工傷認(rèn)定申請表(網(wǎng)報申請表)

編號:鄭州市工傷認(rèn)定申請表申請人：XX編號:鄭州市工傷認(rèn)定申請表受傷害職工：李XX申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系申請人：XXXXX申請人聯(lián)系：XXXXX申請日期：年月日鄭州市人力資源和社會保障局制

職工姓名性別出生日期身份證號碼聯(lián)系家庭地址職業(yè)/工種/1-LJ岡位工作單位單位聯(lián)系人單位地址聯(lián)系人事故類型事故時間事故地點診斷時間/鑒定日期受傷害部位職業(yè)病名稱申請人類型企業(yè)單位參保情況市參保傷害經(jīng)過簡述

（可附頁）受傷害職工或其近親屬、工會組織意見：簽字：年月日用人單位意見:經(jīng)辦人簽字

（公章）社會保險行政部門審查資料和受理意見年月日經(jīng)辦人簽字：社會保險行政部門審查資料和受理意見年月日負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日備注:填表說明：1、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。2、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。3、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。4、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。5、申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交：（一）用人單位的營業(yè)執(zhí)照（企業(yè)提供）或組織機(jī)構(gòu)代碼證（行政事業(yè)單位提供）；（二）職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動（聘用）合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明；（三）受傷害職工的居民身份證；（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷后診斷證明書或者依法承當(dāng)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書；（五）工傷事故報告；（六）兩個以上證人的證言及證人身份證復(fù)印件。有以下情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）職工死亡的，提交死亡證明、火化證明、銷戶證明；（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交司法機(jī)關(guān)的證明或者其他相關(guān)證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交司法機(jī)關(guān)的證明或者相關(guān)部門的證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明和死亡職工病歷；（六）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)確實認(rèn)；（A）如委托他人辦理的需要提供授權(quán)委托書和委托代理人的身份證明。以上材料（證據(jù)）均審核原件（用人單位的營業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證或其它依法成立的登記證書除外）留復(fù)印件。6、受傷害職工或者其近親屬、工會組織意見欄應(yīng)提出對具體部位工傷認(rèn)定申請并簽字。7、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。8、事故類型包括：（1）工作時間工作場所事故傷害；（2）從事預(yù)備性或收尾性工作事故傷害；（3）因履行工作職責(zé)受傷暴力傷害；（4）患職業(yè)??；（5）因公外出期間受到意外傷害；（6）上下班途中交通事故傷害；（7）工作時間工作崗位突發(fā)疾病死亡；（8）維護(hù)國家、公共利益受到傷害；（9）革命傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)。申請