缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)課件

缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，建立健全全國(guó)統(tǒng)一、規(guī)范的腦卒中篩查與防控網(wǎng)絡(luò)體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，更好地維護(hù)患者的健康權(quán)益，我部組織專家研究制定了《缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

二OO九年十月十三日缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范2各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范

（試行）第一部分缺血性腦卒中篩查規(guī)范第二部分缺血性腦卒中的干預(yù)原則第三部分頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架技術(shù)規(guī)范缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范3缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范

（試行）第一部分缺血性第一部分缺血性腦卒中篩查規(guī)范一、缺血性腦卒中篩查一般要求（一）缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素（二）篩查內(nèi)容（三）篩查流程缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范4第一部分缺血性腦卒中篩查規(guī)范一、缺血性腦卒中篩查一般要求二、超聲篩查

（一）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查。（二）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范5二、超聲篩查

（一）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查（一）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查。1.目的頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查可對(duì)頸部血管病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度以及顱外動(dòng)脈血流異常情況作客觀評(píng)估。（1）評(píng)估頸部血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)信息，血管走行是否正常，管腔有無(wú)擴(kuò)張、狹窄、扭曲和受壓。（2）評(píng)估各種原因引起的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變導(dǎo)致的血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)變化。如有無(wú)內(nèi)-中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評(píng)估及動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范6（一）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查。1.目的缺血（3）評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄介入治療后支架的位置、擴(kuò)張程度、殘余狹窄及治療后相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)改變等信息。（4）超聲引導(dǎo)下的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)改變的隨訪評(píng)估。（5）評(píng)價(jià)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。（6）評(píng)價(jià)頸部血管的先天性發(fā)育不良。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范7（3）評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄介入治療后支架的位置、擴(kuò)張程度、殘2、適應(yīng)證

1)

正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查；2)

對(duì)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性神經(jīng)功能缺陷（RIND）、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進(jìn)行評(píng)價(jià)；3)

對(duì)無(wú)癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進(jìn)行評(píng)價(jià)；4)

對(duì)頸部搏動(dòng)性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪。

缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范82、適應(yīng)證

1)

正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病5)對(duì)實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評(píng)價(jià)及隨訪；6)對(duì)實(shí)施頸部動(dòng)脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪；7)對(duì)不能接受腦血管造影（DSA）的患者，頸動(dòng)脈超聲檢查是首選方法；缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范95)對(duì)實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評(píng)價(jià)及隨3、禁忌證和局限性

頸動(dòng)脈超聲檢查通常無(wú)禁忌證,但出現(xiàn)以下情況時(shí)存在一定的局限性:1)

重癥腦血管?。?)

不合作患者及不能耐受檢查者；3)

頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測(cè)。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范103、禁忌證和局限性

頸動(dòng)脈超聲檢查通常無(wú)禁忌證,但出現(xiàn)以下情4、儀器設(shè)備

彩色多普勒超聲儀。常規(guī)采用5～12MHz線陣探頭。部分患者頸動(dòng)脈分叉位置高、血管位置較深、體型肥胖或頸部短粗，必要時(shí)可用2～5MHz凸陣探頭或5～8MHz小凸陣探頭或2～3.5MHz扇形（相控陣）探頭。術(shù)中超聲采用5～10MHz或更高頻率的線陣探頭。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范114、儀器設(shè)備

彩色多普勒超聲儀。常規(guī)采用5～12MHz線陣探5、檢查前準(zhǔn)備

頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查前一般無(wú)需特殊準(zhǔn)備。檢查前應(yīng)詢問病史，如患者有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦缺血及頸動(dòng)脈疾病的相關(guān)臨床癥狀、頸動(dòng)脈支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)病史以及既往相關(guān)的影像學(xué)檢查資料。

缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范125、檢查前準(zhǔn)備

頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨6、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)

頸動(dòng)脈超聲檢查步驟：正常頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈的超聲檢查：①采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無(wú)名動(dòng)脈分叉處、左側(cè)從主動(dòng)脈弓起始處開始，連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈主干及分支。②觀察頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜，測(cè)量?jī)?nèi)－中膜厚度（IMT）。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范136、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)

頸動(dòng)脈超聲檢查步驟：缺血性腦卒③縱切面分別在頸內(nèi)、外動(dòng)脈水平上下方1～1.5cm范圍內(nèi)測(cè)量頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段（分叉下方）、頸總動(dòng)脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動(dòng)脈近段（分叉上方）直徑、動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）；觀察有無(wú)動(dòng)脈硬化斑塊。④采用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察上述動(dòng)脈血流充盈狀態(tài)。⑤采用脈沖多普勒超聲測(cè)量頸總動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈的峰值、舒張末期血流速度并計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈(或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈)流速比值，分析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)、外動(dòng)脈。（表1）缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范14③縱切面分別在頸內(nèi)、外動(dòng)脈水平上下方1～1.5cm范圍內(nèi)測(cè)表1頸內(nèi)、外動(dòng)脈的鑒別頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈內(nèi)徑較粗較細(xì)解剖特征無(wú)分支多個(gè)分支檢測(cè)位置后外側(cè)前內(nèi)側(cè)頻譜形態(tài)低阻力型高阻力型顳淺動(dòng)脈叩擊試驗(yàn)無(wú)變化傳導(dǎo)震顫性血流波形缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范15表1頸內(nèi)、外動(dòng)脈的鑒別2)

椎動(dòng)脈的超聲檢查步驟①

椎動(dòng)脈的檢測(cè)應(yīng)包括頸段（V1段）、椎間段（V2段）、枕段（V3段），觀察椎動(dòng)脈的灰階圖像，測(cè)量V1段（特別是開口處）、V2段（C2～C6）血管直徑。②

以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動(dòng)脈從V1～V3全程血流充盈狀態(tài)及走形。③

以脈沖多普勒超聲檢測(cè)V1、V2、V3血流頻譜及測(cè)量V1、V2的峰值及舒張末期流速。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范162)椎動(dòng)脈的超聲檢查步驟①椎動(dòng)脈的檢測(cè)應(yīng)包括頸段（V1缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)課件4)

頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)①IMT及斑塊的界定頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度≥1.0mm為內(nèi)膜增厚，局限性內(nèi)-中膜厚度≥1.5mm定義為斑塊。②斑塊的評(píng)價(jià)——根據(jù)斑塊聲學(xué)特征：均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲斑塊；不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲。——根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征：規(guī)則型：如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則；不規(guī)則型：如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部血流充盈缺損，形成“火山口”征。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范184)

頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)①IMT及斑塊的界定頸動(dòng)脈內(nèi)-目前國(guó)際采用的頸動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)是2003美國(guó)放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn)（表2）

表2頸動(dòng)脈狹窄超聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

狹窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSVICA/PSVCCA正常或＜50%＜125＜40＜2.050%～69%≥125,＜230≥40,＜100≥2.0,＜4.070%～99%≥230≥100≥4.0閉塞無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范19目前國(guó)際采用的頸動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)是2003美國(guó)放射年會(huì)超聲會(huì)議公美國(guó)放射學(xué)會(huì)專家組二維和多普勒超聲診斷ICA狹窄標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度主要參數(shù)次要參數(shù)PSVICA（cm/s）斑塊評(píng)估*PSVICA/PSVCCAEDVICA（cm/s）正常＜125無(wú)＜2.0＜40＜50%＜125＜50％＜2.0＜4050%～69%125～230≥50％2.0～4.040～100≥70%，但不到接近閉塞

＞230≥50％＞4.0＞100接近閉塞高、低或探測(cè)不到可見不定不定完全閉塞探測(cè)不到可見斑塊，探查不到管腔無(wú)無(wú)注：*斑塊評(píng)估：用二維和彩色多普勒?qǐng)D像測(cè)量直徑狹窄率；

PSVICA：頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值流速；EDVICA：頸內(nèi)動(dòng)脈舒張末期流速；PSVICA/PSVCCA：頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈收縮峰值流速比缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范20美國(guó)放射學(xué)會(huì)專家組二維和多普勒超聲診斷ICA狹窄標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度5）常見頸部動(dòng)脈狹窄和閉塞性病變

①頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞檢測(cè)確定動(dòng)脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、大小、回聲特性；采用灰階超聲測(cè)量病變血管殘余及原始管徑及面積。測(cè)量狹窄近段、狹窄段、狹窄遠(yuǎn)段（通常距狹窄段3～4cm處最低血流速度為取值結(jié)果）的峰值、舒張末期血流速度，計(jì)算狹窄段/狹窄近段（或遠(yuǎn)段）比值。同側(cè)頸外動(dòng)脈峰值、舒張末期血流速度與管徑的測(cè)量。鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范215）常見頸部動(dòng)脈狹窄和閉塞性病變

①頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞缺血②椎動(dòng)脈狹窄和閉塞狹窄程度分類：椎動(dòng)脈狹窄目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表3為參考標(biāo)準(zhǔn)：缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范22②椎動(dòng)脈狹窄和閉塞缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范22表3椎動(dòng)脈起始段狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

狹窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSV起始段/PSV椎間隙段正?；颍?0%＜170＜34＜2.550%～69%≥170,＜200≥34,＜60≥2.5,＜4.170%～99%≥200≥60≥4.1閉塞無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范23表3椎動(dòng)脈起始段狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

狹窄程度③鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞

狹窄與竊血程度分類：A:狹窄小于50%局部血流速度稍高于健側(cè)，但頻譜形態(tài)正常。當(dāng)狹窄率接近50%時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈收縮期加速度時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，收縮峰出現(xiàn)小切跡頻譜特征，為隱匿型竊血（Ⅰ級(jí)竊血）。B:

狹窄50%～69%狹窄段血流速度高于健側(cè)，頻譜改變。同側(cè)椎動(dòng)脈表現(xiàn)為收縮期達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)，伴切跡加深或收縮期逆轉(zhuǎn)的低速血流信號(hào)，出現(xiàn)不典型振蕩型血流頻譜，為部分型竊血（Ⅱ級(jí)竊血）。健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對(duì)升高。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范24③鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞

狹窄與竊血程度分類：缺血性腦卒中篩C:

狹窄70%～99%一般情況下狹窄程度＜90%時(shí)，狹窄段血流速度明顯升高，頻譜改變。患側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)典型的振蕩型血流頻譜，同樣可以確定為部分型竊血。當(dāng)狹窄≥90%時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈以逆轉(zhuǎn)的正向血流信號(hào)為主，舒張期負(fù)向血流信號(hào)微弱，接近完全型竊血。D:

鎖骨下動(dòng)脈閉塞或狹窄＞90%（開口處）血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲斑塊或血栓，觀察不到清晰的血流信號(hào)或血流信號(hào)消失，開口以遠(yuǎn)探及低速低阻力類似顱內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)。患側(cè)椎動(dòng)脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，為完全型竊血（Ⅲ級(jí)竊血）。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范25C:

狹窄70%～99%一般情況下狹窄程度＜90%時(shí)，狹7、操作注意事項(xiàng)

注意儀器的調(diào)節(jié)，包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復(fù)頻率、濾波等。多普勒超聲檢測(cè)血流速度時(shí)一定要注意聲束與血流之間的角度≤60o，注意重度狹窄與閉塞的鑒別。對(duì)于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變，可采用能量多普勒超聲檢測(cè)微弱血流信號(hào)。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范267、操作注意事項(xiàng)

注意儀器的調(diào)節(jié)，包括聚焦、8、報(bào)告基本內(nèi)容和要求

應(yīng)包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。以頸動(dòng)脈粥樣硬化為例具體闡述如下：缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范278、報(bào)告基本內(nèi)容和要求

應(yīng)包括超聲描述、超聲診超聲描述：常規(guī)超聲描述：應(yīng)包括病變的位置、大小、范圍、數(shù)量（如內(nèi)-中膜厚度、斑塊等）、病變程度（有無(wú)狹窄；狹窄程度；有無(wú)閉塞及側(cè)支循環(huán)情況）及相關(guān)信息。超聲診斷：包括定位、定性、定量（狹窄程度）、診斷結(jié)論。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)