急性心肌梗死20130424

急性心肌梗死中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科葉慧俊第一頁，共49頁。發(fā)病早期〔≤3h)來院不合適介入治療導(dǎo)管室占用/無導(dǎo)管室血管入路困難無法到達技術(shù)純熟的介入中心介入治療會有延誤轉(zhuǎn)運間隔過長DoortoBalloon時間>90minPCI開場時間比溶栓延遲>1h技術(shù)純熟的PCI中心術(shù)者經(jīng)歷≥75例/年手術(shù)組直接PCI經(jīng)歷≥36例/年DoortoBalloon時間<90min高危STEMI心源性休克Killip≥3級溶栓禁忌證尤其是顱內(nèi)出血高危者發(fā)病>3h來院診斷有疑問首選溶栓首選PCI第二頁，共49頁。1979年WHO心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)典型持續(xù)的胸痛史典型的心電圖改變心肌酶學(xué)改變第三頁，共49頁。〔1〕檢測到心肌壞死的生化標(biāo)志物〔最好是cTn〕升高超過參考值上限〔URL〕99百分位值并有動態(tài)變化，同時伴有以下一項心肌缺血的證據(jù)：缺血性病癥、ECG提示新發(fā)的缺血性改變〔新發(fā)的ST段變化或左束支傳導(dǎo)阻滯[LBBB]〕、心電圖提示病理性Q波形成或影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)的節(jié)段性室壁運動異常或存活心肌喪失；〔2〕突發(fā)的心源性死亡〔包括心臟停搏〕，通常伴有心肌缺血的病癥、新發(fā)ECG缺血性改變或LBBB和〔或〕經(jīng)冠狀動脈〔冠脈〕造影〔或尸檢〕證實的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡常常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高之前；2007年ESC/ACCF/AHA/WHF心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)第四頁，共49頁。〔3〕基線cTn程度正常者承受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療〔PCI〕后，假如心臟標(biāo)志物程度升高超過URL99百分位值，那么提示圍手術(shù)期心肌壞死；假如心臟標(biāo)志物程度超過URL99百分位值的3倍，那么定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死；〔4〕基線cTn程度正常者承受冠狀動脈旁路移植術(shù)〔CABG〕后，假如心臟標(biāo)志物程度升高超過URL99百分位值，那么提示圍手術(shù)期心肌壞死；假如心臟標(biāo)志物程度超過URL99百分位值的5倍，同時伴有以下任何一項：新發(fā)的病理性Q波、新發(fā)的LBBB、冠脈造影證實新發(fā)橋血管或自身冠脈閉塞、新出現(xiàn)的存活心肌喪失的影像學(xué)證據(jù)，那么定義為與CABG相關(guān)的心肌梗死；〔5〕病理檢查時發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。第五頁，共49頁。

GuidelineUpdate:ESC更新的急性ST段抬高心肌梗死指南第六頁，共49頁。第三次全球急性心肌梗死定義年8月45-29日在德國慕尼黑召開的ESC大會上公布了第三版更新的心肌梗死全球統(tǒng)一定義第七頁，共49頁。心肌梗死定義的更新2007年10月由歐洲心臟病學(xué)會〔ESC〕、美國心臟病學(xué)會〔ACC〕、美國心臟學(xué)會〔AHA〕和世界心臟聯(lián)盟〔WHF〕全球心肌梗死的統(tǒng)一定義，將急性心肌梗死定義為由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡，此定義在新版中沒有變化。新版定義的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物〔主要是肌鈣蛋白〕升高〔至少超過99％參考值上限〕，并至少伴有以下一項臨床指標(biāo)：缺血病癥；新發(fā)生的缺血性ECG改變：新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯〔LBBB〕ECG病理性Q波形成；影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的部分室壁運動異常；冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。第八頁，共49頁。第九頁，共49頁。心肌梗死臨床分型：1型

1型：由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死第十頁，共49頁。心肌梗死臨床分型：2型2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡〔如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓〕導(dǎo)致缺血的心肌梗死第十一頁，共49頁。心肌梗死臨床分型：3型3型：疑似為心肌缺血導(dǎo)致的心源性猝死，或疑心為新發(fā)生的ECG缺血變化或新發(fā)LBBB致心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來不及采集血樣進展心肌損傷標(biāo)志物測定第十二頁，共49頁。心肌梗死臨床分型：4a型4a型：PCI過程所致的心肌梗死，包括球囊擴張和支架植入過程標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后患者血清肌鈣蛋白程度升高超過99％參考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血病癥、新的ECG缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)第十三頁，共49頁。心肌梗死臨床分型：4b型4b型：支架血栓形成的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)是：冠脈造影或尸檢所見有缺血相關(guān)血管有血栓形成，血清心肌標(biāo)志物升高至少超過99％參考值上限第十四頁，共49頁。心肌梗死臨床分型：5型5型：心肌梗死與CABG有關(guān)，患者的肌鈣蛋白要超過99％參考值上限10倍，并伴有一下之一：ECG新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB、造影證實新的橋〔靜脈橋或動脈橋〕內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的部分室壁運動異常。第十五頁，共49頁。心肌梗死新定義：診斷定義與技術(shù)指標(biāo)

新版心肌梗死診斷的技術(shù)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)與2007年定義大致一樣。心電圖標(biāo)準(zhǔn)和超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)都沒有變化。沿用的定義還有：再?！睷einfarction〕：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死；心梗復(fù)發(fā)〔RecurrentMI〕：急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死；靜息性心梗〔SilentMI〕：病人的ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學(xué)證實為心梗，但無臨床病癥.第十六頁，共49頁。ESC更新發(fā)布的STEMI指南

第十七頁，共49頁。院前/院內(nèi)管理及首診24小時內(nèi)再灌注治療策略第十八頁，共49頁。STEMI治療中幾項重要的時間KPI：

直接PCI治療的D2B縮短至60min第十九頁，共49頁。直接PCI的抗栓治療建議:ADP受體拮抗劑在從未用過氯吡格雷治療，既往無卒中/TIA史，且年齡<75歲的患者，建議使用普拉格雷在無法獲得普拉格雷或替格瑞洛，或?qū)Υ藘伤幱薪傻幕颊?，建議使用氯吡格雷替格瑞洛建議聯(lián)合使用阿司匹林和ADP受體拮抗劑，有如下選擇：建議使用阿司匹林口服或靜脈注射（如果患者無法吞咽）第二十頁，共49頁。直接PCI的抗栓治療建議：GPIIb/IIIa拮抗劑第二十一頁，共49頁?？寡“逅幬镏委煹膭┝客扑]第二十二頁，共49頁。直接PCI的抗栓治療建議：抗凝治療直接PCI必須用注射抗凝比伐盧定（聯(lián)合GPIIb/IIIa抑制劑僅限于緊急治療）優(yōu)于普通肝素和單獨使用GPIIb/IIIa抑制劑依諾肝素（無論是否常規(guī)聯(lián)合GPIIb/IIIa抑制劑）可能優(yōu)于普通肝素在未接受比伐盧定或依諾肝素治療的患者，建議使用普通肝素，無論是否聯(lián)合GPIIb/IIIa抑制劑不建議在直接PCI使用磺達肝癸鈉不建議在計劃實施直接PCI治療之前使用溶栓治療第二十三頁，共49頁?？鼓委煹膭┝客扑]第二十四頁，共49頁。溶栓治療建議：抗血小板治療第二十五頁，共49頁。溶栓治療下，結(jié)合抗栓治療的臨床證據(jù)承受溶栓治療的結(jié)合抗血小板證據(jù)主要來自于氯吡格雷的COMMIT和CLARITYTIMI-28研究；普拉格雷或替格瑞洛缺乏溶栓治療證據(jù)，故ESC更新版STEMI指南也不作推薦用于溶栓治療患者，且兩藥各自的使用說明書上也無該適應(yīng)證。第二十六頁，共49頁。開放DAPT治療DAPT研究將補充更長的療程的證據(jù)

DAPT(Dual

Antiplatelet

Therapy

Trial)研究設(shè)計雙盲撫慰劑隨機對照(RCT):12個月時明確符合入組條件12個月和30個月DAPT組的患者結(jié)合主要終點：支架血栓和MACCE；次要終點：嚴(yán)重出血33個月的隨訪包括3個月“反彈期〞BMS組12個月vs30個月同期進展研究參與者自行決定支架類型和噻氯匹啶藥物的選擇〔氯吡格雷或普扎格雷〕DESn=15,245BMSn=5,400RDESn=12,196BMSn=4,32030個月DAPT組觀察期12個月DAPT組觀察期初步階段：入組隨機化：所有符合入組條件的患者0月6個月12個月30個月治療完畢隨訪完畢33個月有MACCE*或嚴(yán)重出血的患者隨訪至12個月，但是不符12個月時入組的入組條件MACCE*:MajorAdverseCardiacandCerebrovascularevent嚴(yán)重心腦血管不良反響FDATownhallMeeting,TCTOct15,第二十七頁，共49頁。臨床途徑管理第二十八頁，共49頁。急性ST段抬高心肌梗死〔STEMI〕臨床途徑標(biāo)準(zhǔn)第二十九頁，共49頁。急性ST段抬高心肌梗死〔STEMI〕臨床途徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死〔STEMI〕〔ICD10：〕二、診斷根據(jù)：根據(jù)?急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南?〔中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2007年編著〕及ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。持續(xù)劇烈胸痛>30分，含用硝酸甘油不緩解;相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；心肌損傷標(biāo)記物〔肌酸激酶CK、CK—MB、肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白〕升高。第三十頁，共49頁。三、治療方案的選擇及根據(jù)：根據(jù)?急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南?〔中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2007年編著〕及ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。一般治療；再灌注治療〔1〕直接PCI：①具備PCI的條件；②高?；颊?；③有溶栓禁忌證者；④發(fā)病時間>3小時；⑤疑診為STEMI者〔以上情況為優(yōu)先選擇急診PCI指證〕。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通〔doortoballoon〕時間<90分鐘。第三十一頁，共49頁?！?〕靜脈溶栓治療：無溶栓禁忌證,①發(fā)病時間≤3小時；②不能行急診PCI；③PCI延誤時間者〔doortoballoon時間>90分鐘〕〔以上情況為優(yōu)先選擇溶栓指證〕。溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開場〔door-toneedletime〕<30分鐘。第三十二頁，共49頁。四、臨床途徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天五、進入途徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須符合急性ST段抬高心肌梗死ICD10：I21疾病編碼；除外主動脈夾層、急性肺栓塞等同時存在合并癥或并發(fā)癥者；當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床途徑流程施行時，可以進入途徑。第三十三頁，共49頁。六、治療前準(zhǔn)備〔治療前評估〕就診當(dāng)天所必須的檢查工程：1.ECG；2.心電、血壓等監(jiān)護；3.血常規(guī)+血型；4.凝血功能；5.心肌損傷標(biāo)記物；6.肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖；7.感染性疾病篩查。第三十四頁，共49頁。根據(jù)患者詳細(xì)情況可查：1.血脂、腦鈉肽〔BNP〕；2.尿、便常規(guī)+潛血、酮體；3.血氣分析；4．X-ray〔胸片〕；5.超聲心動檢查第三十五頁，共49頁。七、選擇用藥：1.抗缺血藥物：硝酸脂類藥物、β阻滯藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑〔ACEI〕；2.抗血小板藥物：阿司匹林和氯比格雷〔常規(guī)合用〕；對于行介入治療者，可選用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；3.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4.調(diào)脂藥物：他汀類藥物。第三十六頁，共49頁。八、手術(shù)時間：為AMI起病12小時內(nèi)施行急診PCI治療；時間超過１２小時，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)施行急診PCI治療。1．麻醉方式：部分麻醉；2．手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架；3．術(shù)中用藥：抗血栓藥、血管活性藥、抗心律失常藥；４．住院術(shù)后第1天需檢查工程：心電圖〔動態(tài)觀察〕、心肌損傷標(biāo)記物〔動態(tài)觀察〕、血生化、超聲心動圖、胸片、血氣分析、BNP、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血小板聚集率、C－反響蛋白、D-二聚體〔Ｄ－Dimer〕、凝血功能。第三十七頁，共49頁。九、術(shù)后住院恢復(fù)7-10天十、出院標(biāo)準(zhǔn)：〔圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸〕生命體征平穩(wěn)；2.血流動力學(xué)穩(wěn)定；3.心電穩(wěn)定；4.心肌缺血病癥得到有效控制。十一、有無變異及原因分析：冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；等待二次PCI；有合并癥、病情重不能出CCU；等待擇期CABG；患者回絕出院。第三十八頁，共49頁。急性ST段抬高心肌梗死臨床途徑表單適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死〔STEMI〕ICD10：I21患者姓名：