多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤概念多發(fā)性骨髓瘤〔MM〕是漿細胞異常增生的惡性腫瘤。

骨髓內(nèi)有異常漿細胞的增殖，引起骨骼破壞。血清中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白。尿中出現(xiàn)本周蛋白。最后導(dǎo)致貧血和腎損害。我國多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率在1/10萬，發(fā)病年齡50-60歲40歲以下少見男女比3:2多發(fā)性骨髓瘤病因病因不明確。有人認為骨髓瘤細胞起源于前B細胞或更早階段。淋巴因子中白細胞介素-6是促進B細胞分化為漿細胞的調(diào)節(jié)因子。多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)1、骨骼的破壞：骨痛為最早期及主要病癥。2、血漿蛋白異常1免疫力下降，感染為患者就診原因和主要死因2高粘滯綜合征。3、腎功能損害：是本病重要表現(xiàn)之一。為僅次于感染的死因。4、貧血：正細胞正色素性貧血，少數(shù)合并白細胞減少和/或血小板減少。5、出血傾向：以鼻出血牙齦出血為主6、高鈣血癥和高尿酸血癥：由于瘤細胞破裂，血中尿素水平升高。我國高鈣血癥發(fā)生率低典型表現(xiàn)包括有嘔吐、厭食、意識模糊、多尿或便秘等病癥。1、血象貧血常見，多正細胞，正色素。血沉顯著增快晚期全細胞減少2、骨髓主要為漿細胞異常增生至少占有核細胞數(shù)的15%鑒于散在分布最好壓痛處或多部位穿刺3血液生化〔1〕異常球蛋白血癥：血清異常球蛋白增多，正常免疫蛋白減少?！?〕血鈣，血磷：因骨質(zhì)破壞出現(xiàn)高鈣晚期腎功能減退出現(xiàn)血磷高，〔3〕尿和腎功能檢查：90%蛋白尿，約半數(shù)尿中出現(xiàn)本周蛋白，血尿素氮和肌酐可以增高〔4〕血清堿性磷酸酶一般正常或輕度增加4、影像學(xué)檢查

X線：骨質(zhì)疏松，大小不等溶骨損害，病理骨折中國MM診斷標準

診斷：一、主要標準第1項+第2項二、1項主要標準+次要標準②③④中之一三、2項主要標準+次要標準①③④中之一四、次要標準①②+次要標準③④中之一。主要標準：①組織活檢或骨髓涂片：漿細胞>30%，形態(tài)改變②單克隆免疫球蛋白〔M蛋白〕：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中本周蛋白>1g/24小時，并排除淀粉樣變次要標準：①骨髓檢查：漿細胞10%～30%②單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標準③X線檢查有溶骨性損害和〔或〕廣泛骨質(zhì)疏松鑒別診斷1、反響性漿細胞增多癥2、骨轉(zhuǎn)移性癌3、原發(fā)性巨球蛋白血癥〔Waldenstr?m'smacroglobulinemia，WM〕4、孤立性漿細胞瘤〔骨或髓外〕1、反響性漿細胞增多癥①存在原發(fā)?。喝缏匝装Y、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、結(jié)核等；②漿細胞≤30%且無形態(tài)異常；③免疫表型：反響性漿細胞的免疫表型為CD38+CD56-，而MM那么為CD38+CD56+；④M蛋白鑒定：無單克隆免疫球蛋白或其片段；⑤IgH基因克隆性重排陰性。2、骨轉(zhuǎn)移癌的骨性病變①骨痛以靜止及夜間明顯；②血清堿性磷酸酶常升高；③多伴有成骨表現(xiàn)，在溶骨缺損周圍有骨密度增加；④骨髓涂片或活檢可見成堆癌細胞；⑤多數(shù)患者可查見原發(fā)灶，但局部患者可找不到原發(fā)灶。骨轉(zhuǎn)移癌的特點：1.三腺一肺：甲狀腺、乳腺、前列腺2.溶骨性、成骨性、混合性溶骨性：鈣↑磷↑成骨性：AKP↑(堿性磷酸酶)混合性；兼有骨轉(zhuǎn)移癌的特點：溶骨性：多見，肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、膀胱癌、胃腸道癌成骨性：前列腺癌，少數(shù)肺、乳、鼻咽、膀胱1、無病癥骨髓瘤患者予觀察，每3月復(fù)查1次2、有病癥的MM或沒有病癥但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療3、年輕骨髓瘤患者〔≤65歲〕首選自體干細胞移植者，誘導(dǎo)治療防止使用烷化劑和亞硝基脲類藥物4、老年骨髓瘤患者〔>65歲〕不建議移植治療原那么年齡≤65歲、適合自體干細胞移植者VAD±T、TD、BDPAD(萬珂+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)BTD〔萬珂＋沙利度胺＋地塞米松〕誘導(dǎo)治療4療程，到達PR或更好療效者，進展干細胞發(fā)動采集。年齡>65歲，或不適合自體干細胞移植者血Cr≥176mmol者血Cr≤176mmol者VAD、TD、PAD、DVDMP、M2、MPV、MPT直到獲得PR及以上療效MM誘導(dǎo)治療骨病的治療1、使用口服或靜脈的雙膦酸鹽藥物：唑來膦酸，靜脈制劑使用時嚴格掌握輸注時間，使用前后注意監(jiān)測腎功能，總使用時間不要超過2年。

2、長骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)，有病癥的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù)

3、劇烈的疼痛，止痛效果不佳時，可以局部低劑量放療〔1030Gy〕，在干細胞采集前，防止全身放療高鈣血癥1、水化：日進液2000~3000ml；利尿：保持尿

1500ml/d以上2、雙膦酸鹽3、糖皮質(zhì)激素和/或降鈣素應(yīng)用

腎功能不全1、水化利尿和有效化療，局部病人腎功能可能恢復(fù)2、有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析

3、慎用非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥

4、防止靜脈腎盂造影其他感染：積極治療各種感染，按免疫低下原那么進行處理高粘滯血癥：血漿置換可用于有病癥的高粘綜合征患者1557例多發(fā)性骨髓瘤誤診分布骨關(guān)節(jié)疾病620

骨質(zhì)疏松90椎間盤突出74骨折71腰肌勞損67骨質(zhì)增生67類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎54風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎48肋軟骨炎12骨結(jié)核41骨轉(zhuǎn)移癌63骨腫瘤12退行性骨關(guān)節(jié)病211557例多發(fā)性骨髓瘤誤診分布腎臟疾病244慢性腎炎164慢性腎功能不全68腎病綜合癥12血液病244

貧血132急性白血病9其他血液病5感染118

肺部感染106支氣管炎8腸道感染41557例多發(fā)性骨髓瘤誤診分布慢性肝病29

肝硬化25肝炎4其他疾病344甲狀旁腺功能亢進癥12肋間神經(jīng)痛13神經(jīng)根痛10心臟疾病56

冠心病44心肌病7其他心臟病4其他309可能多發(fā)性骨髓瘤1、50歲以上2、骨折，貧血、出血，反復(fù)、頑固的感染3、血沉增快、血鈣↑、血肌酐↑、免疫球蛋白↑、A/G倒置，血清蛋白電泳雙峰，24小時尿蛋白↑、4、高粘滯血癥5、X-ray多發(fā)溶骨改變