乙肝防治指南新

第一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日前言為規(guī)范慢性乙型肝炎的預防、診斷和治療，中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會于2005年組織國內(nèi)有關專家制訂了《慢性乙型肝炎防治指南》。近5年來，國內(nèi)外有關慢性乙型肝炎的基礎和臨床研究取得很大進展，為此我們對本指南進行更新。

第二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日乙型肝炎的病原學第三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日乙型肝炎病毒(HBV)的病原學HBV的結構及特性HBV共價閉合環(huán)狀DNA(HBVcccDNA)HBV基因型及其臨床意義第四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日乙型肝炎病毒的結構小球形顆粒Dane’s顆粒管形顆粒第五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日乙型肝炎病毒的特性屬嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因組長約3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。HBV的抵抗力較強，但65℃10h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏對HBV也有較好的滅活效果。

第六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日HBV的復制過程CccDNA(((修補正鏈宿主RNA聚合酶RNApregenomecape3.5kbHBVDNA聚合酶第七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日HBV基因型及其臨床意義HBV已發(fā)現(xiàn)有A~I9個基因型，在我國以C型和B型為主。HBV基因型和疾病進展和干擾素α治療效果有關。與C基因型感染者相比，B基因型感染者較早出現(xiàn)HBeAg血清學轉換，較少進展為慢性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌；并且HBeAg陽性患者對干擾素α治療的應答率高于C基因型；A基因型患者高于D基因型第八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日乙型肝炎的流行病學自然史及預防第九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日全球HBV流行狀況世界人口60億約20億人具有HBV感染的證據(jù)3.5億人慢性HBV感染25%~40%

將死于肝硬化和肝癌每年約100萬人死于HBV感染相關的肝衰竭、肝硬化和肝癌

全球約1/2人口生活在HBV高流行區(qū)第十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日全球HBV流行分布慢性感染流行率主要感染年齡圍產(chǎn)期和兒童兒童成人既往感染流行率40%~90%

16%~55%4%~15%38%-High2%-8%-Intermediate<2%-LowWHO/CDS/CSR/LYO/2002.2:HepatitisB第十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日我國乙型肝炎的流行情況2006年全國乙型肝炎流行病學調(diào)查表明，我國1-59歲一般人群中HBsAg攜帶率為9.09%，5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%，據(jù)此推算，我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。第十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日經(jīng)血和血制品傳播：對獻血員篩查HBsAg后顯著降低母嬰傳播：圍生(產(chǎn))期傳播是母嬰傳播的主要方式，多為分娩時接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播(Ⅰ)隨著乙肝疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白的應用，母嬰傳播已大為減少。經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播：

未嚴格消毒的醫(yī)療器械、注射器

侵入性診療操作和手術

靜脈內(nèi)濫用毒品

修足、紋身、扎耳環(huán)孔(Ⅲ)

醫(yī)務人員工作中的意外暴露(Ⅲ)

共用剃須刀和牙刷等(Ⅲ)性接觸傳播：與HBV陽性者發(fā)生無防護的性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染HBV的危險性增高(Ⅰ)HBV傳播方式EASLInternationalConsensusConferenceonHepatitisB.JHepatol，2003,39(Suppl):S3-S25.中華肝臟病雜志,2005,13:881-891第十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。經(jīng)吸血昆蟲(蚊、臭蟲等)傳播未被證實?！吨改稀分赋觯旱谑捻摚惨话偎氖捻?，2022年，8月28日HBV感染的自然史感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素圍生(產(chǎn))期感染的慢性化率 90%嬰幼兒時期感染的慢性化率 25％-30%5歲以上兒童，成人 2%-5%

第十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日慢性HBV感染的自然病程免疫耐受期（多見于新生兒時期感染HBV

）免疫清除期（多見于青少年和成年時期感染HBV

）非活動或低(非)復制期再活動期第十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日HBeAganti-HBeHBVDNA

ALT肝組織無明顯異常肝組織壞死炎癥表現(xiàn)肝組織無明顯異常肝組織壞死炎癥慢性HBV感染的自然病程免疫耐受免疫清除非活動或低復制期再活動活動性慢性乙型肝炎肝硬化HBsAg活動性慢性乙型肝炎肝硬化LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682YimHJ,LokAS.Hepatology,2006,43:S173-S181第十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日免疫耐受期特點血清HBsAg和HBeAg陽性，HBVDNA載量高(常常>106IU/mL，相當于107拷貝/mL)，ALT水平正常，肝組織學：無明顯異常并可維持多年，或輕度炎癥壞死、無或僅有緩慢肝纖維化的進展。第十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日免疫清除期的特點血清HBVDNA滴度>2000IU/mL（相當于104拷貝/mL），伴有ALT持續(xù)或間歇升高，肝組織學中度或嚴重炎癥壞死、肝纖維化可快速進展，部分患者可發(fā)展為肝硬化和肝衰竭。第十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日非活動或低(非)復制期的特點HBeAg陰性、抗-HBe陽性，HBVDNA持續(xù)低于2000IU/mL（相當于104拷貝/mL）或檢測不出(PCR法)、ALT水平正常，肝組織學無炎癥或僅有輕度炎癥；（這是HBV感染獲得免疫控制的結果，大部分此期患者發(fā)生肝硬化和HCC的風險大大減少，在一些持續(xù)HBVDNA轉陰數(shù)年的患者，自發(fā)性HBsAg血清學轉換率為1~3%／年）第二十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日再活動期的特點部分處于非活動期的患者可能出現(xiàn)1次或數(shù)次的肝炎發(fā)作，多數(shù)表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗-HBe陽性HBVDNA活動性復制、ALT持續(xù)或反復異常，為HBeAg陰性慢性乙型肝炎：這些患者可進展為肝纖維化、肝硬化、失代償肝硬化和HCC；也有部分患者可出現(xiàn)自發(fā)性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBVDNA降低或檢測不到，因而預后常良好。少部分此期患者可回復到HBeAg第二十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日HBeAg血清學轉換的影響因素自發(fā)性HBeAg血清學轉換主要出現(xiàn)在免疫清除期，年發(fā)生率約為2%~15%，其中年齡小于40歲、ALT升高感染HBV基因A型和B型者發(fā)生率較高。HBeAg血清學轉換后每年大約0.5%~1.0%發(fā)生HBsAg清除。第二十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日慢性HBV感染者的肝硬化發(fā)生因素與感染狀態(tài)有關：免疫耐受期較少，免疫清除期是肝硬化的高發(fā)時期(I)。持續(xù)高病毒載量呈正相關（HBVDNA是獨立于HBeAg和ALT以外能夠獨立預測肝硬化發(fā)生的危險因素）(I)。嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等(I)。第二十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日HBVDNA高負荷是肝硬化發(fā)生的重要相關因素§N=3,774;pvalueforlog-ranktest,<0.001ChenCJetalJAMA2006;295:65IloejeUetalGastroenterology2006(InPress)第二十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日隨著HBV載量升高，肝硬化發(fā)生率增加

050010001500200025003000HBVDNA(拷貝/mL)發(fā)生率/100000人-年300–<104104–<105105–<106≥

106<300HBeAg陽性者p=0·04趨勢檢驗HBeAg陰性者p<0·001趨勢檢驗第二十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日影響肝癌發(fā)生的因素非肝硬化的患者較少發(fā)生于原發(fā)性肝細胞肝癌（HCC）。肝硬化患者中其年發(fā)生率為3%~6%；HBeAg陽性和/或HBVDNA>2,000IU/mL（相當于104拷貝/mL）是肝硬化和HCC發(fā)生的顯著危險因素。年齡大；男性；ALT水平高也是肝硬化和HCC發(fā)生的危險因素；HCC家族史也是相關因素，但在同樣的遺傳背景下，HBV病毒載量更為重要。第二十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日HBeAg增加了肝癌發(fā)生的危險性YangHIetal.NEnglJMed.2002,347:168-174.

.肝癌累積發(fā)生率(%)0HBsAg+HBeAg+HBsAg+,HBeAg-HBsAg-,HBeAg-1243567810years9024681210臺灣對11,893例乙肝病人的長期隨訪,研究HBeAg和肝癌的關系第二十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日慢性HBV感染肝癌的發(fā)病率(Ⅱ-2)HBsAg

HBeAg

ALT

RelativeRisk -- -- 正常

1

(23/71,105person-yr) -- -- 升高

5.4 + -- 正常

10.3 + -- 升高

29.3 + + 正常

61.3 + + 升高

109YangetalNEJM,2002;347:168-74第二十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日總親屬數(shù)總死亡人數(shù)

HCC

其他腫瘤其他肝臟其他疾病無肝炎病毒感染8662(56.2%)151(1.7%)19(12.6%)48(31.8%)4(2.6%)80(53.0%)HBV感染組5830(37.0%)196(3.4%)95(48.7%)*32(16.2%)27(13.7%)*42(21.3%)肝癌的發(fā)生中，HBV感染比家族史更重要(Ⅱ-3)臺灣地區(qū)：歷時8年對肝癌患者三代直系親屬的調(diào)查，15410人*與無肝炎病毒感染組相比，p<0.05TaiDI,etal.JGastroenterolHepatol2002,17:682-689第二十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日HBV感染的轉歸急性HBV感染慢性HBV感染

成年期感染5%~10%

肝硬化肝功能衰竭肝細胞癌

慢性乙型肝炎5年發(fā)生率12%~25%5年發(fā)生率5%~15%5年發(fā)生率20%~23%肝移植嬰兒期感染85%~95%

第三十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日乙肝預防措施包括：乙型肝炎疫苗預防切斷傳播途徑意外暴露HBV后預防對患者和攜帶者的管理中華肝臟病雜志,2005,13:881-891第三十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日新生兒HBV疫苗納入計劃免疫管理，但疫苗需自費HBV疫苗納入計劃免疫，疫苗免費，但需支付手續(xù)費，約10元人民幣新生兒HBV疫苗接種完全免費乙肝疫苗是預防HBV感染的最有效方法中華肝臟病雜志,2005,13:881-891第三十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群中華肝臟病雜志,2005,13:881-891第三十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日高危人群醫(yī)務人員；經(jīng)常接觸血液的人員；托幼機構工作人員；器官移植患者；經(jīng)常接受輸血或血液制品者；免疫功能低下者；易發(fā)生外傷者；HBsAg陽性者的家庭成員；男性同性戀或有多個性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等。第三十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日乙型肝炎疫苗接種方法全程需接種3針，按照0、1、6個月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1個月及6個月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗要求在出生后24h內(nèi)接種，越早越好。接種部位新生兒為臀前部外側肌肉內(nèi)，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內(nèi)注射。第三十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日乙型肝炎疫苗在阻斷母嬰傳播的接種方法對HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后24h內(nèi)盡早（最好在出生后12h）注射HBIG，劑量應≥100IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細胞(CHO)乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果(Ⅱ-3)。也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個月后再注射第2針HBIG，并同時在不同部位接種一針10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，間隔1和6個月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗。新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳(III)。第三十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日一般人群乙型肝炎疫苗的接種方法HBsAg陰性母親的新生兒：可用5μg或10μg酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫；新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應進行補種，劑量為5μg或10μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗；成人建議接種20μg酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗。免疫功能低下或無應答者，應增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對3針免疫程序無應答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1~2個月檢測血清中抗-HBs，如仍無應答，可接種一針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗。第三十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日“接種乙型肝炎疫苗后有抗體應答者的保護效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進行抗-HBs監(jiān)測或加強免疫。但對高危人群可進行抗-HBs監(jiān)測，如抗-HBs<10mIU/mL，可給予加強免疫[30](Ⅲ)”中華肝臟病雜志,2005,13:881-891第三十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日推廣安全注射，對牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具嚴格消毒醫(yī)務人員應嚴格防止醫(yī)源性傳播服務行業(yè)中理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具應嚴格消毒注意個人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙具等用品若性伴侶為HBsAg陽性者，應接種乙型肝炎疫苗有多個性伴侶者應定期檢查,加強管理,提倡使用安全套對HBsAg陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機會。對獻血員嚴格篩查HBsAg經(jīng)血和血制品傳播母嬰傳播經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播性接觸傳播傳播途徑預防措施中華肝臟病雜志,2005,13:881-891切斷傳播途徑第三十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日意外暴露后HBV預防如已接種過HBV疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，不用特殊處理如未接種過HBV疫苗，或雖接種過HBV疫苗，但抗-HBs＜10mIU/mL或抗-HBs水平不詳立即注射HBIG

200~400IU

，并同時于不同部位接種一針HBV疫苗(20g)，于1和6個月后分別接種第2和第3針(各20g)。暴露者情況處理意見第四十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日對患者和攜帶者的管理對急性或慢性乙型肝炎患者醫(yī)務人員應及時向當?shù)谻DC報告發(fā)現(xiàn)的病例。建議對患者的家庭成員及其密切接觸者進行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測，并對易感者接種乙肝疫苗。，乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低，主要取決于血液中HBVDNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無關對慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者除不能獻血及從事國家有關規(guī)定的特殊職業(yè)（如服兵役）外，可照常生活、學習和工作，但要加強隨訪。。第四十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日慢性乙型肝炎的診斷第四十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

慢性HBV感染的定義有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。第四十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日臨床診斷實驗診斷生化學檢查

HBV血清學檢查

HBVDNA、基因型和變異檢查影像學診斷病理學診斷診斷依據(jù)第四十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日（一）慢性乙型肝炎

（二）乙型肝炎肝硬化（三）攜帶者（四）隱匿性慢性乙型肝炎

臨床診斷類型

第四十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。HBeAg陽性慢性乙型肝炎的診斷第四十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。HBeAg陰性慢性乙型肝炎的診斷第四十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

慢性乙型肝炎的病變程度判斷

根據(jù)生化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、中度和重度。第四十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日乙型肝炎肝硬化診斷

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結果，肝組織學表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成。第四十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

代償期肝硬化診斷

代償期肝硬化：一般屬Child-PughA級。影像學、生化學或血液學檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥（如脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張）證據(jù)，或組織學符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴重并發(fā)癥。

第五十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日失代償期肝硬化診斷條件

失代償期肝硬化：一般屬Child-PughB、C級?；颊咭寻l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。第五十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日乙型肝炎肝硬化亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期第五十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日慢性HBV攜帶者的診斷條件

慢性HBV攜帶者：多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA陽性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST正常范圍，肝組織學檢查無明顯異常第五十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日非活動性HBsAg攜帶者診斷條件

非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學檢查顯示：Knodell肝炎活動指數(shù)（HAI）<4或根據(jù)其他的半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微。第五十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日隱匿性慢性乙型肝炎的診斷

隱匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBVDNA陽性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學標志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。第五十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日慢性HBV感染臨床診斷小結攜帶者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝肝硬化乙肝相關肝癌隱匿性慢性乙肝HBV攜帶者(HBVDNA+)非活動性HBsAg攜帶者(HBVDNA－)輕、中、重活動期和靜止期代償期失代償期HBeAg+乙肝第五十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日實驗室檢查生物化學檢查：血清ALT和AST血清膽紅素凝血酶原時間（PT）及PTA膽堿酯酶甲胎蛋白（AFP）

HBV血清學檢測

HBVDNA、基因型和變異檢測

第五十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

生物化學診斷

ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝細胞損傷程度，最為常用。第五十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

生物化學診斷

膽紅素：通常血清膽紅素水平與肝細胞壞死程度有關，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素常較高，且呈進行性升高，每天上升1倍正常值上限（ULN），可≥10×ULN；也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象。第五十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

生物化學診斷

凝血酶原時間（PT）及PTA：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標，PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進展及預后有較大價值，近期內(nèi)PTA進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標準之一，<20%者提示預后不良。亦有用國際標準化比值（INR）來表示此項指標者，INR值的升高同PTA值的下降有同樣意義。第六十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

生物化學診斷膽堿酯酶：可反映肝臟合成功能，對了解病情輕重和監(jiān)測肝病發(fā)展有參考價值。第六十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

生物化學診斷

血清白蛋白：反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降。第六十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

生物化學診斷

甲胎蛋白（AFP）：AFP明顯升高主要見于HCC，但也可提示大量肝細胞壞死后的肝細胞再生，故應注意AFP升高的幅度、動態(tài)變化及其與ALT、AST的消長關系，并結合患者的臨床表現(xiàn)和肝臟超聲顯像等影像學檢查結果進行綜合分析

。第六十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

HBV血清學檢測

HBV血清學標志及其意義—————————————————————————————項目意義—————————————————————————————HBsAg表示HBV感染抗-HBs表示對HBV有免疫力HBeAg可作為HBV復制和傳染性高的指標抗-HBe表示HBV復制水平低（但有前C區(qū)突變者例外）抗-HBc感染過HBV，無論是否被清除，均為陽性抗-HBcIgM抗-HBcIgM陽性提示HBV復制—————————————————————————————

為了解有無HBV與丁型肝炎病毒（HDV）同時或重疊感染，可測定HDAg、抗-HDV、抗-HDVIgM和HDVRNA。第六十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日HBVDNA、基因型和變異檢測HBVDNA定量檢測

可反映病毒復制水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、治療適應證的選擇及抗病毒療效的判斷。HBVDNA的檢測值可以國際單位（IU）/mL或拷貝/mL表示，根據(jù)檢測方法的不同，1IU相當于5.6拷貝HBV基因分型和耐藥突變株檢測常用的方法有

基因型特異性引物PCR法；限制性片段長度多態(tài)性分析法（RFLP）；線性探針反向雜交法（INNO-LiPA）；基因序列測定法等第六十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日影像學診斷可對肝臟、膽囊、脾臟進行超聲顯像、電子計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等檢查。影像學檢查的主要目的是監(jiān)測慢性乙型肝炎的臨床進展、了解有無肝硬化、發(fā)現(xiàn)和鑒別占位性病變性質(zhì)，尤其是篩查和診斷HCC。肝臟彈性測定（hepaticelastography）的優(yōu)勢在于無創(chuàng)傷性、操作簡便、可重復性好，能夠比較準確地識別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化／早期肝硬化。但其測定成功率受肥胖、肋間隙大小等因素影響，其測定值受肝臟脂肪變、炎癥壞死及膽汁淤積的影響，且不易準確區(qū)分相鄰的兩級肝纖維化

第六十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日病理學診斷

肝組織活檢的目的是評估慢性乙型肝炎患者肝臟病變程度、排除其他肝臟疾病、判斷預后和監(jiān)測治療應答。慢性乙型肝炎的病理學特點：明顯的匯管區(qū)及其周圍炎癥；界面肝炎（interfacehepatitis），又稱碎屑樣壞死（piecemealnecrosis）。亦可見小葉內(nèi)融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝臟炎癥壞死可導致肝內(nèi)膠原過度沉積，形成纖維間隔。如病變進一步加重，可引起肝小葉結構紊亂、假小葉形成最終進展為肝硬化。慢性乙型肝炎的組織學診斷內(nèi)容包括有病原學、炎癥壞死活動度及肝纖維化的程度。肝組織炎癥壞死的分級（G1~4）、纖維化程度的分期（S1~4）。第六十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日慢性乙型肝炎的治療第六十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日最大限度地長期抑制或消除HBV減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和阻止疾病進展減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。慢性乙型肝炎的總體治療目標第六十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日慢性乙型肝炎的治療方法抗病毒免疫調(diào)節(jié)抗炎保肝抗纖維化對癥治療抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許,就應進行規(guī)范的抗病毒治療。第七十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日HBVDNA水平與肝癌的相關性

testoftrendp<0.01

ChenCJ.JHepatol2005,42:16(A35)testoftrendp<0.01(臺灣隊列研究:3851例HBsAg陽性者經(jīng)13年隨訪)第七十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日1.000.960.920.880.840.800123456789101112生存分布函數(shù)生存時間(年)HBVDNA<103

cp/mL肝癌病死率與基線HBV病毒載量關系ChenGetal.55thAASLD,2004.Abstract1362低水平HBVDNA1.6x103-<105cp/mLRR=1.8(0.5-5.8)高水平HBVDNA>105cp/mLRR=9.9(3.2-31.0)ChenGetal,55thAASLD,November2004,Boston,MAPoster1362第七十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日YangHIetal.NEnglJMed.2002,347:168-174..肝癌累積發(fā)生率(%)0HBsAg+HBeAg+HBsAg+,HBeAg-HBsAg-,HBeAg-1243567810years9024681210臺灣對11,893例乙肝病人的長期隨訪,研究HBeAg和肝癌的關系HBeAg和肝癌的關系第七十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日肝硬化例數(shù)

%/年1.LiawYFetal.Hepatology1988;2.LiawYFetal.2005;3.Hsuetal.Hepatology2002;HBeAg(+)1 509 3 35 2.4

(+)(+)2 134 6.8 3.5(+)(-)2

74 6.8 1.5HBeAg血清轉換3

269 8.6 21 0.9狀態(tài)例數(shù)隨訪(年)HBeAg轉換可以有效減少肝硬化的發(fā)生率第七十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日血清HBVDNA水平與肝組織病變的相關性基線HBVDNA水平,

log10copies/mLlog10HBVDNA中位數(shù)的降低

組織學活動度（HAI）在未經(jīng)抗病毒治療患者中，HAI與HBVDNA的相關性(r=0.78;P=0.0001)在經(jīng)過抗病毒治療的患者中，HAI與HBVDNA改變的相關性(r=0.96;P<3x10-6)Mommeja-MarinH,etal.Hepatology.2003;37:1309-1319.對26個前瞻性研究的回顧024681012024681012–2–101234512345HAI評分的中位改善第七十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日抗病毒治療的一般適應證HBVDNA≥105

拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應≤10×ULN，血總膽紅素水平<2×ULN如ALT<2×ULN，但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死或纖維化≥S2。

具有(1)并有(2)或(3)的患者應進行抗病毒治療第七十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日對持續(xù)HBVDNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，亦應考慮給予抗病毒治療（1）對ALT大于正常上限且年齡>40歲者，也應考慮抗病毒治療(III)。（2）對ALT持續(xù)正常但年齡較大者（>40歲），應密切隨訪，最好進行肝活檢；如果肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應積極給予抗病毒治療（II）。

在開始治療前應排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應排除應用降酶藥物后ALT暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結構衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時可將AST水平作為主要指標?？共《局委煹囊话氵m應證第七十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日干擾素治療慢性乙型肝炎

普通干擾素

聚乙二醇干擾素（2a和2b）

第七十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日干擾素治療慢性乙型肝炎薈萃分析表明，普通干擾素治療慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清轉換率、HBsAg清除率、肝硬化發(fā)生率、HCC發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)干擾素治療者。有關HBeAg陰性患者的4項隨機對照試驗表明，治療結束時應答率為38%~90%，但持久應答率僅為10%~47%(平均24%)(Ⅰ)。有研究認為，普通IFN-

療程至少1年才能獲得較好的（Ⅱ）。第七十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日Wong,DKH,etal,AnnInternMed.1993;119:312-32337%33%8%2%17%01020304050HBVDNA<106拷貝/mLHBeAg消失HBsAg陰性干擾素未治療12%對15個RCTs的薈萃分析(837例病人)IFN5to10MIU每周三次，4至6個月普通-干擾素治療HBeAg陽性慢乙肝薈萃分析病人比例％第八十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日HBVDNA-nALT兩者都應答HBsAg-干擾素6-12個月對照組28%29%24%2.5%10%0%0%6.4%02040普通-干擾素治療HBeAg陰性慢乙肝薈萃分析Hadziyannisetal,JHepatol1990;11:S133-S136Fattovichetal,Hepatology1992;15(4):584-589Loketal,Gastroenterology2001;120:1835Pastoreetal,JHepatol1992;14:221-229Lamperticoetal,Hepatology1997;26(6):1621-25患者%第八十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日干擾素治療慢性乙型肝炎國際多中心隨機對照臨床試驗顯示，HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干擾素-2a（PegIFN-2a）治療(87%為亞洲人)48周，停藥隨訪24周時HBeAg血清學轉換率為32%；停藥隨訪48周時HBeAg血清學轉換率可達43%；國外研究顯示，對于HBeAg陽性的慢性乙型肝炎，應用聚乙二醇化干擾素-2b（PegIFN-2b）也可取得類似的HBVDNA抑制、HBeAg血清學轉換、HBsAg消失率。第八十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日干擾素治療慢性乙型肝炎對HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者

(60%為亞洲人)用PegIFN-2a治療48周，停藥后隨訪24周時HBVDNA<2104拷貝/mL（≌2000IU/mL）的患者為43%，停藥后隨訪48周時為42%；HBsAg消失率在停藥隨訪24周時為3％，停藥隨訪至3年時增加至8％。第八十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日干擾素治療慢性乙型肝炎干擾素抗病毒療效的預測因素干擾素治療的監(jiān)測和隨訪干擾素的不良反應及其處理干擾素治療的禁忌證第八十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日干擾素抗病毒療效的預測因素治療前高ALT水平；HBVDNA<2108拷貝／ml；女性；病程短；非母嬰傳播；肝臟組織炎癥壞死較重纖維化程度輕；對治療的依從性好；無HCV、HDV或HIV合并感染者。HBV基因A型（10）治療12或24周時，血清HBVDNA不能檢出有研究表明，在PEGIFN-2a治療過程中，定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平對治療應答有較好預測作用。第八十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日干擾素治療的監(jiān)測和隨訪治療前治療期間治療結束后血常規(guī)開始治療后的第一個月每周檢查1~2次血常規(guī)，以后每個月檢查1次直至治療結束每3個月檢查1次血常規(guī)生化學：ALT,膽紅素、白蛋白、膽紅素前三個月每月一次，以后可根據(jù)病情每3月一次3~6個月內(nèi)每兩個月檢測1次病毒學：血清學HBVDNA治療3個月時測定乙肝五項和HBVDNA每6個月檢測HBVDNA及五項血糖、心電圖、血壓、甲狀腺功能、尿常規(guī)。排除妊娠、排除自身免疫性疾病每3個月檢測甲狀腺功能，血糖等。定期評估精神狀態(tài)繼續(xù)評估精神狀態(tài)第八十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日干擾素不良反應及處理不良反應癥狀處理流感征候群頭痛、疲勞或乏力、肌痛，關節(jié)痛、發(fā)熱，寒戰(zhàn)可在睡前注射IFN，或同時服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥骨髓抑制

ANC≤0.75×109/L，PLT<50×109/LANC≤0.5×109/L，PLT<30×109/LANC明顯降低者IFNα減量；1～2周后復查，如恢復，則逐漸增加至原量停藥。可用G-CSF、GM-CSF精神異常抑郁最常見妄想癥重度焦慮精神病治療前應評估患者精神狀況治療過程中密切觀察出現(xiàn)癥狀用抗抑郁藥治療癥狀嚴重者，及時停藥。自身抗體產(chǎn)生抗甲狀腺抗體，抗核抗體，抗胰島素抗體多數(shù)患者無明顯臨床表現(xiàn)，臨床癥狀嚴重者應停藥。其它腎臟損害、心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎停藥第八十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日干擾素治療的禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證妊娠精神病史(如嚴重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓總膽紅素51mol/L，特別是以間接膽紅素為主者治療前中性粒細胞計數(shù)<1.0109/L治療前血小板計數(shù)<50109/L第八十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日核苷(酸)類似物拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定替諾福韋酯第八十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日拉米夫定

(lamivudine)第九十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日拉米夫定國內(nèi)外隨機對照臨床試驗結果表明：每日1次口服100mg拉米夫定可明顯抑制HBVDNA水平;HBeAg血清學轉換率隨治療時間延長而提高，治療1、2、3、4和5年時分別為16%、17%、23%、28％和35％；治療前ALT水平較高者，其HBeAg血清學轉換率較高。慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療3年可延緩疾病進展、降低肝功能失代償及肝癌的發(fā)生率。失代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療后也能改善肝功能，延長生存期。國外研究結果顯示，拉米夫定治療兒童慢性乙型肝炎的療效與成人相似，安全性良好。我國臨床研究也顯示相似的臨床療效和安全性。拉米夫定不良反應發(fā)生率低，安全性類似安慰劑。隨治療時間延長，病毒耐藥突變的發(fā)生率增高(第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%)。第九十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日疾病進展患者的比例月安慰劑(n=215)ITT人群拉米夫定(n=436)p=0.001拉米夫定安慰劑P=0.00121%9%Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.

拉米夫定延緩了肝硬化患者的疾病進展安慰劑第九十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日安慰劑

(n=215)拉米夫定

(n=436) 診斷HCC的比例診斷時間（月）拉米夫定安慰劑P=0.047不包括第一年的5個病例:HR=0.47;P=0.052Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.

拉米夫定應用降低了HCC的發(fā)生5%10%第九十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日024681012048122028364452治療時間（周）

血清

HBVDNA(pg/mL)00.51.01.52.02.5血清ALT(xULN)ALTHBVDNAn=30n=19Perrilloetal1999終末期肝病應用拉米夫定治療的效果第九十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日膽紅素(xULN)1.01.21.41.61.82.0048122028364452治療時間（周）-10-50510白蛋白(%變化)n=30n=19Perrilloetal1999終末期肝病應用拉米夫定治療的效果第九十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日野生型

(n=221)YMDD變異

(n=209)(49%)隨機化之后的時間(月)0510152025061218243036疾病進展的患者%安慰劑(n=215)YMDD變異

野生型安慰劑5%13%21%Liawetal,NEJM2004拉米夫定長期治療可延緩疾病進展第九十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日阿德福韋酯

(adefovirdipivoxil)第九十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日阿德福韋酯國內(nèi)外隨機雙盲臨床試驗表明：HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韋酯可明顯抑制HBVDNA復制、促進ALT復常、改善肝組織炎癥壞死和纖維化。對HBeAg陽性患者治療1、2、3年時，HBVDNA<1000拷貝/mL者分別為28%、45%和56%，HBeAg血清學轉換率分別為12%、29%和43%；耐藥率分別為0%、1.6%和3.1%。對HBeAg陰性患者治療5年，HBVDNA<1000拷貝/mL者為67%、ALT復常率為69%；治療4年、5年時，有肝臟炎癥壞死和纖維化程度改善者分別為83%和73%；治療5年時患者的累積耐藥基因突變發(fā)生率為29%、病毒學耐藥發(fā)生率為20%、臨床耐藥發(fā)生率為11%；輕度肌酐升高者為3%。阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定，對于拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎能有效抑制HBVDNA、促進ALT復常，且聯(lián)合用藥者對阿德福韋酯的耐藥發(fā)生率更低。多項研究結果顯示，對發(fā)生拉米夫定耐藥的代償期和失代償期肝硬化患者，聯(lián)合阿德福韋酯治療均有效。第九十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日阿德福韋酯治療HBeAg陽性慢性乙肝MarcellinPetal.2004AASLD;Abstract1135ALT復常HBVDNA<3logcopies/mlHBeAg陰轉HBeAg血清轉換(PCR方法<1000copies/mL)020406080284329125142218171585645%48周144周96周第九十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日阿德福韋酯治療HBeAg陰性慢性乙肝

5年研究結果(ITT)

68%75%71%72%77%67%78%75%020406080100患者(%)血清HBVDNA<1000拷貝/mLALT

正?；委煏r間(周)48961441924896144192Hadziyannisetal.EASL2005,Hadziyannisetal.AASLD2005n: 69586965

55

645364595567%24069%240第一百頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

PetersMGetal,Gastroenterology2004;126:91-101*p<0.001與拉米夫定比阿德福韋酯+拉米夫定*(n=20)阿德福韋酯(n=19)*拉米夫定(n=19)治療時間（周）081624324048HBVDNA改變(log10copies/mL)

換用阿德福韋酯單獨治療的患者中37%出現(xiàn)ALT升高0.0-3.6-4.0拉米夫定耐藥加用或換用阿德福韋酯后

HBVDNA中位改變第一百零一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日拉米夫定耐藥代償患者加用阿德福韋酯

9.08.54.09.33.08.3012345678910Lam+阿德福韋酯

Lam+安慰劑中位HBVDNA(logcopies/mL)基線52周104周PerrilloetalJHepatol(abst);20042年結果

第一百零二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日阿德福韋酯基因耐藥變異

和病毒學生物化學反彈M：檢測到基因耐藥變異VR：病毒學突破ALT：生化學突破*發(fā)生率（%）*ALT≥1×ULNKBorroto-Esodsetal,EASL2006第一百零三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日恩替卡韋

(entecavir)第一百零四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日恩替卡韋一項隨機雙盲對照臨床試驗表明：對于HBeAg陽性慢性乙肝患者，恩替卡韋治療48周時HBVDNA下降至300拷貝/mL以下者為67%、ALT復常者為68%、有肝組織學改善者為72%，均優(yōu)于接受拉米夫定治療者；但兩組HBeAg血清轉換率相似（21%和18%）；對于HBeAg陰性患者，恩替卡韋治療48周時HBVDNA下降至PCR檢測水平以下者為90%、ALT復常率為78%、肝組織學改善率為70%[88]。長期隨訪研究表明，對達到病毒學應答者，繼續(xù)治療可保持較高的HBVDNA抑制效果。日本一項研究顯示恩替卡韋3年累積耐藥率為1.7％~3.3％。研究結果還提示，拉米夫定治療失敗患者使用恩替卡韋每日1.0mg亦能抑制HBVDNA、改善生化指標，但療效較初治者降低，且病毒學突破發(fā)生率明顯增高，故不宜再提倡。我國的臨床試驗結果與以上報道基本相似。第一百零五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日恩替卡韋治療48周時

HBVDNA<300c/mLETV(n=354)LVD(n=355)ETV(n=325)LVD(n=313)ETV(n=141)LVD(n=145)67患者比例％369072191

P<0.001P<0.001P<0.0001初治eAg+初治eAg-LVD失效eAg+TTChangNEJM354(10),Mar9,2006:1001-1010CLLai.NEJM354(10),Mar9,2006:1012－1020第一百零六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日ETV(n=314)LVD(n=314)ETV(n=296)LVD(n=287)ETV(n=124)LVD(n=116)72患者比例％6270615528

P=0.009P=0.01P<0.0001初治eAg+初治eAg-LVD失效eAg+TTChangNEJM354(10),Mar9,2006:1001-1010CLLai.NEJM354(10),Mar9,2006:1012－1020026研究恩替卡韋治療48周時組織學改善情況第一百零七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日LVDETVP=0.02P<0.05P<0.0001患者比例％恩替卡韋治療48周時ALT復常比例初治eAg+初治eAg-LVD失效eAg+TTChangNEJM354(10),Mar9,2006:1001-1010CLLai.NEJM354(10),Mar9,2006:1012－1020第一百零八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日P=0.33LVDETV患者比例％48周時96周時TTChangNEJM354(10),Mar9,2006:1001-1010RGGish,etal.56thAnnualMeetingofAASLD恩替卡韋治療HBeAg陽性慢乙肝

48周和96周時HBeAg血清轉換比例第一百零九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日替比夫定

（telbivudine，LdT）

第一百一十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日替比夫定一項為期2年的全球多中心臨床試驗表明：

HBeAg陽性患者治療52周時，替比夫定組HBVDNA下降至PCR法檢測水平以下者為60.0%、ALT復常率為77.2%、耐藥發(fā)生率為5.0%、肝組織學應答率為64.7%，均優(yōu)于拉米夫定治療組，但其HBeAg血清轉換率（22.5%）與后者相似；HBeAg陰性患者治療52周時，其HBVDNA抑制、ALT復常率及耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。治療2年時，其總體療效（除HBeAg消失及血清轉換率外）和耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。我國的多中心臨床試驗也表明其抗病毒活性和耐藥發(fā)生率均優(yōu)于拉米夫定。。替比夫定的總體不良事件發(fā)生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時發(fā)生3-4級肌酸激酶（CK）升高者為分別7.5%和12.9%，而拉米夫定組分別為3.1%和4.1%。第一百一十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日112HBeAg陽性患者中，第24和52周替比夫定組HBVDNA<300copies/ml的百分率顯著高于拉米夫定組替比夫定拉米夫定234567891011≥12LLOQ檢查300copies/mL基線基線24周24周52周52周60%40%45%32%血清HBVDNA的對數(shù)值

(copies/ml)*替比夫定vs拉米夫定:第24周p=0.0001，第52周p<0.0001GLOBE研究:隨機雙盲多中心研究，1367例慢乙肝患者隨機予LdT600mg/d（n＝680）和LAM100mg/d（n＝687）治療2年第一百一十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日GLOBE研究和015研究中530例沒有出現(xiàn)基因型耐藥的替比夫定治療患者繼續(xù)進入2303延長研究(繼續(xù)延長2年替比夫定治療)，其中443例完成4年治療

替比夫定治療4年仍維持高HBVDNA

PCR檢測不到率HBVDNA<300

copies/mLHBeAg陽性患者JiaJD,etal.HepatolInt2010;4:56.ALT復常第一百一十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日替諾福韋酯

（tenofovirdisoproxilfumarate）

第一百一十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日替諾福韋酯TDF與阿德福韋酯結構相似，但腎毒性較小，治療劑量為每日300mg。本藥在我國尚未被批準上市。在一項隨機雙盲對照臨床試驗中，TDF或ADV治療HBeAg陽性患者HBVDNA＜400拷貝/mL者分別為76％和13％，ALT復常率分別為68%和54%；對HBeAg陰性慢性乙型肝炎48周時HBVDNA＜400拷貝/mL者分別為93%和63%；該研究顯示抑制HBV的作用優(yōu)于ADV，未發(fā)現(xiàn)與替諾福韋酯有關的耐藥突變。持續(xù)應用替諾福韋酯治療3年時，72%的HBeAg陽性患者和87%HBeAg陰性患者血清HBVDNA＜400拷貝/mL，亦未發(fā)現(xiàn)耐藥變異。第一百一十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日治療前治療期間生化學：ALT,AST，膽紅素、白蛋白前3個月每月一次，以后可根據(jù)病情每3月一次病毒學：血清學HBVDNA治療開始后1-3個月檢測1次，以后每3-6個月檢測1次

根據(jù)病情需要檢測血常規(guī)，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等，治療前最好行肝組織學檢查根據(jù)病情需要檢測血常規(guī)，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等

肝組織學檢查應用核苷(酸)類似物治療時的監(jiān)測和隨訪第一百一十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日預測療效和優(yōu)化治療有研究表明，除基線因素外，治療早期病毒學應答情況可預測其長期療效和耐藥發(fā)生率。國外據(jù)此提出了核苷（酸）類似物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念，強調(diào)治療早期病毒學應答的重要性，并提倡根據(jù)HBVDNA監(jiān)測結果給予優(yōu)化治療。由于各個藥物的最佳監(jiān)測時間點和判斷界值可能有所不同。而且，對于應答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來驗證第一百一十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日密切關注患者治療依從性問題:包括用藥劑量、使用方法、是否有漏服藥物或自行停藥等情況，確?；颊咭呀?jīng)了解隨意停藥可能導致的風險，提高患者依從性第一百一十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日少見、罕見不良反應的預防和處理核苷（酸）類似物總體安全性和耐受性良好，但在臨床應用中確有少見、罕見嚴重不良反應的發(fā)生，如腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等，應引起關注。建議治療前仔細詢問相關病史，以減少風險。對治療中出現(xiàn)血肌酐、CK或乳酸脫氫酶明顯升高，并伴相應臨床表現(xiàn)者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無力等癥的患者，應密切觀察，一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應及時停藥或改用其它藥物，并給予積極的相應治療干預。

第一百一十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特異性免疫治療方法。胸腺肽α1副作用小，使用安全對于有抗病毒適應證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷(酸)類似物治療的患者，有條件可用胸腺肽1。1.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個月(II-3)。

免疫調(diào)節(jié)治療第一百二十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國應用廣泛，但多數(shù)藥物缺乏嚴格隨機對照研究，其抗病毒療效尚需進一步驗證。

其它抗病毒藥物及中藥治療第一百二十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日不推薦干擾素聯(lián)合拉米夫定治療HBeAg陽性或陰性慢性乙型肝炎(I)。對IFN、拉米夫定序貫治療的效果尚需進一步研究(II-2)。不推薦拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯用于初治或未發(fā)生拉米夫定耐藥突變的慢性乙型肝炎患者(I)。有研究報道，拉米夫定和胸腺肽α1的聯(lián)合治療可提高持久應答率，但尚需進一步證實。干擾素或拉米夫定與其他藥物(包括中草藥)聯(lián)合治療慢性乙型肝炎的療效也需進一步證實。

關于聯(lián)合治療第一百二十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日抗病毒治療的推薦意見慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者慢性HBeAg陽性乙型肝炎患者慢性HBeAg陰性乙型肝炎患者代償期乙型肝炎肝硬化患者失代償期乙型肝炎肝硬化患者核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療

其他特殊情況的處理第一百二十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者慢性HBV攜帶者暫時不需抗病毒治療。但應每3~6個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查，若符合抗病毒治療適應證，可用IFN-

或核苷(酸)類似物治療(Ⅱ-2)。對年齡>40歲，特別是男性或有HCC家族史者，即使ALT正?；蜉p度升高，也強烈建議做肝組織學檢查確定其是否抗病毒治療。非活動性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應每6個月進行一次生化、HBVDNA、AFP及肝臟超聲顯像檢查。第一百二十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者1．普通IFN-：3~5MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個月(I)。如有應答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長(II)?？筛鶕?jù)患者的應答和耐受情況適當調(diào)整劑量及療程；如治療6個月仍無應答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。2．聚乙二醇IFN-2a180g，每周1次，皮下注射，療程1年(I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應答及耐受性等因素進行調(diào)整。3．聚乙二醇IFN-2b1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，療程1年（I）。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應答及耐受性等因素進行調(diào)整。4．拉米夫定：100mg，每日1次口服。在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次復查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程至少已達2年者，可考慮停藥[84](II)，但延長療程可減少復發(fā)。5．阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定[84]。6．恩替卡韋：0.5mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。7.替比夫定：600mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定第一百二十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者此類患者復發(fā)率高，療程宜長(I)。最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療。1．普通IFN-：劑量用法