外科多器官功能障礙綜合征五年制臨床醫(yī)學

外科多器官功能障礙綜合征五年制臨床醫(yī)學多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎上，相繼引發(fā)2個或2個以上器官同時或序貫出現的可逆性功能障礙惡化的結局是多器官功能衰竭第一節(jié)全身炎癥反應綜合征第六章多器官功能障礙綜合征主要教學內容

概述1

病理生理機制2

臨床特點及診斷

3

治療4一、概念

是指機體對致病因子防御性的應激反應過度，最終轉變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征

又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭全身炎癥反應綜合征嚴重膿毒癥

感染因素

細菌病毒真菌寄生蟲病因非感染因素

創(chuàng)傷、燒傷休克

DIC

重癥胰腺炎再灌注損傷

病因分類感染、SIRS與膿毒癥關系二、病理生理機制SIRS發(fā)病機制免疫功能失調炎癥細胞激活炎癥介質釋放生理效應炎癥介質釋放SIRS的發(fā)展階段嚴重全身反應期全身炎癥反應始動期局部反應期過度免疫抑制期免疫功能紊亂期SIRS促炎介質過度產生原始病因感染非感染

抗炎介質過度產生

全身反應全身炎癥反應綜合征（SIRS）代償性炎癥反應綜合征（CARS）混合性抗炎反應綜合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS細胞調亡

SIRS過度免疫功能障礙

CARS過度

MODS

SIRS過度

休克

SIRS過度局部促炎介質局部抗炎介質SIRS臨床發(fā)病過程三、臨床特點及診斷1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細胞＞0.10SIRS診斷標準四、治療1.去除誘因2.病因治療

3.拮抗炎癥介質和免疫調理

4.對癥支持5.中醫(yī)中藥第二節(jié)多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征不同的命名主要教學內容

概述

1

臨床表現

2

診斷標準

3

急診處理

41發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)

2衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官3從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數日

概念

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點

4器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點

5病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致

6病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或對癥治療效果差，死亡率高

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點7單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的

8發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性

9休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點器官衰竭發(fā)生率及次序1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥2多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加3如惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累

MODS需排除的情況概念病因

①嚴重感染

②休克③心肺復蘇后④嚴重創(chuàng)傷⑤大手術⑥嚴重燒（燙、凍）傷⑦擠壓綜合征⑧重癥胰腺炎⑨急性藥物或毒物中毒等病因

誘發(fā)MODS主要高危因素復蘇不充分或延遲復蘇

持續(xù)存在感染病灶

持續(xù)存在炎癥病灶基礎臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復輸血創(chuàng)傷嚴重評分＞25分長期禁食

高危因素

營養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術意外事故糖尿病糖皮質激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥發(fā)病機制二次打擊或雙相預激

組織缺血再灌注損傷

基因調控

細菌毒素炎癥反應失控

腸道屏障功能破壞

MODSMODS機制學說第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴重的SIRSSIRSMODS第二次打擊休克、感染、缺氧

康復

SIRS

康復

MODS多器官功能障礙綜合征的二次打擊學說

組織器官低灌注

組織缺氧

無氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細胞功能障礙炎癥反應/全身性感染

MODS

缺血再灌注導致的MODS預后

MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法，預后差多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數關系累及臟器數死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100

臨床表現

分期

分類分型

臨床監(jiān)測

二、臨床表現

臨床特征

有一定的時間間隔

多是受損器官的遠隔器官

循環(huán)系統處于高排低阻狀態(tài)

持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出臨床特征

分類分型

原發(fā)性

嚴重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結果

繼發(fā)性

并非損傷的直接后果，而是機體異常反應的結果

MODS分類MODS分型

單相速發(fā)型

雙相遲發(fā)型

反復型

1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內序貫發(fā)生多個器官功能障礙3在雙相遲發(fā)型的基礎上，反復多次發(fā)生MODS

2在單相速發(fā)型基礎上，經一個短暫的病情恢復和相對穩(wěn)定期，短時間內再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙MODS臨床分期及臨床表現

臨床表現1期2期3期4期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統需補充容量容量依賴性高動力學休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質血癥氮質血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經系統意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統正常或輕度異常血小板↓，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙三、診斷標準

器官或系統診斷標準循環(huán)系統收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統血小板計數＜50×109／L或減少25％，或出現DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現骨骼肌萎縮、無力中樞神經系統GSW＜7分四、急診處理