風(fēng)險控制與應(yīng)急管理

風(fēng)險控制與應(yīng)急管理（油氣安全：過程風(fēng)險控制與管理）?印度Bhopal毒氣泄漏事故?第1章緒論Bhopal事故啟示？?列舉你認(rèn)為控制事故的要素？概念討論??ProcessSafety解釋Process：生產(chǎn)從原料開始到制出目的產(chǎn)物，要經(jīng)過眾多的化學(xué)和物理加工處理步驟。這一系列加工處理步驟稱為過程。-11-20工藝/過程安全安全方面的高要求已經(jīng)成為化工和石化行業(yè)發(fā)展的一個瓶頸(1)過程安全的一個基本出發(fā)點(diǎn)是預(yù)防工藝物料(或能量)泄漏。泄漏→蒸氣云→(著火源)

→著火或爆炸→更多泄漏··

→更多著火或爆炸

工藝/過程安全(2)過程安全的目的：是在設(shè)計(jì)、建造、操作和維修工廠工藝

設(shè)備和設(shè)施過程中，運(yùn)用工程知識、原理與經(jīng)驗(yàn)，消除或

減少與工藝過程相關(guān)的危害。

-11-20介質(zhì)危害過程本身危害

工藝/過程安全(3)工藝/過程安全有別于傳統(tǒng)的“安全”概念傳統(tǒng)“安全”——防護(hù)用品、規(guī)章制度工藝/過程安全系統(tǒng)工程方法辨識風(fēng)險生命周期風(fēng)險評估基于風(fēng)險控消除危害

強(qiáng)調(diào)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、借鑒事故案例理念適于各種流程工業(yè)：化工、石化、煉油、海上采

油、制藥、冶金等-11-20-11-20OSHA過程安全管理要素記?。菏?、化工等過程工業(yè)的風(fēng)險控制就是安全管理要素的控制。-11-20不同的工藝安全管理體系表達(dá)

美國化學(xué)工程師協(xié)會之化工過程安全中心CCPS、美國化學(xué)學(xué)會ACC、美國職業(yè)安全健康局OSHA等都提出不同的控制要素防止事故和減輕事故后果。-11-20O

S

H

A過程安全管理要素-11-20?本章完

風(fēng)險控制與應(yīng)急管理（油氣安全：過程風(fēng)險控制與管理）安全信息的概念?安全信息是安全活動所依賴的資源,安全信息是反映人類安全事物和安全活動之間的差異及其變化的一種形式。OSHA工藝安全信息定義工藝安全信息(PSI):關(guān)于化學(xué)品、工藝技術(shù)和工藝設(shè)

備的完整、準(zhǔn)確的書面信息資料。它是開展工藝

危害分析的依據(jù)，也是落實(shí)工藝安全管理系統(tǒng)其

他要素的基礎(chǔ)。屬于工藝安全信息？??MSDS（MaterialSafetyDateSheet）材料安全技術(shù)說明書/工藝安全信息

工藝安全信息產(chǎn)生于工廠生命周期的各個階段，是識別和控制危害的依據(jù)，也是落實(shí)工藝安全管理系統(tǒng)其他要素的基礎(chǔ)。工藝安全信息對于工廠的重要意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了工藝安全管理的范疇。32擺放在工作場所的工藝安全信息資料，便于隨時取用33這是什么化學(xué)品？34危害物質(zhì)分類35告示在作業(yè)場所的工藝安全信息36清楚的?；番F(xiàn)場標(biāo)示37清楚明顯的操作參數(shù)及工藝卡片38良好的實(shí)踐–好的標(biāo)識39清楚的?；番F(xiàn)場標(biāo)示40告示在作業(yè)場所的工藝安全信息41告示在作業(yè)場所的工藝安全信息42您認(rèn)為如何？43告示在作業(yè)場所的工藝安全信息44您認(rèn)為如何？45這是什么化學(xué)品？46你認(rèn)為如何？度和溫度過高，工藝設(shè)備或管道內(nèi)的羥胺劇烈分解，導(dǎo)致爆炸。圖2-1羥胺爆炸導(dǎo)致建筑物倒塌

工藝安全信息事故案例（羥胺蒸餾裝置爆炸事故）

1999年2月19日,美國賓夕

法尼亞州的一套羥胺裝

置發(fā)生爆炸，造成5人

死亡，并且嚴(yán)重破壞了

生產(chǎn)裝置。

事故發(fā)生時，公司員工正

在對羥胺和硫酸鉀的混

合物進(jìn)行蒸餾操作，操

作過程中，由于羥胺濃工藝安全信息2.2羥胺特性：其它特性：（1）無色或白色、遇熱不穩(wěn)定的吸濕性針狀晶體；（2）易溶于液氨、水和甲醇，可溶于酸（3）暴露于明火、火焰或氧化劑時，可能著火；（4）大面積暴露于空氣中可能自然；（5）在空氣中加熱，溫度超過70°C時，會發(fā)生爆炸；（6）與硫酸銅、金屬和氧化物接觸時能被點(diǎn)燃。工藝安全信息2.3、工藝系統(tǒng)羥胺生產(chǎn)流程包括四個單元：反應(yīng)、過濾、減壓蒸餾和離子交換純化。圖2-2羥胺減壓蒸餾單元流程圖工藝安全信息2.4、事故原因

從蒸餾塔回到進(jìn)料罐內(nèi)的物料中，羥胺濃度較高；而且，工藝過程中存在促進(jìn)分解的因素，這些因素導(dǎo)致進(jìn)料罐和進(jìn)料管道內(nèi)的羥胺分解，從而發(fā)生爆炸。

從管理的角度分析，本次事故是多個工藝安全管理要素缺失的結(jié)果，此外，導(dǎo)致事故的另一個重要因素是沒有合理應(yīng)用工藝安全信息。PSM對“工藝安全信息”要素的規(guī)定(至少包括)（1）化學(xué)品的危害相關(guān)：①毒性；②允許暴露極限濃度；③物性數(shù)據(jù)；④反應(yīng)特性；⑤腐蝕性數(shù)據(jù)；⑥熱穩(wěn)定性及化學(xué)穩(wěn)定性、以及與其他物質(zhì)混合時的不良后果。化學(xué)品相互反應(yīng)矩陣?yán)喊睍ū苛軓S用了50年的制冷系統(tǒng)發(fā)生氨泄漏，引燃后爆炸；巴西氨水罐焊接工作，罐倒空，但氨氣發(fā)生爆炸，人員終生殘廢；1976~1999年都有氨爆炸的案例物質(zhì)危險信息：氨的爆炸極限（16%—25%），自燃溫度高，650℃危險控制信息：替代、通風(fēng)、氨氣與火源檢測例：硫酸管線堵塞，卸下接上軟管清洗，酸液射向空中5m，造成人員受傷CO2能引燃可燃性混合物：1966年，石油輪ALVACAPA號，碰撞泄漏，石腦油溢出，

剩余油用泵打到另一艘船上。船艙清空后進(jìn)行惰化，至第3

個艙時，發(fā)生爆炸，4人死亡。船最后被炮火擊沉。一年后法國，在試驗(yàn)噴氣燃料罐滅火系統(tǒng)時，像罐里注入CO2發(fā)生爆炸，造成站在灌頂上的18人死亡。①②③④⑤方塊流程圖或簡單工藝流程圖；工藝流程的化學(xué)反應(yīng)背景資料;設(shè)計(jì)的最大物料儲存量；工藝參數(shù)的安全操作范圍（溫度、壓力、流量和組分等）；偏離正常工況后果的評估（包括對員工健康和安全的影響）。

PSM對“工藝安全信息”要素的規(guī)定(至少包括)（2）工藝技術(shù)相關(guān)：①②③④⑤⑥⑦⑧建造材質(zhì)；帶控制點(diǎn)的管道儀表流程圖（P&ID）；電氣設(shè)備危險等級劃分圖；泄壓系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及設(shè)計(jì)基礎(chǔ)；通風(fēng)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)；設(shè)計(jì)所依據(jù)的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范；物料平衡表與能量平衡表；安全系統(tǒng)（如聯(lián)鎖、監(jiān)測和抑制系統(tǒng)等）

PSM對“工藝安全信息”要素的規(guī)定(至少包括)（3）工藝設(shè)備相關(guān)：標(biāo)記不足/不清晰造成的事故???取樣點(diǎn)無標(biāo)識，經(jīng)常取錯樣動力管線通常沒有標(biāo)識。如高壓蒸汽線接出至工藝管線，結(jié)果接錯；化學(xué)品無標(biāo)識等安全信息帶來隱患

鋼廠加熱爐溫度指示故障，連續(xù)記錄一個較低溫度，當(dāng)加熱爐里溫度很高時，計(jì)算機(jī)向加熱爐里提供了最大的燃?xì)饬髁?，連續(xù)供了1h，加熱爐嚴(yán)重破壞。錯誤監(jiān)測信息帶來事故?如操作規(guī)程的可操作性，給予操作人員的反應(yīng)時間，操作條件等

不帶聲光提示的報警信息，容易忽略，看到后反應(yīng)時間也不夠。

將桶加壓到量程刻度kg/m2而不是PSI間隔后的結(jié)果。安全信息可用性差帶來的事故4、“工藝安全信息”要素相關(guān)實(shí)踐4.1工藝安全信息的重要性（1）是對工藝系統(tǒng)的準(zhǔn)確描述，開展工藝安全管理工作的基礎(chǔ)。（2）是對工藝系統(tǒng)設(shè)計(jì)規(guī)格的記錄。（3）是工藝系統(tǒng)改造、擴(kuò)建的重要設(shè)計(jì)依據(jù)。（4）是積累工廠設(shè)計(jì)、操作、維護(hù)和維修實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的載體。（5）是工廠遵循安全相關(guān)法律、法規(guī)的證據(jù)。想想：工藝安全信息的作用？1)進(jìn)行工藝系統(tǒng)的危害分析;2)審查對工藝系統(tǒng)的變更;3)編制操作程序和培訓(xùn)操作人員的材料;4)執(zhí)行投產(chǎn)前安全檢查;5)測試相關(guān)設(shè)備以實(shí)現(xiàn)工藝設(shè)備的機(jī)械完整性6)編寫應(yīng)急預(yù)案;7)開展事故調(diào)查;8)幫助承包商認(rèn)識工藝過程中潛在的危害:MSDS我國編制的關(guān)于MSDS（化學(xué)品的標(biāo)簽和材料安全技術(shù)說明書）包含下列16項(xiàng)內(nèi)容：

（1）化學(xué)品及企業(yè)標(biāo)識；（2）成分/組成信息；（3）危險性概述；（4）急救措施；（5）消防措施；（6）泄漏應(yīng)

急處理；（7）操作處理與儲存；（8）接觸控制/個人防護(hù)；（9）理化特性；（10）穩(wěn)定性與反應(yīng)性；（11）毒理學(xué)

資料；（12）生態(tài)學(xué)資料；（13）廢棄處理；（14）運(yùn)輸信息；（15）法規(guī)信息；（16）其他信息。4.5獲取工藝安全信息的途徑（1）從制造商或供應(yīng)商處獲得材料安全技術(shù)說明書；（2）從項(xiàng)目工藝技術(shù)包的提供商或工程項(xiàng)目總承包商處獲得

基礎(chǔ)的工藝技術(shù)信息；也可從公司總部或相關(guān)機(jī)構(gòu)獲得工

藝技術(shù)相關(guān)信息；（3）從設(shè)計(jì)單位獲得詳細(xì)的工藝系統(tǒng)信息，包括各個專業(yè)的詳細(xì)圖紙、文件和計(jì)算書等；（4）從設(shè)備供應(yīng)商處獲取主要設(shè)備的資料，包括設(shè)備手冊或圖紙；（5）對于大型公司，可從總公司相關(guān)部門獲取設(shè)備的資料；（6）假如工廠已投入運(yùn)行，但沒有合適的工藝安全信息資料，則可以在開展工藝危害分析的時候進(jìn)行編制。4.6、工藝安全信息管理中常見的問題及對策（1）缺乏必要的工藝安全信息。對策：需要根據(jù)現(xiàn)有的工藝系統(tǒng)或設(shè)施，及時進(jìn)行編制。（2）未及時更新工藝安全信息,或使用舊版本的圖紙或文件。

對策：及時修訂、更新，并建立有效的變更管理制度，確保工藝系統(tǒng)或設(shè)施發(fā)生變更時，相關(guān)的工藝安全信息資料及時獲得變更。4.6、工藝安全信息管理中常見的問題及對策（3）缺少偏離上下限的安全后果描述對策：開展專門的定性、定量分析，采用“保守分析”原則。（4）沒有泄壓等保護(hù)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)依據(jù)對策:重新校核，確認(rèn)。（5）使用者不容易獲得工作所需要的工藝安全信息資料。

對策：若是信息資料的管理系統(tǒng)存在問題，可以通過編制

包含所有工藝安全的文件清單，說明文件元件和拷貝件的

存放地點(diǎn)，提高索取和存放的效率。

風(fēng)險控制與應(yīng)急管理（油氣安全：過程風(fēng)險控制與管理）工藝危害分析

工藝危害分析(ProcessHazardsAnalysis,PHA)是工藝安全管理系統(tǒng)的核心要素，它強(qiáng)調(diào)運(yùn)用系統(tǒng)的方法對危害進(jìn)行辨識，并采取必要的措施消除和減少危害，或減輕危害可能導(dǎo)致的事故后果。區(qū)別：預(yù)先危險性分析（PreliminaryHazardAnalysis,PHA）PHA貫穿于整個工藝裝置生命周期

封存、

拆

除可行性研究初步設(shè)計(jì)下達(dá)投資計(jì)劃詳細(xì)設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)

計(jì)啟動前安全檢查、開

車投產(chǎn)運(yùn)行項(xiàng)目建議書篩選性工藝安全評審詳細(xì)工藝安全

分析最終項(xiàng)目工藝安全

報告周期性工藝安

全分析（每3－5年）項(xiàng)目批準(zhǔn)前工藝安全

評審封存、拆除安全分析基準(zhǔn)工藝安全

分析建設(shè)項(xiàng)目各階段在役裝置挪威船級社（DNV）——復(fù)合式風(fēng)險評估QRA+Bow-Tie——引入領(lǐng)結(jié)技術(shù)進(jìn)行防護(hù)措施足夠性評估QRA+RBI——引入RBI對失效頻率進(jìn)行修正HAZOP+LOPA+SIL——HAZOP技術(shù)的升華JSA+HAZOP——提升工作安全分析的深度和可靠性HAZOP+SIL——節(jié)省項(xiàng)目時間和成本的同時，最大限度改善數(shù)據(jù)的完整性和管理性領(lǐng)結(jié)圖法（Bow-Tie）?用繪制領(lǐng)結(jié)圖的方式來表示事故（頂級事件）、事故發(fā)生的原因、導(dǎo)致事故的途徑、事故的后果以及預(yù)防事故發(fā)生的措施之間的關(guān)系。由于其圖形與領(lǐng)結(jié)相似，故叫領(lǐng)結(jié)圖，這種分析方法又稱作關(guān)聯(lián)圖分析法。?a)確定頂級事件。頂級事件是指不希望發(fā)生的事故，如高處墜落、觸電等。在圖中頂級事件用圓表示，置于領(lǐng)結(jié)圖的中心。領(lǐng)結(jié)圖法分析步驟?a)確定頂級事件。頂級事件是指不希望發(fā)生的事故，如高處墜落、觸電等。在圖中頂級事件用圓表示，置于領(lǐng)結(jié)圖的中心。領(lǐng)結(jié)圖法分析步驟?b)原因分析。在確定頂級事件后，就要對引起頂級事件的各種原因進(jìn)行分析，一般從人的行為、設(shè)備、環(huán)境條件等方面分析。領(lǐng)結(jié)圖法分析步驟?c)設(shè)置屏障。在對頂級事件及發(fā)生原因分析后，應(yīng)采取措施限制和預(yù)防頂級事件的發(fā)生，即設(shè)置屏障，阻斷危害引發(fā)事故的路徑。領(lǐng)結(jié)圖法分析步驟?d)后果與恢復(fù)準(zhǔn)備措施的確定。頂級事件發(fā)生后，采取應(yīng)急措施，以減少損失，避免事故擴(kuò)大，盡快恢復(fù)正常狀態(tài)。領(lǐng)結(jié)圖法分析步驟舉例：乙烯催化劑沖洗事故回轉(zhuǎn)閥:無法指示閥位殼牌石油公司危險識別及管理體系危險源清單HAZOP物理影響模擬(PEM)定量風(fēng)險評估(QRA)火災(zāi)安全評估事故調(diào)查

陶氏化學(xué)(Dow)——層進(jìn)式風(fēng)險評估第一層：過程危害分析對象：所有設(shè)施，重要項(xiàng)目和變更F&EI（火災(zāi)爆炸指數(shù)）CEI（化學(xué)品暴露指數(shù)）RC-PHAHAZOPLOPATF第二層：風(fēng)險評估????對象：F&EI>128，CEI>200，LOPATF>=7原因—后果對辨識LOPA爆炸影響評價（建筑物超壓）第三層：增強(qiáng)型風(fēng)險評估?????對象：LOPA缺口>0QRA的篩選第四層：定量風(fēng)險評估（QRA）對象：場外人員的個人風(fēng)險超過政府標(biāo)準(zhǔn)后果分析和頻率結(jié)合澳洲長灘天然氣廠爆炸事故澳大利亞最嚴(yán)重工業(yè)事故之一。1998年9月35日，位于澳大利亞墨爾本以東180km的天然氣廠GP1發(fā)生一系列爆炸并引發(fā)大火。事故導(dǎo)致2人死亡和8人受傷。受本次事故影響，天然氣工廠GP2、GP3以及原油穩(wěn)定廠停產(chǎn)兩周，巴斯海峽相關(guān)的氣井也被迫停產(chǎn)。

E公司天然氣廠的原料來自巴斯海峽的氣井，氣井產(chǎn)出的混合物中含有液態(tài)烴、水、硫化氫、乙烷、丙烷、丁烷和其他重組分，并向墨爾本地區(qū)供應(yīng)天然氣。澳洲長灘天然氣廠爆炸事故GP1天然氣工廠工藝流程圖3-1GP1天然氣工廠主要工藝流程示意圖澳洲長灘天然氣廠爆炸事故

飽和油（冷）走管程，吸收油（熱）走殼程。正常情況下，換熱器GP905是在熱態(tài)工況下工作，設(shè)計(jì)沒有考慮在低于環(huán)境溫度下工作的要求。圖飽和油與吸收油換熱示意圖（正常工況下）工藝危害分析

在發(fā)生事故的前一個晚上，天然氣加工廠GP1的原料氣進(jìn)料速率加快，原料氣中富含重質(zhì)烴，加上原料氣中的可凝氣成分增加，吸收塔B中的凝液增多，液位過高。用于控制液位的調(diào)節(jié)閥TRC3B在十多天前損壞，這也導(dǎo)致液位高時不能降低。由于缺乏必要溝通，TRC3B的旁通閥被關(guān)閉，導(dǎo)致情況進(jìn)一步惡化。工藝危害分析

9月25日8時19分，脫乙烷塔與飽和油蒸餾塔出現(xiàn)故障，吸收油泵GP1201和GP1202停止運(yùn)轉(zhuǎn)。8時29分操作人員嘗試重新啟動吸收油泵，但未成功。在此期間，冷的物料繼續(xù)流經(jīng)換熱器GP922和GP905，使其溫度降低至零下48°C。為了診斷工藝故障和便于維修，操作人員停止了GP1進(jìn)料，但沒有釋放系統(tǒng)壓力。工藝危害分析

上午12時，操作人員發(fā)現(xiàn)換熱器GP905和GP922及與之連接管道結(jié)霜，決定重新啟動吸收油泵來暖換熱器。溫度的驟升形成熱沖擊使換熱器GP905解體，數(shù)分鐘內(nèi)泄露了約10t的物料，形成易燃蒸汽云。幾分鐘后，快速擴(kuò)散的蒸氣云被170m外的加熱爐點(diǎn)燃，引起一系列爆炸，造成2人死亡8人受傷。工藝危害分析2.4、導(dǎo)致事故的主要原因（1）工廠的工藝系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺點(diǎn)；（2）操作人員缺乏必要的培訓(xùn)；（3）過多的報警；（4）工廠現(xiàn)場沒有工藝工程師提供技術(shù)支持。（5）交接班時溝通不充分（6）沒有為工藝裝置進(jìn)行工藝危害分析（7）安全審計(jì)質(zhì)量不高（8）匯報程序?qū)е玛P(guān)鍵信息泄露（9）強(qiáng)調(diào)職業(yè)安全但忽視工藝安全。工藝危害分析AndrewHopkins編制的事故原因圖表工藝危害分析3、PSM對“工藝危害分析”要素的規(guī)定

美國職業(yè)安全健康局（OSHA）在它頒布的工藝安全管理規(guī)定中，要求涉及危險化學(xué)品的工藝裝置或者包含有超過10000磅易燃物的工藝裝置，都需要在工藝裝置建設(shè)期間進(jìn)行一次危害分析、辨別、評估和控制工藝系統(tǒng)相關(guān)的危害，所選擇的分析方法要與工藝系統(tǒng)的復(fù)雜性相匹配。使過定性的分析，對通用PHA報告，組織已知的由PHA源線領(lǐng)能造成的意裝對PHA使用指定、方操提作出人板員編分析置技術(shù)人員組對本準(zhǔn)質(zhì)模安全要定點(diǎn)分析、標(biāo)法找到建車小組按照導(dǎo)對PHA所技能來選擇工作組成員，并確定、各種PHA直線組織領(lǐng)導(dǎo)或項(xiàng)外工藝目負(fù)責(zé)單元的各種危害響行范情圍和嚴(yán)議進(jìn)行故、。事人議分相析關(guān)人論，并匯訓(xùn)和。工效狀況寫PHA報告析的培立PHA失PHA為給因予素回分復(fù)員。、公用工程溝作小組及工程度等進(jìn)行預(yù)測。關(guān)閉。危害事人對PHA件的影。況進(jìn)行跟蹤，確保其重

后果分析

危害辨識準(zhǔn)備和計(jì)劃

PHA流程

PHA報告的溝通

建議的追蹤與關(guān)閉

編寫PHA報告

建議的回復(fù)

建議討論與匯總危害分析與

風(fēng)險評估車間指定項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，項(xiàng)目主要包括：工藝過程危害分析、

使用指定方法對所要分析單元

存在的危害進(jìn)行分析與風(fēng)險評估。負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)研究對象所需的專業(yè)

間直

作組組長，成后制定PHA責(zé)任書，并準(zhǔn)備資料。析。分通。工藝危害分析九大步驟之第1步準(zhǔn)備與計(jì)劃11.1確定目標(biāo)裝置

1.2確定PHA小組成員

1.3PHA培訓(xùn)

1.4制定工作任務(wù)書

1.5PHA會場準(zhǔn)備

1.6小組分析前工作準(zhǔn)備

1.7目標(biāo)裝置現(xiàn)場查看工藝危害分析九大步驟之第2步

2.1資料查詢

和分析

2.4編制相關(guān)清單

2.3現(xiàn)場實(shí)地考察

2.2訪問搜集相關(guān)信息

危害辨識

通過使用指定方法對目標(biāo)裝置的危害辨識，發(fā)現(xiàn)可能造成火災(zāi)、爆炸、中毒工藝危害事件的危險源。為今后的分析工作確定方向和目標(biāo)。危害辨識的過程2工藝危害分析九大步驟之第3步3

后果分析

通過定性的分析，對已知的各種危險源可能造成的意外工藝危害事故、事件的影響范圍和嚴(yán)重程度等進(jìn)行預(yù)測。

內(nèi)容可參見：附件8-后果分析記錄表.doc工藝危害分析九大步驟之第3步3

后果分析后果分析注意事項(xiàng)：（1）假設(shè)所有硬件和軟件防護(hù)措施都失效，危害事件、

事故能導(dǎo)致的如毒性物質(zhì)釋放、爆炸、火災(zāi)、泄

漏等最壞后果；（2）工藝危害事故、事件可能影響到的周圍環(huán)境（包

括：區(qū)域范圍、人員數(shù)量、自然環(huán)境污染等方面）；工藝危害分析九大步驟之第3步3

后果分析（3）估算危害物質(zhì)泄漏量和蔓延范圍時，應(yīng)考慮人

員的響應(yīng)時間、巡回檢查時間間隔及現(xiàn)場的有

效保護(hù)措施等因素；（4)（5)

危害物質(zhì)泄漏速度計(jì)算應(yīng)考慮物質(zhì)正常傳輸過程中的壓力流量和溫度等條件，以及意外泄漏到大氣中后相變等情況。

后果分析為定性的后果分析，如有需要可委托專業(yè)公司進(jìn)行定量分析。危害分析的

五個方面

工藝危害分析九大步驟之第4步4危害分析與風(fēng)險評估

4.1工藝過程危害分析4.2裝置定點(diǎn)分析4.34.44.5本質(zhì)安全分析人為因素分析公用工程失效狀況分析工藝危害分析九大步驟之第4步4.1工藝過程危害分析

工藝過程危害分析就是對分析對象的工藝進(jìn)行系統(tǒng)的、綜合的研究和分析、辨識和描述所有潛在的危害事故、事件和現(xiàn)有的防護(hù)措施，并對每個后果的風(fēng)險進(jìn)行評價并相應(yīng)提出建議降低風(fēng)險。4.1.1內(nèi)容包括⑴辨識每個危害事件可能出現(xiàn)的方式、途徑和原因；⑵辨識針對這些事件現(xiàn)有的重要防護(hù)措施；⑶在認(rèn)為防護(hù)措施有效地情況下，對每個后果進(jìn)行進(jìn)行風(fēng)險評價；⑷根據(jù)后果評價結(jié)果，提出建議措施，控制風(fēng)險。工藝危害分析九大步驟之第4步4.1工藝過程危害分析（1）“如果…，會怎么樣？”提問法（what-if）；（2）安全檢查清單（checklist）；（3）“如果…，會怎么樣？”提問法結(jié)合安全檢查清單；（4）危險性與可操作性研究（HAZOP）；（5）故障模式與后果分析（FMEA）；（6）故障樹分析（FTA）（7）或者等效的其他方法。工藝危害分析九大步驟之第4步4.2裝置定點(diǎn)分析4.2.1裝置定點(diǎn)分析的目的

PHA小組通過考慮裝置各設(shè)備、設(shè)施及建筑物等的布局，發(fā)現(xiàn)問題，提出建議。通過保護(hù)措施的完善，杜絕/減小,由于意外的工藝事故發(fā)生對人員的傷害。PHA小組組長應(yīng)組織小組成員完成針對裝置目標(biāo)選址、裝置的平面布置、當(dāng)?shù)貧夂驐l件、目標(biāo)裝置建筑物結(jié)構(gòu)和功能設(shè)計(jì)等進(jìn)行分析和調(diào)查驗(yàn)證。確定目標(biāo)裝置設(shè)計(jì)內(nèi)容，是否符合相關(guān)法規(guī)要求，以及考慮相關(guān)因素可能對工藝安全造成的影響等內(nèi)容。4.2.2具體要求工藝危害分析九大步驟之第4步4.2裝置定點(diǎn)分析◆采用“裝置定點(diǎn)分析檢查表”對所選定工藝單元存在的危害進(jìn)行分析，可采用“WhatIf”方法進(jìn)行補(bǔ)充分析。具體參見：附件9-裝置定點(diǎn)分析檢查表.xls◆裝置定點(diǎn)單元查出的隱患，需填寫裝置定點(diǎn)風(fēng)險評估表。具體參見：附件10-人為因素、本質(zhì)安全、裝置定點(diǎn)風(fēng)險評估表xls工藝危害分析九大步驟之第4步4.3本質(zhì)安全分析考慮從根本上消除，與物料的基本化學(xué)特性（如毒性、易燃性和反應(yīng)性）、物理?xiàng)l件（如溫度和壓力）、工藝設(shè)備的特性等有關(guān)因素的綜合危害，從而使工藝達(dá)到本質(zhì)安全的水平。

工藝危害分析九大步驟之第4步

4.3本質(zhì)安全分

析4.3.1本質(zhì)安全分析應(yīng)用圖危害物料選用替代和消除

安全設(shè)施設(shè)置和工藝設(shè)備現(xiàn)場布置

生產(chǎn)設(shè)備選用生產(chǎn)工藝選用危害物料選用

操作失誤容忍

限制影響

減少/緩和盡量少用工藝危害分析九大步驟之第4步4.3本質(zhì)安全分析◆小組需要對目標(biāo)裝置的本質(zhì)安全分析結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險評估，并填寫本質(zhì)安全風(fēng)險評估表。具體參見：附件10-人為因素、本質(zhì)安全、裝置定點(diǎn)風(fēng)險評估表xls.xls4.3.2本質(zhì)安全分析具體要求◆小組可利用本質(zhì)安全檢查表完成對目標(biāo)裝置進(jìn)行本質(zhì)安全分析，可采用“WHATIF”方法進(jìn)行補(bǔ)充分析。檢查表詳見：附件11-本質(zhì)安全設(shè)計(jì)檢查表.doc工藝危害分析九大步驟之第4步4.4人為因素分析

在PHA的內(nèi)容中，人為因素分析，主要關(guān)注人員與其工作環(huán)境中的設(shè)備、系統(tǒng)和信息之間的關(guān)系。重點(diǎn)辨識和避免人為失誤可能發(fā)生的情況。使用“人為因素檢查表”從人體工效學(xué)；人機(jī)界面；注意力分散；培訓(xùn)、技能和表現(xiàn)；操作、維修程序等領(lǐng)域?qū)λx定工藝單元存在的危害進(jìn)行分析。工藝危害分析九大步驟之第4步4.4人為因素分析4.4.1人為因素分析具體要求：小組需利用人為因素檢查表對目標(biāo)裝置進(jìn)行人為因素分析。同時可采用“WHATIF”方法進(jìn)行補(bǔ)充分析。具體可參見：附件12-人為因素檢查表.doc小組完成對人為因素相關(guān)分析后需對分析結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險評估，并填寫人為因素風(fēng)險評估表。具體可參見：附件10-人為因素、本質(zhì)安全、裝置定點(diǎn)風(fēng)險評估表xls.xls工藝危害分析九大步驟之第4步4.4人為因素分析⑴人為失誤是工藝安全事故中的一個重要的因素。⑵人為因素檢查表的提示是促進(jìn)分析小組討論人為因素，檢查表只是舉例和引導(dǎo)，可能并不全面和具體，不應(yīng)限進(jìn)行補(bǔ)充分析。

制小組的思路和討論。需要時可采用“WHATIF”方法⑶人為因素分析應(yīng)限定為工藝安全分析范圍內(nèi)。4.4.2注意事項(xiàng)工藝危害分析九大步驟之第4步4.5公用工程失效狀況分析一般采用“WHATIF”方法對公用工程失效可能引起的風(fēng)險進(jìn)行分析。適用于評估潛在的工藝危害事件、事故的風(fēng)險；工藝危害事件、事故按后果嚴(yán)重性，分1到4級；評估現(xiàn)有的能阻止事件、事故發(fā)生或能有效降低危害程度的保護(hù)措施，考慮保護(hù)措施失效的頻率和由于保護(hù)措施的失效導(dǎo)致工藝危害發(fā)生的可能性，將可能性分1到4級；綜合考慮后果和頻率確定風(fēng)險等級；風(fēng)險等級用于確定建議措施的優(yōu)先次序。

工藝危害分析九大步驟之第4步定性的風(fēng)險評估現(xiàn)有保護(hù)措施=風(fēng)險

確定危害后果內(nèi)容

確定危害后果級別

分析現(xiàn)有保護(hù)措施危害后果的可能性分析

確定可能性級別

確定風(fēng)險性級別

分析和確定危害后果內(nèi)容

用后果評估矩陣,確定后果嚴(yán)重

性

分析現(xiàn)有保護(hù)措施實(shí)效性

綜合考慮現(xiàn)有保護(hù)措施情況，結(jié)合

分析人員相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，可能性分析用可能性評估矩陣,確定后果可能性

用風(fēng)險評估矩陣,確定目標(biāo)的風(fēng)險級別

嚴(yán)重性×可能性

工藝危害分析九大步驟之第4步殘余風(fēng)險評估流程后果嚴(yán)重性升高后果級別

工藝危害分析九大步驟之第4步風(fēng)險評估矩陣風(fēng)險=

工藝危害分析九大步驟之第4步風(fēng)險關(guān)系公式：

可能性（F)×后果的嚴(yán)重性（C)

現(xiàn)有保護(hù)系統(tǒng)（措施）的效力小組評估后果嚴(yán)重性

參見附件13-后果評估矩陣.doc小組評估危害發(fā)生的可能性(頻率)

參見附件14-可能性評估矩陣.doc工藝危害分析九大步驟之第5步5.1建議的提出???????建議的提出應(yīng)考慮從一下幾方面內(nèi)容：

建議內(nèi)容與工藝危害和危害事故、事件的控制直接相關(guān)；

風(fēng)險等級；

建議明確且可行；

不應(yīng)給出一個特定的解決方案。

建議的內(nèi)容應(yīng)順序考慮：消除原因的措施、糾正偏差的措施、防止后

果的措施和減輕后果的措施

提出的建議措施內(nèi)容可以是技術(shù)方面，工程方面，也可以是管理方面

的要求5建議討論與匯總工藝危害分析九大步驟之第5步提出的建議措施舉例(對管道HAZOP分析有益）

風(fēng)險控制與應(yīng)急管理（油氣安全：過程風(fēng)險控制與管理）第四章變更管理英國Flxborough泄漏爆炸事故

1974年6月1日下午，一套環(huán)已烷氧化裝置發(fā)生泄漏，泄漏物料形成蒸氣云發(fā)生爆炸，導(dǎo)致28人死亡、36人受傷，爆炸摧毀了工廠的控制室及鄰近的工藝設(shè)施。英國Flxborough泄漏爆炸事故

事故裝置是生產(chǎn)尼龍的一個工段，通過氧化環(huán)已烷生產(chǎn)環(huán)已酮和環(huán)已醇。工藝過程包括六個串聯(lián)的反應(yīng)器，后一個反應(yīng)器比前一個低，物料靠重力逐級流經(jīng)下游每一個反應(yīng)器。英國Flxborough泄漏爆炸事故

在事故發(fā)生兩個月前，工廠發(fā)現(xiàn)第5級反應(yīng)器出現(xiàn)裂痕并出現(xiàn)滲漏。為繼續(xù)維持生產(chǎn)，決定用直徑20in（500mm）的臨時管道連接第4級和第6級反應(yīng)器，臨時管道與反應(yīng)器間用膨脹節(jié)相連接，并用腳手架支撐起臨時管道。

執(zhí)行上述改變時，工廠機(jī)械工程師辭職，接替的人沒有到位，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)、安裝臨時管道的人沒有經(jīng)過詳細(xì)審查。且這項(xiàng)工作超出了參與工作和維修人員的專業(yè)能力。他們沒有考慮壓力條件下膨脹節(jié)承受的徑向應(yīng)力、管道和其中物料的質(zhì)量以及物料在管道內(nèi)流動的振動情況。英國Flxborough泄漏爆炸事故工廠缺乏管理工藝系統(tǒng)變更的制度沒有對發(fā)生變更的工藝系統(tǒng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶彶闆]人監(jiān)督和批準(zhǔn)相關(guān)的變更。工廠缺乏機(jī)械工程師，參與變更任務(wù)的人員缺乏培訓(xùn)和足夠的經(jīng)驗(yàn)。連接第4級和第6級反應(yīng)器的臨時管道PSM對“變更管理”要素的規(guī)定變更管理（ManagemengofChange，MOC）是OSHA工藝安全管理系統(tǒng)的一個重要因素。OSHA認(rèn)為，對工藝系統(tǒng)進(jìn)行變更時，應(yīng)該全面評估所提議

的變更對于員工安全和健康的影響，并明確需要對操作程

序進(jìn)行哪些修改,在執(zhí)行變更時，應(yīng)考慮以下幾個方面：（1）所提議的變更的技術(shù)基礎(chǔ)；（2）變更對于員工安全與健康的影響；（3）對操作程序的修改；（4）完成變更所需的時間；（5）所提議變更的批準(zhǔn)。4.1變更分類化工廠、石化廠涉及工藝安全的變更通常可以分為四類：（1）工藝技術(shù)變更。主要涉及工藝流程的改變。（2）作業(yè)程序變更。主要是操作人員或維修人員更改操作程序、維修程序或其他安全作業(yè)指導(dǎo)書。（3）工廠設(shè)施變更。主要是對工廠現(xiàn)場物理?xiàng)l件的改變，包括臨時或永久地替換設(shè)備。（4）組織機(jī)構(gòu)變更。主要是工廠生產(chǎn)、維修和安全等相關(guān)人員和崗位的改變，包括人員更替、職位增減等等。4.2、“變更”與“改變”鑒于各種理由，工廠總是經(jīng)歷著各種不同的改變，但是，并不是所有的改變都會影響系統(tǒng)的安全性。通常把那些可能帶來危害、影響工藝安全的針對化學(xué)品、技術(shù)、設(shè)備、設(shè)施和操作程序的改變稱為“變更”。改變“同類替換”不屬于變更。

相同規(guī)格的設(shè)備、儀表或管道替換現(xiàn)有的設(shè)備、儀表或管道，不必因?yàn)檫@項(xiàng)改變而修改書面的設(shè)計(jì)規(guī)格文件。在設(shè)計(jì)范圍內(nèi)進(jìn)行的日常操作和維護(hù)工作也不屬于變更的范疇，不受變更管理程序的約束。變更管理變更管理制度應(yīng)包括：（1）變更識別。工廠應(yīng)該有書面的文件對“變更”進(jìn)行清晰地定義，以便識別哪些“改變”屬于“變更”。（2）管理變更辦法。公司的變更管理程序需要明確規(guī)定完成

變更的工作流程，包括如何提出變更、對變更方案進(jìn)行審

查、批準(zhǔn)（或否決）變更、跟蹤完成變更以及相關(guān)人員的

職責(zé)等等。（3）培訓(xùn)要求。使相關(guān)的員工了解變更管理的相關(guān)政策和工作程序。（4）審計(jì)。變更項(xiàng)目是否遵守了相關(guān)的審計(jì)和批準(zhǔn)規(guī)定、是

否保留了完整的書面文件、在哪些方面需要進(jìn)一步改進(jìn)。執(zhí)行變更的步驟（1）提出變更設(shè)想。（2）形成設(shè)計(jì)。（3）審查及批準(zhǔn)。（4）施工安裝。（5）培訓(xùn)或告知。（6）投產(chǎn)前檢查。（7）正常運(yùn)行。（8）更新并保存相關(guān)的圖紙和文件。（9）變更完成通知。臨時變更

臨時變更也可能導(dǎo)致災(zāi)難性事故。盡管一般不需要像永久變更那樣更新圖紙和文件，但是仍然應(yīng)該按照正常變更的步驟進(jìn)行審查、批準(zhǔn)、施工安裝、投產(chǎn)前檢查等。

應(yīng)急變更應(yīng)急變更條件：（1）可能使操作人員或公眾處于危險的境地；（2）極可能造成嚴(yán)重的環(huán)境破壞；（3）極可能嚴(yán)重威脅到當(dāng)前的生產(chǎn)。?在工藝系統(tǒng)恢復(fù)到正常狀況后，應(yīng)急變更的負(fù)責(zé)人需要及時按照正常的變更管理程序，重新組織人員對緊急變更的內(nèi)容進(jìn)行審查，并更新相關(guān)的文件資料。參與變更管理的人員在執(zhí)行變更管理工作時，工廠管理層需要確保有足夠的資源落實(shí)變更管理制度。其中很重要的一方面是安排有相關(guān)知識和經(jīng)驗(yàn)的人員對變更內(nèi)容進(jìn)行審查。參與變更審查的有技術(shù)、生產(chǎn)、安全和維修部門涉及安全工程師、生產(chǎn)工程師、維修工程師、工藝工程師和其他專業(yè)工程師。影響變更管理工作的主要因素管理層的支持非常重要。變更管理制度應(yīng)該簡單易行?；づc石化工廠中常見的變更舉例（1）化學(xué)品相關(guān)的變更：a、增加新的化學(xué)品，包括采用新的催化劑或添加劑；b、變更原料化學(xué)品的品種或者規(guī)格；c、改變化學(xué)品加入工藝系統(tǒng)的位置；d、改變化學(xué)溶液的濃度并超出了涉及范圍；e、增加化學(xué)品或油品的儲存量?；づc石化工廠中常見的變更舉例（2）操作范圍變化的變更：a、改變工藝參數(shù)操作范圍的上限或下線；b、增加控制操作的參數(shù)；c、在設(shè)備的設(shè)計(jì)能力以外進(jìn)行操作；化工與石化工廠中常見的變更舉例（3）改變操作程序的變更：

a、修改現(xiàn)有的操作程序；

b、增加新的操作程序；

c、刪除已有的操作程序?；づc石化工廠中常見的變更舉例（4）設(shè)備和管道的變更：a、增加或拆除設(shè)備、管道和閥門；b、遷移設(shè)備；c、替換設(shè)備或閥門，包括改變型號或材質(zhì)；d、明顯改變設(shè)備或管道的輔助設(shè)施；e、安裝臨時的設(shè)備、管道或閥門?；づc石化工廠中常見的變更舉例（5）泄壓保護(hù)裝置和安全系統(tǒng)的變更舉例

a、拆除或更換安全閥、爆破片或安全系統(tǒng)；

b、改變安全閥或爆破片上、下游相連的管道；

c、更改安全閥的設(shè)定壓力值；d、繞開安全閥、爆破片，使它們失效；e、改變泄壓裝置出口管的排放點(diǎn)位置；f、改變安全系統(tǒng)的維護(hù)要求；g、更新或重新布置可燃?xì)怏w、有毒氣體檢測系統(tǒng)的監(jiān)測點(diǎn)化工與石化工廠中常見的變更舉例（5）泄壓保護(hù)裝置和安全系統(tǒng)的變更舉例

a、拆除或更換安全閥、爆破片或安全系統(tǒng)；

b、改變安全閥或爆破片上、下游相連的管道；

c、更改安全閥的設(shè)定壓力值；d、繞開安全閥、爆破片，使它們失效；e、改變泄壓裝置出口管的排放點(diǎn)位置；f、改變安全系統(tǒng)的維護(hù)要求；g、更新或重新布置可燃?xì)怏w、有毒氣體檢測系統(tǒng)的監(jiān)測點(diǎn)（6）工藝控制、報警和儀表等的變更舉例a、更換控制系統(tǒng)的硬件；b、修改控制程序，如工藝控制的邏輯程序；化工與石化工廠中常見的變更舉例（6）工藝控制、報警和儀表等的變更舉例a、更換控制系統(tǒng)的硬件；b、修改控制程序，如工藝控制的邏輯程序；c、取消、增加或改變聯(lián)鎖或報警；d、修訂報警的重要性等級或報警設(shè)定值；e、變換設(shè)備或管道上工藝參數(shù)測定點(diǎn)的位置；f、改變現(xiàn)有控制閥的故障模式；化工與石化工廠中常見的變更舉例（7）其他輔助設(shè)施的變更：a、固定占用廠內(nèi)道路；b、重新布置工藝區(qū)域內(nèi)的照明系統(tǒng)；c、改變工藝區(qū)域內(nèi)的逃生出口；d、在工廠范圍內(nèi)增加新的建筑物；e、改變建筑物的功能或結(jié)構(gòu)；海上平臺廚房設(shè)施變更風(fēng)險??該平臺原設(shè)計(jì)為電灶，廚房配備了泡沫滅火系統(tǒng)（氮?dú)?、泡沫液），廚房設(shè)置了火焰探頭、感煙探頭。投產(chǎn)一段時間后，平臺對廚房電灶進(jìn)行了改造，從熱介質(zhì)爐燃料氣（天然氣）管線接一根管線到廚房，為減少廚房燃料氣管線長度，新增燃料氣管線從透平煙道支架通過，沿生活樓墻壁敷設(shè)，最后從生活樓下方穿過，在廚房窗口旁墻壁（臨近救生艇側(cè)）開孔進(jìn)入廚房。新增燃?xì)夤芫€在取氣點(diǎn)和廚房設(shè)置了閥門，廚房閥門設(shè)置在廚房燃?xì)庠钆_后方。海上平臺廚房設(shè)施變更風(fēng)險海上平臺廚房設(shè)施變更風(fēng)險該平臺本次變更存在的問題：燃料氣管線布置不合理：廚房燃料氣管線部分從生活樓下部空間通過，若管線泄漏，可能造成可燃?xì)怏w在下部的密閉空間聚積；火氣探頭配置不匹配：廚房內(nèi)新增燃料氣爐灶，有火焰、煙感探頭，未安裝可燃?xì)馓筋^；消防設(shè)施不匹配：廚房配備的泡沫滅火系統(tǒng)，用于撲滅油脂類火災(zāi)，不適用于改造后廚房可能出現(xiàn)的燃?xì)饣馂?zāi)；影響救生艇逃生：新增的燃料氣管線通過生活樓靠救生艇側(cè)安全區(qū)，若管線泄漏發(fā)生噴射火，可能影響人員逃生安全；閥門設(shè)置位置不合理：新增的燃料氣管線進(jìn)廚房的閥門設(shè)置在燃?xì)庠詈蠓剑诨馂?zāi)等緊急工況時人員很難靠近。相關(guān)人員培訓(xùn)不完善：廚房改造后，火焰探頭并沒有進(jìn)行旁通，由于燃?xì)庠蠲骰饡|發(fā)火焰探頭并自動啟動泡沫滅火系統(tǒng)，導(dǎo)致廚房無法工作，廚房工作人員將泡沫噴淋滅火噴頭全部堵塞，說明廚房工作人員沒有進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)。海上平臺廚房設(shè)施變更風(fēng)險此類變更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行變更管理程序根據(jù)風(fēng)險分析結(jié)果配備必要的安全設(shè)備設(shè)施改造的燃?xì)夤芫€投用前應(yīng)進(jìn)行焊接檢驗(yàn)、試壓，開車前安全審查，改造后對相關(guān)的文件、圖紙等進(jìn)行更新相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握燃?xì)庑孤⒒馂?zāi)等事故的處置辦法，將廚房可能發(fā)生

的燃?xì)庑孤?、火?zāi)等風(fēng)險及應(yīng)對措施補(bǔ)充到應(yīng)急計(jì)劃中。

。海上平臺廚房設(shè)施變更風(fēng)險燃料氣的可靠性：燃料氣取自工藝裝置，氣質(zhì)組分、壓力不穩(wěn)定，還可能包含有毒氣體組分（如硫化氫等），對燃料氣管線材質(zhì)、廚房設(shè)施及工作人員帶來潛在的直接危害。燃料氣管線：燃料氣取氣點(diǎn)盡量選擇非關(guān)鍵生產(chǎn)設(shè)備/管線，能夠在ESD系統(tǒng)單元關(guān)斷時切斷氣源；管線應(yīng)避免穿越防火墻、生活樓、救逃生設(shè)施等重要安全區(qū)域，采取必要的固定和保護(hù)措施；燃料氣管線應(yīng)考慮阻火裝置設(shè)計(jì)、壓力表、雙截?cái)嚅y等安全裝置，且儀表和閥門的設(shè)置位置應(yīng)方便人員觀察和操作。海上平臺廚房設(shè)施變更風(fēng)險

廚房消防設(shè)施：配備的消防設(shè)施應(yīng)能夠撲滅氣體火災(zāi)、油脂類火災(zāi)以及電氣火災(zāi)等；探測報警系統(tǒng)：廚房、餐廳應(yīng)考慮增設(shè)可燃?xì)馓筋^；對廚房原來配置的火焰探頭可在中控進(jìn)行信號旁通，防止誤報啟動廚房消防系統(tǒng)。

其他：廚房燃?xì)庠羁赡艹霈F(xiàn)燃燒不充分、燃?xì)庑孤┑惹闆r，廚房排煙口應(yīng)考慮進(jìn)行阻火設(shè)計(jì)；并應(yīng)分析當(dāng)燃料氣管線泄漏時廚房排煙口排放的可燃?xì)怏w對周邊設(shè)施的影響如直升機(jī)作業(yè)等；此外廚房的通風(fēng)、電氣設(shè)施防爆等也需要根據(jù)改造的具體內(nèi)容進(jìn)行風(fēng)險分析后設(shè)置?8月29日上午9:50分，因當(dāng)?shù)叵麓笥暝斐珊Ｓ湍酬懙責(zé)捇髽I(yè)污水處理場2#調(diào)節(jié)罐(CT-1/2)滿液位后發(fā)生溢流，從溢流管流出的污水流進(jìn)了溢流井，回流至污水提升池中。因溢流管線底部一個DN20的導(dǎo)淋閥未關(guān)閉(參見圖3)，約1～2方含油污水流到了水池蓋板上，污水處理場當(dāng)班人員發(fā)現(xiàn)后，立即關(guān)閉導(dǎo)淋閥，并將2#調(diào)節(jié)罐內(nèi)含油污水切換進(jìn)1#調(diào)節(jié)罐(1、2#調(diào)節(jié)罐互為備用)，同時對地面油污進(jìn)行了處理，于11:30左右現(xiàn)場處理完畢。從導(dǎo)淋閥流出的含油污水大多數(shù)留存到了地面上，約0.2～0.3方進(jìn)入明溝，但是當(dāng)班人員沒有發(fā)現(xiàn)，因害怕受到處罰也未及時報告此事。污水處理場生產(chǎn)運(yùn)營由承包商負(fù)責(zé)。?13：20左右，污水處理場崗位巡檢人員發(fā)現(xiàn)1號監(jiān)測池表面有少量污油，意識到有油進(jìn)入雨排監(jiān)控池，立即關(guān)閉雨排監(jiān)控池外排閥門，同時報告運(yùn)行部當(dāng)班班長和HSE部環(huán)保管理人員，開啟收油泵，將通過明溝流到雨排監(jiān)控池中的含油污水泵送到污水處理場，污水處理場和雨排監(jiān)控池的平面布置參見圖4。按照應(yīng)急程序，對廠外外排口檢查確認(rèn)，沒有發(fā)現(xiàn)油漬，對廠內(nèi)排水明溝用沙袋進(jìn)行了兩級封堵。清理了廠內(nèi)排水明溝內(nèi)的油泥。中國石油大學(xué)(華東)安全科學(xué)與工程系E--mail:

fujianmin@風(fēng)險控制與應(yīng)急管理（油氣安全：過程風(fēng)險控制與管理）第六章操作程序

1操作程序操作程序：完整準(zhǔn)確的書面操作程序是安全、高效操作工藝

系統(tǒng)的指導(dǎo)性文件。確保操作人員按照經(jīng)過批準(zhǔn)的、準(zhǔn)確的和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來完成所有的操作；在編寫操作程序的過程中，必須對工藝過程進(jìn)行仔細(xì)的分析，有利于加深對工藝系統(tǒng)的理解和認(rèn)識，使生產(chǎn)操作和維修更加安全與合理。2.美國路易斯安娜州天然氣分離工廠火災(zāi)事故1998年3月4日，在美國路易斯安娜州的一家天然氣分離工廠，發(fā)生了一起災(zāi)難性的容器破裂與火災(zāi)事故，導(dǎo)致了4名工人死亡。美國路易斯安娜州天然氣分離工廠火災(zāi)事故工藝系統(tǒng)A系統(tǒng)A的置換分成兩步完成：(1)用來自油氣井(22-1)的液體置換系統(tǒng)A的工藝設(shè)備;(2)用油氣井(24-1)來的液體置換上述長度為3.2km的輸送管道。???(1)從油氣井(24-1)到系統(tǒng)A的分配總管:打開閥門#1;關(guān)閉閥門#23、#24和#26;(2)繞過分離器和冷卻器，從系統(tǒng)A的分配總管到儲罐F.打開閥門#8、#9、#10、#11、#12、#13和#16;關(guān)閉閥門#2、#3、#4、#5、#6、#7、#14和#15;(3)氣體通過儲罐后從其頂部的手孔排出:開閥門#17、手孔21;關(guān)閥門#18、#19和手孔20。

操作程序工藝系統(tǒng)A1998年3月4日早上，切斷閥#12儀表空氣，使閥#12處于開啟狀態(tài)；然后，完成其他閥門的開關(guān)，以形成置換通路；17時，開啟閥門#22,油氣水混合物料流入3.2km管道；22時，閥#22表，示值為5.4MPa，然后E：三級分離器發(fā)生爆炸；爆炸后，立即啟動ESD系統(tǒng)，切斷油井24-1、22-1供應(yīng)；3.2km內(nèi)壓縮天然氣從破裂管道流出，持續(xù)燃燒4h后才被撲滅；4人死亡，20萬美元直接損失。

事故發(fā)生過程工藝系統(tǒng)A閥#11、#13不是正常設(shè)想的開啟狀態(tài)，高壓竄入E：三級分離器（常壓設(shè)計(jì)，進(jìn)料線上無閥門）；未編制開車程序、置換程序和分離器的操作程序?？陬^指導(dǎo)操作，操作方法和要求口頭傳授；未受培訓(xùn)，實(shí)際存在不安全、不完整的操作

事故原因

工藝系統(tǒng)A操作方面原因：

事故原因設(shè)計(jì)方面原因：E：三級分離器無壓力報警，隔離，泄壓能力達(dá)不到要求；無書面P&ID圖，未進(jìn)行有效的工藝危害分析；

3

PSM對“操作程序”的要素的規(guī)定操作程序至少應(yīng)該說明以下幾點(diǎn)：(1)各個操作階段的操作步驟a、首次開車；b、正常操作；c、臨時操作；d、緊急停車(說明在什么情況下需要緊急停車，并指定合

格的操作人員負(fù)責(zé)緊急停車工作，確保安全、及時地實(shí)現(xiàn)

緊急停車)；e、應(yīng)急操作；f、正常停車；g、大修完成后開車或者緊急停車后重新開車。3PSM對“操作程序”的要素的規(guī)定(2)操作范圍a、偏離正常工況的后果；b、糾正或防止偏離正常工況的步驟。

3PSM對“操作程序”的要素的規(guī)定

(3)安全和健康相關(guān)的注意事項(xiàng)a、工藝系統(tǒng)使用或儲存的化學(xué)品的物性與危害；

b、防止暴露的必要措施，包括工程控制、行政管理和個人防護(hù)設(shè)備；

c、發(fā)生身體接觸或暴露后的對策；

d、原料質(zhì)量控制和危險化學(xué)品的儲存量控制；

e、任何特殊的或特有的危害。(4)安全系統(tǒng)及其功能明確操作過程中具有安全保障和事故預(yù)防功能的儀表、設(shè)備。例如：安全儀表系統(tǒng)、緊急停車系統(tǒng)3PSM對“操作程序”的要素的規(guī)定4

“操作程序”要素相關(guān)實(shí)踐

操作

指令操作程序具體操作細(xì)則，根據(jù)操作程序完成

操作過程描述

工藝技術(shù)基礎(chǔ)

安全要求工藝技術(shù)手冊4.1操作程序的必要性

（1）保障生產(chǎn)安全40%的工藝安全事故與操作錯誤（不同于操作人員過失）有關(guān)

（2）提高經(jīng)濟(jì)效益

減少事故損失，非正常停車

（3）確保產(chǎn)品品質(zhì)

工藝穩(wěn)定控制在期望范圍內(nèi)，避免品質(zhì)波動

（4）積累生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)

書面操作規(guī)程是積累經(jīng)驗(yàn)的載體

（5）明確生產(chǎn)人員的分工與職責(zé)

（6）符合法規(guī)要求

操作程序是OSHA頒布PSM管理規(guī)定，《安全生產(chǎn)法》等法規(guī)要求，

ISO9002認(rèn)證要求4.2有效的操作程序

（1）操作程序的標(biāo)題要清晰。例：差的：槽車卸硫酸好的：槽車往儲罐TK-310卸硫酸4.2有效的操作程序

（2）最好在操作程序每一頁的頁眉/頁腳上記錄操作程序的基本信息。頁眉示例：

頁腳示例：

4.2有效的操作程序（3）操作程序的用途要明確。

在操作程序開始就明確用途，使用戶明確是否使用該

操作規(guī)程。例：差的：

?用途:本操作程序說明如何重新啟動反應(yīng)器。X系統(tǒng)熱保持狀態(tài)結(jié)束后，如何重新?用途:本操作程序說明在啟動反應(yīng)器R-2100?用途:本操作程序說明在工廣大修完成后，如何重新啟動反應(yīng)好的：好的：

4.2有效的操作程序

（4）操作程序中通常包含“警告”、“提示”或“說明”

，使操作人員提供實(shí)現(xiàn)安全操作需要了解的一些潛在后果

、信息或者解釋。

?a.打開閥門XV-600A。差的：

?b.啟動反應(yīng)器的進(jìn)料泵P-600A。警告:啟動反應(yīng)器進(jìn)料泵前應(yīng)該

檢查喂料罐D(zhuǎn)-600內(nèi)的物料固含率，確保不超出45%，否則可能

損壞反應(yīng)器中的催化劑。?a.?b.打開閥門XV-600A

警告

啟動反應(yīng)器進(jìn)料泵前，應(yīng)該檢查喂料罐D(zhuǎn)-600內(nèi)的物料

固含率，確保不超出45%，否則可能損壞反應(yīng)器中的催

化劑。啟動反應(yīng)器的進(jìn)料泵p-610A。

4.2有效的操作程序（5）通常，在“警告”、“提示”或“說明”中不應(yīng)該包含

操作的動作。反之，如果將操作動作包含在它們中間，就

很可能被操作人員忽視。差的：好的：?a.選擇正確的取樣瓶并完成標(biāo)識。

警告閥門AI-

220出來的工藝物料溫度可能較高，容易燙傷。在取樣前，先檢查罐內(nèi)的溫度TI

-

220，確定溫度低于60℃才取樣。?b.

?a.?b.檢查罐內(nèi)的溫度AI-220，確定溫度低于60℃;后才取樣。?c.輕輕開啟取樣間門AI-220，等待30秒，然后取樣。輕輕開啟取樣閥門AI-220，等待30S，然后取樣。

選擇正確的取樣瓶并完成標(biāo)識。

警告

閘門AI

-

220出來的工藝物料溫度較高，容易燙傷。（6）如果操作程序中的工作需要由兩人或多人同時完成，最好明確各自的職責(zé)。4.2有效的操作程序差的：好的：?關(guān)閉進(jìn)入分離器A的閥門、進(jìn)入分離器B的閥門和進(jìn)入分離器C

差的：（7）盡量利用設(shè)備、閥門或儀表的位號來明確相關(guān)的操作對象。4.2有效的操作程序的閥門。關(guān)閉下列閥門:好的：

?a.進(jìn)入分離器A的閘門V-1110?b.進(jìn)入分離器B的閥門V-121。?c.進(jìn)入分離器C的閩門V-131A和V-131B。

4.2有效的操作程序（8）如果一個步驟涉及多個對象，最好醒目地將這些對象

羅列出來，避免將它們隱藏在很長的句子或段落中。?a.關(guān)閉反應(yīng)器R230的出口閘門V-230A、V-230B、XV-231、差的：XV-234，開啟反應(yīng)器的入口閥門V-232A、XV-233。

?b.開啟氮?dú)夤艿郎系拈y門V-610。?a.關(guān)閉反應(yīng)器R230的出口閥門:

??V-230A

??V-230B好的：??XV-231

??XV-234

?b.開啟反應(yīng)器的入口閘門:

??V-232A

??XV-233

?c.開啟氮?dú)夤艿郎系拈g門V-610。差的：

?正常操作期間，將反應(yīng)器R-230的壓力控制在(1±0.2)MPa的時，需要用高液位(85%)對應(yīng)的體積減去當(dāng)前液位的體積。

差的：（9）操作程序中通常包含操作參數(shù)的范圍，需要清晰、明確并且定量地說明具體的范圍，使用數(shù)字表達(dá)時，應(yīng)該直接易懂，避免含糊不清，并且盡量減少操作人員的計(jì)算工作。4.2有效的操作程序范圍內(nèi)。好的：

?正常操作期間，將反應(yīng)器R-230的壓力控制在0.8-1.2MPa的?范圍內(nèi)。?往儲罐內(nèi)進(jìn)料之前，先計(jì)算儲罐內(nèi)所剩余的有效的容積，計(jì)算容積:有效容積=32×(85%-χ%);χ%為當(dāng)前液位。好的：

?往儲罐內(nèi)進(jìn)料之前，先按照下列公式計(jì)算儲罐內(nèi)剩余的有效的（9）操作程序中通常包含操作參數(shù)的范圍，需要清晰、明確并且定量地說明具體的范圍，使用數(shù)字表達(dá)時，應(yīng)該直接易懂，避免含糊不清，并且盡量減少操作人員的計(jì)算工作。4.2有效的操作程序差的：

?結(jié)晶器D-51O的出料(進(jìn)入過濾機(jī))的速度要適當(dāng)好的：

?結(jié)晶器D-51O的出料(進(jìn)入過濾機(jī))的速度要適當(dāng)，正常情況下應(yīng)該在45-55m3/h之間

4.2有效的操作程序（10）對于關(guān)鍵的操作程序或操作步驟，如果需要操作人員

在操作動作完成后進(jìn)行確認(rèn)，可以在操作程序中預(yù)留簽名

處。?a.關(guān)閉閥門V-211。?b.打開閥門V-206，排盡管道內(nèi)的物料。c.關(guān)閉閥門V-206。?d.開啟閥門V-301。特別適合兩人一起工作的、特別危險的操作過程，一人負(fù)責(zé)操作一人負(fù)責(zé)再確認(rèn)和簽名記錄。

4.2有效的操作程序(11)工廠需要針對可能的緊急情形編制相關(guān)的應(yīng)急操作程

序。?a.如果原料輸送管道中的溫度低于20℃:啟動輸送泵P-1141A。

?b.如果原料輸送管道中的溫度繼續(xù)降低，且低于15℃:保持泵P-

1141A繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn);啟用儲罐TK-l140的蒸汽加熱盤管。在應(yīng)急情況下，操作人員壓力較大，操作程序需要簡單明了地說明應(yīng)急操作的前提條件及應(yīng)對措施。4.2有效的操作程序（12）在操作或維修程序的開始部分，通常需要包括一個“工具與特殊要求”欄目。（13）操作程序的共享。同類工藝裝置，需要認(rèn)真對比差異，差別較大時單獨(dú)編制操作程序。（14）在操作程序文件中，盡量避免在操作步驟中參考其他程序的內(nèi)容。基于HAZOP的工藝操作程序風(fēng)險分析?發(fā)球筒設(shè)于壓氣站壓縮機(jī)組出口線和旁路線下游、天然氣出站前。壓氣站發(fā)球筒F101發(fā)球操作規(guī)程為：基于HAZOP的工藝操作程序風(fēng)險分析???????????1：如發(fā)球筒內(nèi)有一定壓力的天然氣，控制打開1306閥，按一定的壓降速度將發(fā)球筒降壓至表壓為零，關(guān)閉1306閥；2：確認(rèn)1301、1303閥處于關(guān)閉狀態(tài)，1302閥處于全開狀態(tài)；3：打開發(fā)球快開盲板；4：將清管器送至發(fā)球筒偏心大小頭處塞實(shí)；5：對發(fā)球筒快開盲板進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)后關(guān)閉快開盲板；6：打開發(fā)球筒平衡閥1307；7：打開1303閥(在20%左右時)，手動控制打開1315閥，按一定的升壓速度對發(fā)球筒充壓；8：待閥1301上下游壓力平衡后，解除1303、1301閥門鎖定，全開1303、1301閥；9：緩慢關(guān)閉1302(此時，1303、1315處于全開位置)；10：發(fā)球前派專人在出站管線彎頭處人工監(jiān)聽清管器是否發(fā)出；11：關(guān)閉閥1302(如壓縮機(jī)組運(yùn)行，要適當(dāng)調(diào)整壓縮機(jī)轉(zhuǎn)速，當(dāng)以利于發(fā)球，防止清管器出站速度過快)，將清管器發(fā)出；?????12：確認(rèn)清管器發(fā)出10分鐘后，打開閥1302，關(guān)閉閥1301、1303、1315；13：控制打開閥1306，按一定的壓降速度對發(fā)球筒降壓至表壓為零，關(guān)閉閥1306；14：打開發(fā)球筒快開盲板，檢查清管器是否發(fā)出，對發(fā)球筒快開盲板進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)；15：關(guān)閉快開盲板；16：如果清管器沒有發(fā)出，重復(fù)以上操作將清管器發(fā)出?；贖AZOP的工藝操作程序風(fēng)險分析?1：如發(fā)球筒內(nèi)有一定壓力的天然氣，控制打開1306閥，按一定的壓降速度將發(fā)球筒降壓至表壓為零，關(guān)閉1306閥；4.3操作程序的管理（1）操作程序的審查（2）操作程序的使用（3）操作程序的獲得（4）操作程序的控制（5）持續(xù)改進(jìn)

風(fēng)險控制與應(yīng)急管理（油氣安全：過程風(fēng)險控制與管理）第八章機(jī)械完整性1、機(jī)械完整性工藝設(shè)備的機(jī)械完整性（Mechanical

Integrity，MI）：在設(shè)備首次安裝起直到其使用壽命終止的時間內(nèi)，保持工藝設(shè)備處于可滿足其特定服務(wù)功能的狀態(tài)，是保證設(shè)備完好的重要手段。MI實(shí)現(xiàn)“妥善容納工藝物料”的基礎(chǔ)，要避免因工藝物料泄漏而導(dǎo)致災(zāi)難性的工藝安全事故，工藝設(shè)備本身應(yīng)該具有設(shè)計(jì)所要求的機(jī)械完整性。CCPS推薦的機(jī)械完整性程序界定項(xiàng)目中的設(shè)備并給出理由區(qū)分設(shè)備先后次序以提高資源分配

協(xié)助執(zhí)行計(jì)劃中的維修，并減少計(jì)劃外事件

為識別缺陷提供便利，并確保其得以解決

采用廣泛認(rèn)可的良好工程實(shí)踐-（縮寫RAGAGEP）

確保員工得到適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，并掌握所有工作的程序

保存合適的資料2、英國煉油廠管道破裂導(dǎo)致的爆炸事故2001年4月16日，英國某煉油廠的一條氣體管道突然破裂，導(dǎo)致了一起嚴(yán)重的爆炸與火災(zāi)事故；本次事故沒有導(dǎo)致人員傷亡，但它給工廠造成了重大的財(cái)產(chǎn)損失，煉油廠被迫停車數(shù)周；英國政府也給予了該工廠約350萬人民幣罰款。圖8-1飽和氣體裝置工藝流程簡圖2、英國煉油廠管道破裂導(dǎo)致的爆炸事故（1）注水點(diǎn)的操作與影響

在破裂彎頭上游670mm處是往工藝管道中注水的位置，彎頭及附近管段曾遭受沖刷和腐蝕，管壁厚度明顯變薄，從最初約8mm變成了約0.3mm，不能再承受管道內(nèi)的壓力而破裂。2、英國煉油廠管道破裂導(dǎo)致的爆炸事故（1）注水點(diǎn)的操作與影響安裝在P4363管道注水處的腳手架已經(jīng)拆除，不能靠近該注水點(diǎn)。工廠的檢查小組認(rèn)為該注水點(diǎn)早已經(jīng)被取消了(事實(shí)上正在使用)；過去的幾年中，本次事故中破裂的彎頭從未接受過檢查。2、英國煉油廠管道破裂導(dǎo)致的爆炸事故

事故教訓(xùn)(1)管道檢查

該工廠沒有建立有效的管理系統(tǒng)，以確保對飽和氣體裝置的管道系統(tǒng)進(jìn)行必要的檢查。工廠也沒有將其他工段獲得的知識和經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用于飽和氣體裝置的管道檢查。應(yīng)該將涉及本次事故的管道納人檢查項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫內(nèi)，并實(shí)施有效的跟蹤檢查。

事故教訓(xùn)(2)變更管理設(shè)計(jì)和安裝管道道P4363上的注水裝置沒有遵守“變更管理程序”，沒有進(jìn)行危害分析。“連續(xù)注水”是影響腐蝕程度的一個重要因素，工廠沒有合理區(qū)分該注水裝置的“連續(xù)使用”和“臨時使用”，在切換兩種操作方式時，也沒有把它們作為“變更”來對待。

事故教訓(xùn)(3)腐蝕的控制

事故工廠沒有全面的腐蝕控制計(jì)劃，因此難以預(yù)防類似管道P4363破裂的事故。工廠雖然采取了一些積極地措施，但這些活動獲得的一些數(shù)據(jù)和結(jié)果卻被忽視了，獲得的數(shù)據(jù)也不充分。3、PSM對“機(jī)械完整性”要素的規(guī)定(1)適用范圍OSHA關(guān)于“機(jī)械完整性”工藝安全管理規(guī)定適用于下列工藝設(shè)備：壓力容器和儲罐；管道系統(tǒng)(包括閥門等管件)；泄壓系統(tǒng)放空系統(tǒng)及裝置；緊急停車系統(tǒng)；控制系統(tǒng)（監(jiān)視設(shè)備、傳感器、報警和聯(lián)鎖等）；泵等動力設(shè)備。(2)書面程序雇主應(yīng)該編制書面的程序并予以落實(shí)，確保工藝設(shè)備持續(xù)的機(jī)械完整性。(3)維修活動相關(guān)的培訓(xùn)

雇主需要對每一個從事工藝設(shè)備維修的雇員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括工藝系統(tǒng)的概述、工藝系統(tǒng)存在的危害和相關(guān)的作業(yè)程序，以確保員工安全地完成作業(yè)任務(wù)。3、PSM對“機(jī)械完整性”要素的規(guī)定①需要對工藝設(shè)備進(jìn)行檢驗(yàn)和測試；.②需要按照普遍認(rèn)可的良好的工程實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)編制檢驗(yàn)和測試程序；③工藝設(shè)備的檢驗(yàn)和測試頻率要符合制造商的建議和良好的工程實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；

④雇主應(yīng)以文件的形式，保存所有工藝設(shè)備的檢驗(yàn)或測試記錄。

3、PSM對“機(jī)械完整性”要素的規(guī)定(4)檢驗(yàn)和測試機(jī)械完整性(5)設(shè)備缺陷

如果設(shè)備存在不可接受的缺陷，繼續(xù)使用該設(shè)備之前，雇主需要對它們進(jìn)行修復(fù)，或及時采取其他必要的安全措施。(6)質(zhì)量保證

在建造新的工藝裝置和設(shè)備時，雇主應(yīng)該確保工藝設(shè)備滿足工藝的要求。通過適當(dāng)?shù)臋z查和檢驗(yàn)，確保按照設(shè)計(jì)規(guī)格和制造商提供的指南正確安裝設(shè)備。雇主還需要確保使用的維修材料、備品備件以及設(shè)備符合工藝要求4、“機(jī)械完整性”的相關(guān)實(shí)踐實(shí)現(xiàn)機(jī)械完整性的工作貫穿設(shè)備的整個生命周期；確保工藝設(shè)備的機(jī)械完整性是一項(xiàng)系統(tǒng)工作，需要不同專業(yè)的部門共同來完成。4.1、新設(shè)備的制造新設(shè)備建立質(zhì)量管理系統(tǒng)，爆炸設(shè)備制造符合設(shè)計(jì)規(guī)格要求?？疾熘圃焐痰馁|(zhì)量保證系統(tǒng)，強(qiáng)化質(zhì)量保證的某些環(huán)節(jié)，委派代表參與關(guān)鍵加工步驟的監(jiān)制。在開始設(shè)備制造之前，需要明確一些具體的事項(xiàng)，如無損檢測的要求、制造人員的資質(zhì)(如對焊工資質(zhì)的要求)、哪些關(guān)鍵步驟需要有設(shè)備用戶代表參與監(jiān)制等等。在設(shè)備制造過程中，需要切實(shí)做好加工過程中的檢測或測試，它們是保證質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。4.2、現(xiàn)場安裝在安裝設(shè)備時，通常由安裝工程承包商制訂安裝方法和標(biāo)準(zhǔn)；確保設(shè)備的現(xiàn)場安裝符合設(shè)備設(shè)計(jì)規(guī)格的要求和制造商提出的安裝指南；在安裝過程中也需要進(jìn)行某些檢驗(yàn)和測試：4.3、預(yù)防性檢修預(yù)防性維修（preventivemaintenance，PM）：對關(guān)鍵的工藝

設(shè)備進(jìn)行有計(jì)劃的測試和檢驗(yàn)，可以盡早識別工藝設(shè)備存

在的缺陷，并及時進(jìn)行修復(fù)或替換，以防止小缺陷或小故

障演變成災(zāi)難性的物料泄漏和釀成嚴(yán)重的工藝安全事故。例：①檢驗(yàn)壓力容器和儲罐②校驗(yàn)安全閥③清理阻火器④更換爆

破片⑤更換泵的密封件等等。⑥監(jiān)測壓縮機(jī)的振動情況；

⑦對電氣設(shè)備進(jìn)行測溫分析4.3、預(yù)防性檢修(1)關(guān)鍵設(shè)備清單重點(diǎn)突出地確保那些關(guān)鍵設(shè)備的完整性，列出需要接受預(yù)防性維修的那些關(guān)鍵設(shè)備。(2)檢驗(yàn)和測試頻率制造商數(shù)據(jù)；本廠生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)估計(jì)設(shè)備或儀表出現(xiàn)故障的平均運(yùn)行時間；如缺少經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，采用保守檢驗(yàn)和測試頻率；規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定4.3、預(yù)防性檢修(3)維修程序維修人員需要按照書面的維修程序來完成各項(xiàng)維修工作；有效的維修程序有助于保障生產(chǎn)安全、提高維修效率、積累維修經(jīng)驗(yàn)和明確維修人員的職責(zé)；可利用維修程序，對維修人員進(jìn)行培訓(xùn)。(4)記錄文件說明檢驗(yàn)或測試日期、負(fù)責(zé)執(zhí)行檢驗(yàn)或測試的人員姓名、設(shè)備編號或其他可以識別設(shè)備的描述；檢驗(yàn)或測試的過程描述，以及檢驗(yàn)或測試的結(jié)果。4.4、質(zhì)量保障系統(tǒng)MI質(zhì)量保障系統(tǒng)是指需要控制工藝設(shè)備的設(shè)計(jì)、采購、制造

、安裝和維修過程，并有相關(guān)的書面文件來確保工藝設(shè)備

的設(shè)計(jì)、制造和安裝符合設(shè)計(jì)規(guī)格和相關(guān)的工程標(biāo)準(zhǔn)或?qū)?/p>

踐。

4.5

、“機(jī)械完整性”相關(guān)的培訓(xùn)

為了實(shí)現(xiàn)工藝設(shè)備的完整性，工廠管理層需要安排參與這類工作的員工接受培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，幫助員工增長相關(guān)知識。開展維修作業(yè)所涉及的工藝系統(tǒng)的基本情況，存在危害，維修中安全應(yīng)對措施；“機(jī)械完整性”作業(yè)指南程序，包括維修程序；與維修活動相關(guān)的其他作業(yè)程序，如動火程序、變更程序等。4.6、設(shè)備報廢和拆除

當(dāng)工藝系統(tǒng)不再需要某個設(shè)備且將它報廢時，應(yīng)拆除并妥善處理。嚴(yán)格執(zhí)行正確的隔離和清洗程序。除了安全因素外，在拆除設(shè)備的過程中還需要考慮環(huán)保法規(guī)相關(guān)的要求。4.7、安全泄壓裝置(1)安全泄壓裝置作用

安全泄壓裝置的作用是防止容器、設(shè)備或管道超壓。為了避免工藝系統(tǒng)因超壓破裂發(fā)生災(zāi)難性的泄漏，通常在泄壓裝置之前還有其他的保護(hù)層。(2)安全閥外表檢查在線校驗(yàn)離線校驗(yàn)等。4.7、安全泄壓裝置(3)截止閥出于維修、安全閥校驗(yàn)或隔離等目的，有時候需要在安全閥的入口或出口安裝截止閥。工廠可以建立所有安全閥出、入口截止閥的清單，以便管理和維護(hù)。

機(jī)械完整性(4)爆破片

爆破片可以單獨(dú)使用，有時也和安全閥配合使用。對爆破

片進(jìn)行維修時，重要的是確保使用正確規(guī)格的爆破片。此外，

爆破片必須定期更換。(5)相關(guān)問題

①入口堵塞。設(shè)計(jì)必要的沖洗或吹掃，及時將避免物料積累和堵塞。

②變更。改變泄壓裝置時，嚴(yán)格遵守工廠的變更管理程序。

③排出口。避免將泄放口朝向作業(yè)區(qū)域或過道，防止造成人員傷害。

風(fēng)險控制與應(yīng)急管理（油氣安全：過程風(fēng)險控制與管理）事故調(diào)查第十二章事故調(diào)查

事故調(diào)查：為檢查和評估事故原因的系統(tǒng)化過程，目的是避免事故的再次發(fā)生。從表面上看，事故調(diào)查是對事故的管理，實(shí)質(zhì)上是一種事故預(yù)防途徑，是完善管理系統(tǒng)和預(yù)防類似事故重復(fù)發(fā)生的重要機(jī)制。事故調(diào)查聚合物接收罐維修事故

2001年3月13日凌晨2時40分左右，B公司位于喬治亞洲的一間聚合物工廠中，兩名操作人員及一名維修人員正嘗試拆除收集罐KD502一端的法蘭，就在44個螺栓中的一半被拆除時，其余螺栓突然斷裂，法蘭蓋飛出，帶壓物料從罐內(nèi)噴出來，在場的三名工人因被飛出的蓋子擊中或暴露于噴出的物料中而死亡。工藝水290-340℃N2聚合物接收罐維修事故190-230℃開、停車、擠出機(jī)出現(xiàn)故障時用聚合物接收罐維修事故2001年3月11日，維修人員打開聚合物收集罐KD-502的蓋子，并清除了其中累積的聚合物。

3月12日早上，操作人員重新啟動工藝系統(tǒng)。

13時29分，原料開始進(jìn)入反應(yīng)系統(tǒng)。14時17分，當(dāng)操作人員在啟動擠出機(jī)時，發(fā)現(xiàn)擠出機(jī)的螺桿不能轉(zhuǎn)動，維修人員立即對該設(shè)備進(jìn)行維修。此期間，來自反應(yīng)器的熔融的聚合物持續(xù)進(jìn)如收集罐KD-502。

14時35分，操作主管宣布啟動工藝系統(tǒng)失敗，停止往反應(yīng)系統(tǒng)進(jìn)料。

14時41分，開始用溶劑清洗管道和設(shè)備內(nèi)積累的聚合物，由于擠出機(jī)未曾運(yùn)轉(zhuǎn)，清洗出來的所有聚合物都進(jìn)入收集罐。18時53分，完成了溶劑清洗，并用水在系統(tǒng)內(nèi)循環(huán)，到23時21分，完成了系統(tǒng)的停車過程。13日凌晨2時15分，維修人員到現(xiàn)場開始清理收集罐KD-502。操作人員關(guān)閉了進(jìn)罐氮?dú)夤艿郎系拈y門并按照工廠“上鎖/掛牌”的規(guī)定在閥門上掛牌。凌晨2時25分，在兩名操作人員的陪同下，一名維修人員用氣動扳手拆除收集罐KD-502端部48in(1.22m)法蘭蓋上的螺栓。凌晨2時36分，當(dāng)22個位于時鐘1:30至7:30位置處的螺栓被拆除后，其他螺栓突然斷裂，重約790kg的法蘭蓋從收集罐飛出，撞擊到雨棚的鋼析架后落在離原來位置約4m遠(yuǎn)的地方。大量高溫聚合物從收集罐KD-502中噴出，導(dǎo)致兩人當(dāng)場死亡，另一人在送往醫(yī)院搶救途中死亡。聚合物接收罐維修事故事故原因及教訓(xùn)(1)開發(fā)工藝系統(tǒng)時，沒有充分審查乏適當(dāng)?shù)暮统浞值脑O(shè)計(jì)審查程序來糾正工藝設(shè)計(jì)上存在的缺陷和危害。工藝開發(fā)小組沒有對工藝系統(tǒng)中的正常反應(yīng)和不可預(yù)見的反應(yīng)可能存在的危害進(jìn)行研究。認(rèn)為，在物料進(jìn)入收集罐后不會發(fā)生任何反應(yīng)。實(shí)際上在收集罐內(nèi)可能存在分解反應(yīng)，使罐內(nèi)壓力升高。收集罐內(nèi)液位的高低對于分離效果的影響

事故原因及教訓(xùn)(2)缺乏適當(dāng)?shù)暮统浞值脑O(shè)計(jì)審查程序來糾正工藝設(shè)計(jì)上存

在的缺陷和危害。①收集罐的閥門易堵塞，不能通過它確認(rèn)罐內(nèi)是否存在壓

力。

②收集罐的容積太小，不能滿足工藝故障時的需要。

③收集罐KD-502的液位計(jì)不可靠。(3)工廠的事故調(diào)查沒有充分找出事故或未遂事故的原因，未

及時糾正設(shè)計(jì)和操作中的缺陷來防止類似事故。①工廠將事故或未遂事故當(dāng)作獨(dú)立的事件對待。②工廠沒有建立系統(tǒng)的事故分析制度和防止類似事故再次發(fā)生的機(jī)制。PSM對“事故調(diào)查”要素的規(guī)定(1)雇主應(yīng)該調(diào)查每一件造成(或可能造成)災(zāi)難性后果的危險化學(xué)品泄漏事故(或未遂事故)。(2)事故調(diào)查工作要及時開展，且不得晚于事故發(fā)生后48h內(nèi)進(jìn)行。