)記錄儀；

9.詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)：供應(yīng)室的人員結(jié)構(gòu)護(hù)理院感組手術(shù)室--供應(yīng)室-放射科-門急診注射室-介入手術(shù)室供應(yīng)室：——幾個(gè)爐？滅菌物品從哪里出去？看滅菌的鉗子物品。——一年有多少濕包。問(wèn)一名護(hù)士身份？——查看滅菌器程序監(jiān)測(cè)表，爐次記錄報(bào)告表——蒸汽滅菌試紙放在什么地方？——怎么安排護(hù)士清洗器械?！鈦?lái)器械怎么清洗？——看消防栓、滅火器材——供應(yīng)室有多少位護(hù)士?——護(hù)士負(fù)責(zé)下送嗎？放射科：

——放射科的危急值。門診病人危急值怎么通知？

——員工有定期體檢嗎？多長(zhǎng)時(shí)間體檢？體檢的結(jié)果在哪里？

——計(jì)量計(jì)多長(zhǎng)時(shí)間檢測(cè)一次

——放射科幾件鉛衣？有編號(hào)嗎？

——搶救藥的編號(hào)，問(wèn)醫(yī)生是否知道。

——紫外線燈的使用有記錄嗎？多長(zhǎng)時(shí)間登記一次？

——有沒(méi)有做床邊X光？

——床邊怎么防輻射？腫瘤外科—手術(shù)室-ICU-影像科-神經(jīng)內(nèi)科-胃腸鏡室-病理科腫瘤外科——腫瘤外科的床位數(shù)，?？品较?、科室人員配置?！鶕?jù)《手術(shù)分級(jí)管理制度》例舉科室可以開(kāi)展的四級(jí)手術(shù)名稱。——《手術(shù)分級(jí)管理制度》的內(nèi)容。——如何界定高年資副主任醫(yī)師？臨床藥事組——問(wèn)有沒(méi)有肺癌根治手術(shù)的資質(zhì)人員?！榭床∪俗≡旱怯浺挥[表，抽查住院時(shí)間超30天的病歷、手術(shù)病歷等病歷。——查看：《住院病人30天以上病情上報(bào)表》、階段小結(jié)、會(huì)診記錄（醫(yī)院對(duì)急、普通會(huì)診的要求）、病歷討論記錄（科對(duì)病歷討論的規(guī)定、院級(jí)病歷討論的流程）?！g(shù)前論論的流程及時(shí)間、手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、什么情況下的手術(shù)需要報(bào)告醫(yī)務(wù)科——腫瘤手術(shù)知情同意書中的術(shù)式及手術(shù)記錄術(shù)式是否一致。——高危腫瘤手術(shù)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防深靜脈栓塞、肺栓塞的措施。——孍有輸血，輸血的治療記錄、效果評(píng)價(jià)?！儐?wèn)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)安全核查表是指哪三次核查？術(shù)后核對(duì)包括哪些內(nèi)容？——手術(shù)安全核查制度有無(wú)培訓(xùn)？——是否制定一類手術(shù)切口抗生素使用的相關(guān)規(guī)定？一類手術(shù)切口什么情況下可以使用抗生素？——請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)描述徒手心肺復(fù)蘇的操作流程?！椴榭剖覇尾》N、臨床路徑的病種？上報(bào)的部門？——單病種管理中，抗生素使用時(shí)限情況——如果是甲狀腺手術(shù)科室，有否常備氣管切口包。手術(shù)室——詢問(wèn)手術(shù)室的室間數(shù)、手術(shù)床數(shù)和人員配置——詢問(wèn)手術(shù)室間的分配利用?！儐?wèn)麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理的制度和流程?！榭绰樽砜瀑|(zhì)控資料——詢問(wèn)麻醉復(fù)蘇室的床位配置；——詢問(wèn)術(shù)前訪視人員的安排及訪視流程?！儐?wèn)麻醉復(fù)蘇室的出入室標(biāo)準(zhǔn)、流程?！儐?wèn)麻醉不良事件上報(bào)情況?！儐?wèn)術(shù)后疼痛的評(píng)估情況——詢問(wèn)有無(wú)開(kāi)展血?dú)夥治龅南嚓P(guān)檢查？——詢問(wèn)無(wú)痛胃腸鏡檢查中由哪個(gè)科室進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理?！儐?wèn)麻醉機(jī)檢查情況、麻醉機(jī)故障的標(biāo)識(shí)？——查看復(fù)蘇室搶救藥物，有無(wú)搶救藥物檢查登記本？多久對(duì)搶救藥物進(jìn)行檢查？如何處理即將到期或過(guò)期藥物？——查看麻醉藥品的管理?！獧z查精二類處方管理?！儐?wèn)麻醉藥品管理的人員?！閷?duì)麻醉藥品交接本登記情況及藥品使用的登記情況。醫(yī)學(xué)影像科——詢問(wèn)有無(wú)患者就診指引？申請(qǐng)單有無(wú)保存，如何保存？——詢問(wèn)透視室鉛衣有無(wú)檢測(cè)記錄。檢查室門口有無(wú)患者相關(guān)的警示標(biāo)志——詢問(wèn)放射科急救車的管理及檢查。——急救藥物藥房多久來(lái)檢查一次藥期？——詢問(wèn)醫(yī)院有無(wú)規(guī)定高糖是否需要做高危藥物標(biāo)記？——詢問(wèn)造影室氧氣瓶有無(wú)檢查登記？——提問(wèn)醫(yī)師徒手心肺復(fù)蘇術(shù)的內(nèi)容?！儐?wèn)有無(wú)進(jìn)行過(guò)放射安全應(yīng)急演練？——詢問(wèn)對(duì)于發(fā)片醫(yī)師的資格管理有無(wú)規(guī)定？查看每月醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表——詢問(wèn)x線檢查發(fā)報(bào)告的時(shí)間限定？查看X線檢查申請(qǐng)單，填寫項(xiàng)目，醫(yī)師開(kāi)單時(shí)間。查看影像科診斷資料評(píng)價(jià)資料、每月影像診斷符合率統(tǒng)計(jì)表等質(zhì)控資料?！儐?wèn)有無(wú)進(jìn)行CT、MR陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)？查看危急值登記本腫瘤內(nèi)科：查看搶救車、備用藥、毒麻藥及冰箱冷藏藥物等的管理，如有效期及高危藥品。外用氯化鈉溶液、滅菌注射用水及大輸液的管理。檢查藥品的基數(shù)管理和有效期。毒麻藥品、精神藥品管理要求。提問(wèn)藥品不良反應(yīng)處理流程及醫(yī)生是否能開(kāi)限制或者特殊使用級(jí)抗菌藥物。門診藥房：藥品有效期管理制度、急救備用藥品放置。中心藥房：追蹤檢查麻醉藥品嗎啡緩釋片，批號(hào)管理。避光藥品管理。拆零藥品如何體現(xiàn)先進(jìn)先出。藥庫(kù)：驗(yàn)收記錄、報(bào)廢記錄、口服藥陰涼處貯存目錄。養(yǎng)護(hù)記錄、毒性藥品管理、藥庫(kù)儲(chǔ)存條件。抽3月24日處方約40張，應(yīng)急備用藥品目錄，差錯(cuò)登記、不合格處方登記。臨床藥事組5.藥學(xué)部：抗菌藥物分級(jí)管理中醫(yī)師可有一天超權(quán)限使用量，但應(yīng)有記錄說(shuō)明。外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用率。HIS系統(tǒng)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，系統(tǒng)體現(xiàn)質(zhì)量監(jiān)控管理體系。合理用藥軟件。拆零藥品制度。病區(qū)麻醉藥品使用登記。藥品標(biāo)簽、儀器狀態(tài)牌。前十名、前二十名藥品情況。突發(fā)事件后，藥事管理的應(yīng)急流程。放療科-門診-掛號(hào)收費(fèi)-消防設(shè)施-婦產(chǎn)科-內(nèi)科病區(qū)-醫(yī)務(wù)科-質(zhì)控科-醫(yī)保辦-外科病區(qū)放療科——提問(wèn)：人員配置、上崗證。如何定位?！袩o(wú)搶救室、搶救床、搶救藥品、心電圖、除顫儀,怎么拿除顫儀？——病人心跳呼吸驟停怎么處理，胸外按壓及口對(duì)口呼吸比例？——除顫儀如何操作，使用記錄，有無(wú)操作流程，維護(hù)記錄，由誰(shuí)維護(hù)？心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)，有無(wú)考核，培訓(xùn)時(shí)間的怎么安排？綜合管理組門診服務(wù)臺(tái)如果有病人暈倒怎么處理，如果是心跳呼吸驟停怎么處理？查看護(hù)士執(zhí)業(yè)證？2.突發(fā)有火災(zāi)的苗頭怎么辦，最近的消防栓在哪，怎么使用滅火器？有無(wú)進(jìn)行消防培訓(xùn)？3.意見(jiàn)箱電話，投訴電話？4.有無(wú)車床和輪椅，如果有病人需用輪椅怎么辦？掛號(hào)、收費(fèi)處查看掛號(hào)流程提醒，查看收費(fèi)明細(xì)公布，專家號(hào)以及掛號(hào)的途徑；有無(wú)分診系統(tǒng)；詢問(wèn)收費(fèi)員的培訓(xùn)門診科室查看生活垃圾桶有無(wú)其他（棉簽）。查看醫(yī)療垃圾桶標(biāo)識(shí)。查看門診大廳盲人通道。門診平價(jià)門診的疾病種類、出診人員。詢問(wèn)病人就診有什么權(quán)利？病人的宣教欄；查看門診叫號(hào)系統(tǒng)。專家按時(shí)出診率，沒(méi)有按時(shí)出診有否處理，那個(gè)部門處理，處理記錄。婦科腫瘤及婦產(chǎn)科門診男家屬的管理；查看人流室搶救設(shè)備，和搶救藥物箱。3.有無(wú)應(yīng)急預(yù)案，有大出血病人怎么處理？總務(wù)科：1.科室管理架構(gòu)、崗位職責(zé)、外包管理制度、愛(ài)衛(wèi)會(huì)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核2.后勤班組人員資格證、上崗證、飯?zhí)萌藛T健康證等

3.停電應(yīng)急預(yù)案、演練記錄，臨床重點(diǎn)部門停電預(yù)案；

4.物資配送制度、固定資產(chǎn)管理制度；賬物管理