商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險問題研究

商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險問題研究我國現(xiàn)行的社會醫(yī)療保障體系實行“三橫三縱”的基本構(gòu)架，在總體上分為三個主要層次，即基本醫(yī)療保險體系、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系和補充醫(yī)療保障體系，此為“三橫”。總體上看，我國的社會醫(yī)療保障體系是一個以基本醫(yī)療保險為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為依托，補充醫(yī)療保障為重要補充的多層次保障體系。作為其構(gòu)成的醫(yī)療保險制度，基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險占據(jù)著重要地位，而二者的銜接對于完善我國醫(yī)療保障制度具有重要的推動作用。一、基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的內(nèi)涵基本醫(yī)療保險是為補償社會成員因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項保險制度，由國家和社會根據(jù)一定法律法規(guī)，向保障范圍內(nèi)的群體提供患病時的基本醫(yī)療需求保障。基本醫(yī)療保險由國家、企業(yè)和個人共同籌資，由專門機構(gòu)進行社會化管理，并通過這種制度安排下的損失分擔，保證勞動者在健康受到損害時得到基本的醫(yī)療保障。在我國，基本醫(yī)療保險主要有社會醫(yī)療保險、合作醫(yī)療保險兩種形式，具體由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險構(gòu)成，其特點是低水平、廣覆蓋、限額支付、共同負擔。商業(yè)醫(yī)療保險是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。商業(yè)醫(yī)療保險的顯著特點在于它體現(xiàn)一種經(jīng)濟契約關系，而契約關系也相應地建立在平等互利的基礎上，權(quán)利與義務是對等的，投保人繳費越多，其享有的保障也就越完善，投保人可以根據(jù)自己的需要及支付能力確定保險金額，最高可達百萬元，而險種也可以面向各種群體，實現(xiàn)多樣化。因此，商業(yè)醫(yī)療保險能靈活地滿足不同層次的需求。二、商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險銜接的必要性與可行性（一）必要性一方面，我國基本醫(yī)療保險的保障機制還不完善，主要表現(xiàn)在三個方面:一是覆蓋面有限;二是設有起付線、封頂線與自付比例;三是對藥品項目、醫(yī)療項目有較大限制。起付線（約為當?shù)厣鐣骄べY的10%）以下、封頂線（當?shù)厣鐣骄べY的4倍左右）以上以及一定比例的醫(yī)療費用都將由參保人個人承擔，再加上醫(yī)保承擔的大多是便于管理的普通醫(yī)、藥費用，因而給予參保者的保障水平就大打折扣。而倘若由商業(yè)醫(yī)療保險來實現(xiàn)對這部分參保者自擔醫(yī)療費用的保障，就既能發(fā)揮基本醫(yī)療保險的基礎性作用，又能實現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險的重要補充。另一方面，與基本醫(yī)療保險銜接是商業(yè)保險公司發(fā)展醫(yī)療保險業(yè)務的要求。目前，我國商業(yè)醫(yī)療保險市場主要存在規(guī)模小、覆蓋率低、發(fā)展慢、盈利能力差等問題。根據(jù)統(tǒng)計，雖然我國健康險保費收入呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步上升的態(tài)勢，但健康險的地位卻并未得到較大改觀。健康險保費收入占人身險保費收入的比例不僅沒得到顯著提高，還一度出現(xiàn)了下降的趨勢，近兩年情況才有所好轉(zhuǎn)。這一方面是由于其尚處發(fā)展初期，保費收入不穩(wěn)定;另一方面則是由醫(yī)療保險自身的特點決定的，醫(yī)療保險損失發(fā)生的頻率、數(shù)額都十分不穩(wěn)定，而且統(tǒng)計資料尚不完善，因而保費費率厘定的難度很大，保費的誤差可能很大。因而，只有與基本醫(yī)療保險相銜接，借力發(fā)展，才能逐步改善我國商業(yè)醫(yī)療保險的尷尬處境。此外，二者的有效銜接也是實現(xiàn)社會公平與效率的關鍵。基本醫(yī)療保險注重公平，但是難以滿足參保人更高層次的保障需求;反之，商業(yè)醫(yī)療保險盡管非常注重效率，但是其高額的保費又會將不少社會成員排除在外，引起社會兩極分化。因此，要在保障社會成員基本醫(yī)療需求的情況下，實現(xiàn)對醫(yī)療保險需求的多層次滿足，應該是在保留社會醫(yī)療機構(gòu)基礎作用的前提下，引入市場機制，利用商業(yè)保險公司之間的競爭來提供費用最為合理低廉的保險項目作為基本醫(yī)療保險的補充。商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的銜接，也將為效率與公平的兼顧提供可能。（二）可行性從二者相互關系上看，基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險是相互促進的關系。盡管基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險存在一定程度的競爭，但是二者并不矛盾。在基本醫(yī)療保險的制度設計上，起付線、封頂線以及自付比例的存在，使得基本醫(yī)療保險在覆蓋面上留有空白，為商業(yè)醫(yī)療保險的介入開拓了空間，商業(yè)醫(yī)療保險也得以在此空間內(nèi)充分發(fā)揮其補充作用，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險的銜接。從政策取向上，國家政策也為商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的銜接提供了保障。國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的決定》中明確規(guī)定:“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決?！边@就為商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的銜接指明了方向。所以，有了國家政策作保證，商業(yè)醫(yī)療保險將在與基本醫(yī)療保險的銜接中大有可為。從財力支持上，醫(yī)療保險也存在進一步發(fā)揮作用的空間。根據(jù)國家財政部的資料統(tǒng)計，2007年以來，盡管我國醫(yī)療衛(wèi)生支出增長迅速，截至2013年就提高了近3倍，但醫(yī)療衛(wèi)生支出占國家財政總支出的比例卻并未得到顯著提升。由此可見，國家有充足的財力來支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)乃至醫(yī)療保險的發(fā)展。而與此同時，我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例卻較發(fā)達國家高，個人負擔較重?？傊?，群眾有需求，國家有能力，這就極大地支持了商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的銜接。三、商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的銜接思路與主要銜接內(nèi)容（一）銜接思路商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險相銜接，是為了給予社會成員更全面、更充分的醫(yī)療保障。銜接的目的首先是把未獲得社會醫(yī)療保障的人群覆蓋起來，填補基本醫(yī)療保險的“空白”，實現(xiàn)社會成員的全覆蓋;其次是在此基礎上，進一步完善保障水平，一方面要把基本醫(yī)療保險不予負責的個人自擔費用負責起來，另一方面要把基本醫(yī)療保險作為除外責任的檢查、治療、服務、用藥及病種等項目選擇性地保障起來。讓商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險銜接，其切入點正在于此。根據(jù)銜接點的不同，銜接方法理論上可分為三類:保障群體的銜接、保障費用的銜接、保障項目的銜接。其中，左邊部分表示基本醫(yī)療保障范圍內(nèi)的醫(yī)療項目，右邊部分表示基本醫(yī)療保險范圍外的項目。第一封頂線即基本醫(yī)療保險的最高支付限額，第二封頂線是指商業(yè)醫(yī)療保險的責任限額。從圖中就可以清晰看出，在銜接過程中，商業(yè)保險公司應承擔責任的是A、B、C三塊。區(qū)域A與B共同構(gòu)成對保障費用的銜接。其中，區(qū)域A是指超出基本醫(yī)療保險最高支付限額而又低于商業(yè)醫(yī)療保險責任限額的部分，這是商業(yè)保險公司負責的重點;B是指基本醫(yī)療保險封頂線以下，但須由參保者自擔的費用，包括起付線以下的費用以及一定比例的自付費用。區(qū)域C是指基本醫(yī)療保險不予負責的醫(yī)療項目費用，由于這部分費用基本醫(yī)療保險不負責，所以也就不存在第一封頂線，這部分將由保險公司以保障項目銜接的形式來承擔。值得一提的是，該圖并未反映保障群體的銜接，原因?qū)⒃谙挛淖鞒稣f明。(二)主要銜接內(nèi)容保障群體的銜接保障群體的銜接，主要由商業(yè)保險公司向那些還沒有基本醫(yī)療保險的社會成員提供包括基本醫(yī)療保險內(nèi)容的產(chǎn)品，進而由包括基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障體系對社會成員實現(xiàn)全覆蓋。正如前文所述，盡管我國基本醫(yī)療保險覆蓋尚存1億群體的“空白”，但覆蓋率已達到95%，并有望在“十二五”期末實現(xiàn)全覆蓋，因而可以認為，基本醫(yī)療保險對社會群體在范圍上已經(jīng)實現(xiàn)了比較有效的覆蓋，亦或是商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的銜接已經(jīng)很好地發(fā)揮作用。保障費用的銜接保障費用的銜接主要是由商業(yè)醫(yī)療保險對基本醫(yī)療保險中參保者自己承擔的醫(yī)療費用進行一定比例的補償，這是商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險銜接的重點。由于基本醫(yī)療保險的設計中含有起付線、自付比例以及封頂線，這使得參保者不可避免地要承擔一部分的醫(yī)療費用。保障費用的銜接，就是要在發(fā)生高額醫(yī)療費用時，商業(yè)醫(yī)療保險能對投保人的這部分自擔費用進行部分或全部的補償，從而與基本醫(yī)療保險共同對參保人進行保障，減輕其負擔，使其以較小的成本獲得更加充實的保障。其銜接的費用主要有三部分:基本醫(yī)療保險起付線以下費用或門診費用，基本醫(yī)療保險起付線與封頂線之間自付部分或門診醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的住院費用和門診費用。根據(jù)銜接渠道的不同，這種銜接方案又可由兩種方式實現(xiàn):(1)由基本醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保費用型補充醫(yī)療保險。銜接后封頂線以上、原本由參保者承擔的高額醫(yī)療費用將部分地轉(zhuǎn)嫁給商業(yè)保險公司。這實際上是基本醫(yī)療保險機構(gòu)通過“再保險”的方式將發(fā)生高額醫(yī)療費用的風險分出給商業(yè)保險公司。其優(yōu)點在于不僅實現(xiàn)了更高層次的保障，而且由社保機構(gòu)統(tǒng)一辦理投保，更加方便快捷，還可以爭取到更加低廉的保險費用。此外，由社保機構(gòu)直接對其參保人群進行投保，也突破了商業(yè)醫(yī)療保險中非健康體、次健康體不予承保的限制。(2)由商業(yè)保險公司直接向社會群體提供商業(yè)醫(yī)療保險。這種銜接方式所提供的險種可以是費用型，即對被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用進行一定比例的報銷，也可以是津貼型，即一定條件下，由保險人承擔按規(guī)定給付保險金的義務。由商業(yè)保險直接向消費者提供產(chǎn)品的優(yōu)點在于以消費者個人為單位，險種的設計比較靈活，能針對不同群體開發(fā)出不同產(chǎn)品，滿足不同層次的需要。保障項目的銜接保障項目的銜接，是指基本醫(yī)療保險除外的大部分檢查、服務、藥品等項目由商業(yè)醫(yī)療保險推出相應險種予以負責。如與癌癥相關的許多用藥都屬于自費用藥，無法得到基本醫(yī)療保障，而且這類藥品價格高昂，若完全由患者自己來解決，無疑將使其背上沉重的負擔。倘若患者將承擔這些項目費用的風險轉(zhuǎn)移給商業(yè)保險公司，使基本醫(yī)療保險的不足由商業(yè)醫(yī)療保險予以彌補，就能實現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的銜接、互補。滿足此類需求的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，既可以是費用型險種，也可以是津貼型險種。目前，費用型的險種還比較少，如中意人壽的一款“樂溫馨”，能夠?qū)踞t(yī)療保險用藥范圍以外的自費藥按80%的比例進行報銷;當前市場上，能對保障項目提供銜接的保險產(chǎn)品以津貼型居多，如國壽重大疾病保險、平安康樂保險等，前者能針對保險合同約定的重大疾病進行保險金的給付，后者則是一款針對癌癥的給付型保險，二者都能在一定程度上解決基本醫(yī)療保險一些醫(yī)藥服務不予報銷的問題。四、加快商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險銜接步伐的對策建議（一）推動商業(yè)醫(yī)療保險的產(chǎn)品創(chuàng)新當前商業(yè)醫(yī)療保險市場上保險產(chǎn)品缺乏創(chuàng)新，同質(zhì)化現(xiàn)象比較嚴重，主要體現(xiàn)在與基本醫(yī)療保險的保障范圍重合，不僅無法有效提供保障，而且導致自身產(chǎn)品的需求不足。所以保險公司應盡快理清基本醫(yī)療保險的邊界，加快開發(fā)新險種，致力于解決起付線以下及封頂線內(nèi)個人自付額部分、超出封頂線部分金額、超出基本醫(yī)療保險藥品目錄及醫(yī)療項目的保障。（二）加強保險公司與醫(yī)療服務機構(gòu)的合作醫(yī)療保險的運作涉及患者、醫(yī)療服務的提供方、醫(yī)療保險機構(gòu)三方，利益關系較為復雜，管理難度較大。一方面，保險公司不易防范患者的逆向選擇;另一方面，患者與醫(yī)院勾結(jié)，開虛假藥方、倒簽單等情況屢見不鮮，造成醫(yī)療資源浪費。保險公司目前只能通過規(guī)定賠付比例、責任限額等方法控制