不能手術(shù)切除食管癌的綜合治療進(jìn)展

不能手術(shù)切除食管癌的綜合治療進(jìn)展第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容放療同期化療方案2不能手術(shù)切除食管癌定義31放療新技術(shù)在食管癌的應(yīng)用3靶向治療在食管癌的應(yīng)用4第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日食管癌現(xiàn)狀全球每年462,000新發(fā)病例，占惡性腫瘤死亡第六位70%為鱗狀細(xì)胞癌，30%為腺癌僅有15-20%在診斷時可行手術(shù)手術(shù)者5年生存率約15-24%聯(lián)合化放療（非手術(shù)）者5年生存率約25%轉(zhuǎn)移者5年生存率約14%，中位生存期1年接受手術(shù)者最常見治療失敗原因?yàn)檫h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移接受放化療者最常見治療失敗原因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)放化療后如何評估局部病變殘存缺乏有效的生物標(biāo)記物進(jìn)行預(yù)測EkmanSetal.ExpertRevAnticancerTher.2008;8(9):1443-1448.第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日不能手術(shù)切除食管癌的定義國內(nèi)食管癌規(guī)范化診治指南（2011版）不可切除T4bN0-3（AJCC2009）IV期（AJCC2009）不適合手術(shù)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡病質(zhì)等不能耐受手術(shù)NCCN2011不可切除T4侵犯心臟、大血管、氣管或鄰近器官（包括肝、胰腺、肺、脾等）無法手術(shù)切除合并多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積較大EGJ合并鎖上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移合并非區(qū)域或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移不適合手術(shù)第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日不能手術(shù)切除食管癌治療指引——國內(nèi)國內(nèi)食管癌規(guī)范化診治指南2011同期放化療同期放化療后降期且有完全手術(shù)切除可能，可以考慮手術(shù)姑息治療IV期：姑息放療或姑息化療支持治療不能耐受放化療第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日食管癌治療指引——NCCN第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日不能手術(shù)切除食管癌放化療的療效研究臨床分期CRT治療方案總生存率局部未控及復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率RTOG8501I-III50Gy同期PF4程5年：26%未控：28%復(fù)發(fā)：20%16%INT0123I-III50Gy同期PF4程2年：40%未控：33-34%復(fù)發(fā)：9-12%9-16%澳大利亞I-IIIIII-IV60Gy同期PF2程3年：43%3年：8.5%河北I-IV50-60Gy同期PF2程3年：27.1%4年：15.6%死亡原因中局部未控復(fù)發(fā)58.8%死亡原因中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19%我院I-IV60-70Gy同期PF2程3年：29.1%5年：24.6%47%患者死于局部復(fù)發(fā)3%死于單純遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日其他國家小綜研究報(bào)道1、根治性放化療總體療效：I-III期：3年生存率40%，5年25%不能手術(shù)切除III-IV期：3年約10%2、治療失敗主要為局部未控或復(fù)發(fā)第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日NCCN2011臨床指引不能切除、不能耐受手術(shù)、不選擇手術(shù)治療（可以耐受化療）首先推薦同期放化療只有不能耐受患者推薦單純放療NCCN明確指出頸段食管癌不推薦手術(shù)，建議根治性放化療（2011）第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日放療同期化療方案第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日CRT方案的研究進(jìn)展目前標(biāo)準(zhǔn)同期化療方案：DDP+5-FuRTOG8501目前標(biāo)準(zhǔn)放療劑量：50.4GyRTOG9504紫杉醇的應(yīng)用是否可進(jìn)一步提高療效？RTOG0113第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日A組（含5-Fu方案）TPF誘導(dǎo)＋TF同期放化誘導(dǎo)2程：5-Fu+Taxol+DDP同期5周：5-Fu+Taxol放療：50.4Gy/28FB組（不含5-Fu方案）TP誘導(dǎo)＋TP同期放化誘導(dǎo)2程：Taxol+DDP同期6周：Taxol+DDP放療：50.4Gy/28FJClinOncol,2008，26(28):4551.RTOG0113（T1N1M0、T2-4N0-1M0）第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日RTOG0113統(tǒng)計(jì)分析：兩組數(shù)據(jù)將分別與RTOG9504（50.4Gy組）結(jié)果相比較主要研究終點(diǎn)：兩組的1y-OS是否可以≥77.5%RTOG011384pts（72例可評價）A組（含5-Fu）37ptsB組（不含5-Fu）35ptsRTOG9504236pts（218例可評價）50.4Gy組(PF)109pts64.8Gy組(PF)109pts第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日RTOG0113－結(jié)果1A組（含5-Fu）B組（不含5-Fu）RTOG95041-yOS75.7%68.6%66.0%2-yOS55.9%36.9%41.6%MedianSurvival28.7m14.9m18.8mP0.1040.165第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日RTOG0113－結(jié)果1（療效）結(jié)果與RTOG9405比較2年總生存率5-Fu-Based56%Non-Fu-Based37%與RTOG9405比較無明顯提高第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日RTOG0113－結(jié)果2A組（含5-Fu）B組（不含5-Fu）3級急性毒性54%43%4級急性毒性27%40%治療相關(guān)死亡率3%6%第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日RTOG0113－結(jié)論A組（含5-Fu）療效接近預(yù)期值，B組療效略差，兩組毒性均較明顯同期化療方案仍應(yīng)包含5-Fu與PF方案相比，兩組含Taxol的方案均無顯著生存優(yōu)勢PF仍是食管癌同期放化療的標(biāo)準(zhǔn)方案第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日NCCN同期放化療方案變化2010年P(guān)F為經(jīng)典方案，1類證據(jù)2B類推薦方案缺少研究數(shù)據(jù)支持2011年P(guān)F為經(jīng)典方案，1類證據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)多個聯(lián)合化療方案食管癌同期化療有效第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日Doc+Cisplatin我院經(jīng)驗(yàn)59例食管鱗癌3年生存36.7%，3年局部控制率59.6%3、4度骨髓抑制發(fā)生率59.3%其他中心研究經(jīng)驗(yàn)近期有效率77-89%CR、pCR率11-42%第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日FOLFOX4無法手術(shù)切除食管癌（鱗癌82%）放療50Gy，同期PF4程vsFOLFOX46程近期總有效率28%vs37%（P>0.05）3年生存率29%vs45%（P>0.05）毒性反應(yīng)相似BritishJCancer,2010(103):1349第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日放療同期化療方案DDP+5-Fu仍然是目前的標(biāo)準(zhǔn)方案目前研究發(fā)現(xiàn)多種化療方案與放療同期應(yīng)用對食管癌有效且毒性可以耐受包括含Taxan、cisplatin、5-Fu、Irinotican方案、FOLFOX等未發(fā)現(xiàn)優(yōu)于PF第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日放療新技術(shù)在食管癌的應(yīng)用第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日2011年NCCN提出應(yīng)用IMRT放療技術(shù)第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日國外IMRT食管癌應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)2011年ASTRO匯報(bào)腫瘤中心1998年開始在食管癌使用IMRT1998-2010年699例綜合治療食管癌患者IMRTvs3DCRT5年總生存率：42%vs31%，P=0.0015年局部控制率：64.5%vs66.4%，P=0.8945年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率：51%vs48.7%，P=0.739治療中2度以上體重下降：16%vs23%，P=0.004IMRT療效不低于3DCRT，有可能降低治療相關(guān)死亡第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日VMATvsIMRTvs3DCRT的劑量學(xué)研究IMRT/VMATvs3DCRT是否存在劑量學(xué)優(yōu)勢靶區(qū)劑量均勻性正常組織DVHVMAT相對于IMRT是否存在優(yōu)勢第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日胸上段食管癌7例臨床病例CTV1包括食管腫瘤上下1.5cm正常食管組織+轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；CTV2包括食管腫瘤上下3cm正常食管組織+轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)+區(qū)域淋巴結(jié)PTV為CTV+0.5cmmarginPTV160Gy，PTV250GyPinnacleversion8.0計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)3DCRT、Monoca3.0設(shè)計(jì)IMRT/VMAT計(jì)劃第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日胸上段食管癌——靶區(qū)劑量分布A：3DCRTB：IMRTC：VMAT黃色區(qū)域：PTV1藍(lán)色區(qū)域：PTV2

：50Gy

：60Gy第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日胸上段食管癌——靶區(qū)劑量分布不同放療計(jì)劃靶區(qū)劑量學(xué)參數(shù)比較第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日胸上段食管癌——靶區(qū)劑量分布IMRT及VMAT的優(yōu)勢靶區(qū)劑量覆蓋及適型指數(shù)高于3DCRTIMRT及VMAT存在問題高劑量體積V110%較3DCRT明顯增加、平均劑量高于處方劑量可能加重放療后食管狹窄，必須注意高劑量覆蓋的食管體積第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日胸上段食管癌——正常組織劑量體積IMRT與VMAT明顯降低脊髓最高劑量：Dmax控制在40Gy第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日全食管照射7例食管多源發(fā)腫瘤病例CTV包括全食管+全縱隔（不包括前縱隔）+雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)PTV為CTV+0.5cmmargin照射劑量50.4Gy/28FPinnacleversion8.0計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)3DCRT、Monoca3.0設(shè)計(jì)IMRT/VMAT計(jì)劃第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日全食管照射靶區(qū)劑量均勻性與適型指數(shù)與胸上段相似IMRT及VMAT優(yōu)于3DCRT正常組織劑量體積肺：IMRT及VMAT與3DCRT相比V30、V20、V15明顯降低V5明顯增高：>90%心臟：IMRT及VMATV30體積明顯低于3DCRT第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日全食管照射IMRT（7F）VMAT（260度）VMAT（360度）黃線：PTV50.4藍(lán)線：V5第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日全食管照射第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日IMRTvsVMAT靶區(qū)及正常組織劑量體積改善無明顯優(yōu)勢治療時間明顯縮短7野IMRT需要治療時間：6.85±0.55分鐘VMAT需要治療時間：5.48±0.73分鐘第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日IMRT及VAMT食管癌的應(yīng)用國外長期經(jīng)驗(yàn)證實(shí)療效不低于3DCRT劑量學(xué)分析上段食管癌：優(yōu)于3DCT靶區(qū)劑量均勻性高，脊髓劑量降低全食管照射：使用需謹(jǐn)慎肺V5>90VMAT較IMRT治療時間明顯縮短第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日靶向治療在食管癌的應(yīng)用第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日EGFR-TKIs單藥二線治療（Ⅱ期臨床試驗(yàn)）Oncology2007;73:281第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日Safran研究組(II期赫塞汀T3N0-1食管癌)Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2007(67)病人IHC為HER2(++-+++)順鉑25mg/m2/w、紫杉醇50mg/m2/w共6周同時放射治療50.4Gy赫塞汀1、1.5or2mg/kg/w共5周方法第三十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日結(jié)果中位生存期24個月2年生存率50%Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2007(67)第四十頁，共四十二頁，2022年，8月28日總結(jié)根治性放化療的地位根治性放化療是不能手術(shù)切除食管癌的推薦治療方式