心身疾病的預(yù)防與診治-1

單元一心身疾病的發(fā)現(xiàn)與歷史

PSYCHOSOMATICMEDICINE一歷史上的心身相關(guān)描述（一）在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中把喜、怒、憂(yōu)、思、悲、恐、驚叫七情，七情致病叫七情內(nèi)傷。（公元前100年）(二）古希臘學(xué)者蘇格拉底“沒(méi)有靈魂就不能治愈軀體。”（公元前400年）（三）德國(guó)哲學(xué)家與精神病學(xué)家海因洛茨提出“心身”和“心身醫(yī)學(xué)”術(shù)語(yǔ)（1918年）（四）精神分析創(chuàng)始人弗洛伊德提出被壓抑的情緒或心理沖突是導(dǎo)致人體功能失調(diào)而成為致病的動(dòng)因。①未解決的心理沖突；②身體器官的脆弱易感傾向：③植物神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活動(dòng)性。能量轉(zhuǎn)換理論（30年代）——心理動(dòng)力學(xué)途徑(五)心理生理學(xué)理論美國(guó)的沃爾夫(Wolff，HG)通過(guò)對(duì)動(dòng)物的胃瘺觀(guān)察了情緒因素對(duì)胃的運(yùn)動(dòng)、張力、粘膜血管舒縮和胃液分泌的影響。他發(fā)現(xiàn)，情緒愉快時(shí)，粘膜血管充盈，分泌增加，張力正常。在憤怒時(shí)，粘膜充血，張力運(yùn)動(dòng)大大增強(qiáng)；在憂(yōu)郁、自責(zé)時(shí)，粘膜蒼白，分泌減少，運(yùn)動(dòng)也受到抑制。

（六）行為途徑這條途徑的基礎(chǔ)是條件反射學(xué)說(shuō)或?qū)W習(xí)理論，主要代表人物有米勒(Miller，NE．)等心理學(xué)家，他提出了關(guān)于“內(nèi)臟學(xué)習(xí)”的理論，并進(jìn)行了一系列實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)論是人類(lèi)的某些生理機(jī)能性(例如血壓升高或降低、腺體分泌能力的增強(qiáng)或減弱、肌肉的舒縮等)疾病可以通過(guò)學(xué)習(xí)而獲得。二心身疾病的概念DSM-III：心理因素影響的軀體狀態(tài)（Psychologicalfactorsaffectingphysicalconditions）。ICD-10軀體形式障礙（Somatoformdisorder）or心身紊亂（psychosomaticdisturbance）。美國(guó)心身醫(yī)學(xué)雜志自創(chuàng)刊之日起把心身疾病(PsychosomaticDisease)叫做“心理因素影響的軀體疾病”，又稱(chēng)心理生理疾?。≒sychophysiologicalDisease）這類(lèi)疾病由以下條件來(lái)界定：這類(lèi)疾病由以下條件來(lái)界定：1．患者具有環(huán)境刺激導(dǎo)致的心理因素，這種心理因素在時(shí)間上與其軀體疾病的發(fā)生或加劇有聯(lián)系。2．患者軀體上可以檢查出器質(zhì)性的病變或具有已知的病理生理過(guò)程。3．疾病的開(kāi)始不是由軀體的病變引起的，但是，其癥狀往往以某種軀體癥狀和體征表現(xiàn)出來(lái)。日本石川中在所著《心身醫(yī)學(xué)入門(mén)》一書(shū)中把心身疾病按狹義和廣義兩個(gè)不同的概念加以界定。石川中(1978)認(rèn)為：所謂心身疾病首先從狹義來(lái)說(shuō)，即：①由心理因素而引起的軀體疾病。再?gòu)膹V義來(lái)說(shuō)②雖是由于生物因素而引起的軀體疾病，但心理因素作為第二位的因素也起作用，以及③由心理因素而引起的精神疾病，但是表現(xiàn)為軀體癥狀。三心身疾病的定義和范圍我們認(rèn)為：心身疾病是指心理社會(huì)因素作為重要原因參予發(fā)病的軀體疾病。廣義的心身疾病包括那些具有明顯軀體癥狀的器官性神經(jīng)癥或心理生理障礙。（一）器質(zhì)性疾病。（二）功能紊亂性疾病。一些常見(jiàn)心身疾病1原發(fā)性高血壓、冠心病。2胃、十二指腸潰瘍。3支氣管哮喘。4神經(jīng)性皮炎。5某些惡性腫瘤。6慢性失眠癥、神經(jīng)衰弱、軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂。

四心身疾病的心理社會(huì)影響因素(一)情緒的影響1“重要情感的喪失”與人體健康.(情緒的性質(zhì))2“慢性應(yīng)激”與消化性潰瘍.(情緒的時(shí)間)3強(qiáng)烈的情緒變化會(huì)導(dǎo)致疾病或使疾病惡化。(情緒的強(qiáng)度)（三）心理應(yīng)激與健康1適度緊張與過(guò)度緊張。（1）適度緊張對(duì)健康有積極影響——是人成長(zhǎng)和發(fā)展的必要條件。——是人維持正常功能活動(dòng)的必要條件?！３钟行У男睦砗凸ぷ餍省＃?）過(guò)度緊張對(duì)健康有消極影響過(guò)度緊張的臨床表現(xiàn)特征——長(zhǎng)時(shí)間的或高強(qiáng)度的各種負(fù)性情緒?！霈F(xiàn)軀體紊亂癥狀?！睦硇式档筒⒊霈F(xiàn)紊亂。(二)人格1不健康的人格特征使人更容易表現(xiàn)不良情緒(包括頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間）.2在應(yīng)對(duì)社會(huì)環(huán)境中更容易產(chǎn)生挫折.3更容易具有不良生活習(xí)慣.1冠心病與A型行為特征A型行為特征：（1）時(shí)間緊迫感。（2）經(jīng)常對(duì)工作做出過(guò)度保證。（3）競(jìng)爭(zhēng)和敵意性強(qiáng)。（4）容易不耐煩。2某些腫瘤與C型行為特征C型行為過(guò)分耐心、回避沖突、過(guò)分合作、屈從讓步、不拒絕、缺乏主見(jiàn)、負(fù)性情緒控制力強(qiáng)、過(guò)于和諧、息事寧人。(三)環(huán)境因素1工作壓力2生活事件Holmes和Rahe(1966)根據(jù)對(duì)500多人的病史分析和實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)所獲資料，編制了SRRS（表18—2）。此量表中的“生活變化單位”（LCU）代表相應(yīng)事件在一段時(shí)間內(nèi)經(jīng)歷的生活變化所要求的適應(yīng)程度作出數(shù)量估計(jì)，生活事件量表特征：1生活事件的順序性特征。2事件發(fā)生的時(shí)間。3對(duì)事件性質(zhì)的評(píng)定。4對(duì)當(dāng)事人的精神影響程度。5影響持續(xù)時(shí)間。（四）器官脆弱性人們?cè)谠馐芡认嗨频男睦砭o張性刺激后，也只有少數(shù)人患病，而且人所患的疾病種類(lèi)也不同?；蛘哂械娜顺霈F(xiàn)器官反應(yīng)，有的人不出現(xiàn)器官反應(yīng)。造成這些差別的原因很復(fù)雜，但其中一個(gè)重要的原因就是不同個(gè)體、不同的身體器官對(duì)心理應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下的生理反應(yīng)有著不同的耐受力。因此身體器官的脆弱性是心理社會(huì)因素導(dǎo)致心身疾病的一個(gè)重要條件。五心身疾病的發(fā)病機(jī)理研究一情緒緊張引起的生理反應(yīng)（一）交感-腎上腺髓質(zhì)軸：當(dāng)機(jī)體處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，這個(gè)系統(tǒng)的活動(dòng)常有明顯增強(qiáng)。Cannon早在本世紀(jì)30年代就已提出“應(yīng)急反應(yīng)”的模型來(lái)概括這一組生理反應(yīng)，他發(fā)現(xiàn)在這種情況下，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的心率、心肌收縮力、心排血量和血壓都增加；呼吸加深加快；肝糖原加速分解轉(zhuǎn)化為葡萄糖，從而使血糖升高；交感神經(jīng)還動(dòng)員脂類(lèi)，使血中游離脂肪酸增多。（二）下丘腦-腺垂體-靶腺軸：下丘腦肽能神經(jīng)元分泌的神經(jīng)肽調(diào)節(jié)著腺垂體的活動(dòng)。腺垂體起著上連中樞神經(jīng)系統(tǒng)，下接靶腺的橋梁作用。除了腎上腺髓質(zhì)和皮質(zhì)外，還有垂體-甲狀腺、垂體-性腺和胰島素系統(tǒng)，在心理應(yīng)激狀態(tài)下參與分解代謝類(lèi)激素，如皮質(zhì)激素、髓質(zhì)激素、甲狀腺素等分泌增多。（三）腦同免疫系統(tǒng)間有神經(jīng)和體液的聯(lián)系，一方面神經(jīng)系統(tǒng)趕接支配胸腺、淋巴結(jié)、骨髓、脾臟等免疫器官，通過(guò)去甲腎上腺素、5-羥色胺等遞質(zhì)作用于免疫細(xì)胞上的受體；另一方面，正丘腦通過(guò)促皮質(zhì)激素釋放因子使垂體釋放ACTH并伴隨β-內(nèi)啡肽的分泌。ACTH、內(nèi)啡肽也可通過(guò)與淋巴細(xì)胞表面的受體結(jié)合而發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。

心理社會(huì)因素大腦（認(rèn)知評(píng)價(jià)）下丘腦植物神經(jīng)系統(tǒng)垂體CRF交感副交感激素ACTH腎上腺髓質(zhì)腎上腺皮質(zhì)兒茶酚胺皮質(zhì)醇身體器官淋巴組織情緒緊張的生理機(jī)制二心理生理致病理論ENGEL的能量動(dòng)員理論。（一）憤怒、焦慮、恐懼和與之有關(guān)的或“戰(zhàn)或逃反應(yīng)”。（二）抑郁、失望、失助和與之有關(guān)的“保存-退縮反應(yīng)”。MillonR的緊張狀態(tài)下的“血液流變現(xiàn)象”.NaomiW的受體理論.

三HPA軸與C-fos快反應(yīng)基因(immediateearlygene,IEG)。主要活躍在HPA軸

應(yīng)激時(shí),C-fos的表達(dá)產(chǎn)物CRFmRNA的持續(xù)表達(dá)及酶受體活性增加CRF表達(dá)增加

腎上腺皮質(zhì)激素水平升高四JairamRamesh的中樞性與外周性疼痛，中樞性與外周性癥狀。（一）中樞腎上腺素能系統(tǒng)（NE）腦內(nèi)NE升高時(shí)，可以使痛閾升高，嗎啡鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)；腦內(nèi)NE降低時(shí)，可以使痛閾降低，嗎啡鎮(zhèn)痛作用減弱。（二）中樞5-羥色胺能系統(tǒng)（5-HT）氯苯丙氨酸可以阻斷5-HT的合成，造成中樞神經(jīng)元的5-HT含量普遍降低，使痛閾降低，嗎啡鎮(zhèn)痛作用減弱。單元六心身疾病的診治和預(yù)防一心身疾病的心理社會(huì)預(yù)防（一）關(guān)于情緒1不怕“?！鄙鷼?，就怕“長(zhǎng)”生氣。2保持適度緊張。3情緒的催化劑效應(yīng)。4增加對(duì)事情的可控制性和可預(yù)測(cè)性。（二）關(guān)于個(gè)性1掌握自己個(gè)性的優(yōu)點(diǎn)和弱點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短。2調(diào)整好現(xiàn)實(shí)與自我標(biāo)準(zhǔn)的距離。3注意發(fā)展健康的人際關(guān)系。