骨筋膜室綜合癥

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骨筋膜室綜合癥4一、定義

由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。5二、病因

由骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致骨筋膜室容積驟減骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增6

骨筋膜室容積驟減敷料包扎過(guò)緊嚴(yán)重的局部壓迫7

骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增缺血后水腫損傷小腿的激烈運(yùn)動(dòng)出血8筋膜下血腫肌肉組織水腫骨筋膜室內(nèi)容物體積增加骨筋膜室內(nèi)壓力增加肢體擠壓傷外包扎過(guò)緊骨筋膜室內(nèi)容積減少靜脈被壓毛細(xì)血管壓上升滲出增加水腫動(dòng)脈痙攣休克抬高患肢小動(dòng)脈壓下降小動(dòng)脈壁內(nèi)外壓力差下降組織灌注壓下降組織灌注減少

小動(dòng)脈關(guān)閉（早期大動(dòng)脈搏動(dòng)仍可存在）毛細(xì)血管通透性增加肌肉及神經(jīng)組織進(jìn)行性壞死肌球蛋白尿腎功能衰竭大量滲出液休克酸中毒高鉀血癥心律不齊9三、病理機(jī)制缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán)10

當(dāng)組織壓力達(dá)到一定程度[前臂8.7kPa(65mmHg),小腿7.3kPa(55mmHg)]，可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉。

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缺血30分鐘，即可出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，完全缺血12~24小時(shí)，將發(fā)生永久性神經(jīng)功能喪失；肌肉缺血2~4小時(shí)，即可出現(xiàn)功能改變，8~12小時(shí)后發(fā)生不可逆性損害。12

根據(jù)缺血的不同程度分為瀕臨缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮壞疽13瀕臨缺血性肌攣縮

嚴(yán)重缺血的早期，經(jīng)積極處理，及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死。可不影響肢體功能。14缺血性肌攣縮

較短時(shí)間或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，由纖維組織修復(fù)，因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，嚴(yán)重影響患肢功能。如：爪形手、爪形足15壞疽

廣泛、長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，無(wú)法修復(fù)，常需

截肢。16四、臨床表現(xiàn)

早期臨床表現(xiàn)以局部為主，只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀。如體溫升高、脈率增快、血壓下降，血中白細(xì)胞增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白。17五、診斷一、依據(jù)臨床癥狀及體征18

隨著缺血加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn)5P

征Painless

疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛Pallor

蒼白或紫紺、大理石花紋Paresthesia

感覺(jué)異常Paralysis

肌肉癱瘓Pulselessness

無(wú)脈19疼痛為本征最早期的癥狀是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。

超出骨折范圍至晚期缺血嚴(yán)重可無(wú)疼痛20指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。21患室表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。22遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。

肢體遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)存在并不是安全的指標(biāo)23二、診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定室內(nèi)壓（ICP）2425六、治療本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開(kāi)筋膜減壓。早期徹底切開(kāi)筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。26筋膜切開(kāi)減壓指征血壓正常，有明確臨床表現(xiàn)，筋膜間室壓力超過(guò)30mmHg，組織受壓迫時(shí)間不清楚或推測(cè)超過(guò)8小時(shí)的病人；筋膜間室內(nèi)壓力超過(guò)30mmHg的不合作或昏迷病人；筋膜間室內(nèi)壓力高于20mmHg的低血壓病人?？偟脑瓌t是，如果有懷疑，就應(yīng)該開(kāi)放筋膜間室。如果事后證明筋膜切開(kāi)術(shù)是不必要的，添一條傷疤是其唯一后果，但如果應(yīng)該行筋膜切開(kāi)術(shù)而未施行時(shí)，將可能發(fā)生肌肉功能喪失或更壞的后果。2728筋膜腔切開(kāi)常用部位293031323334應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進(jìn)組織功能恢復(fù)。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血--再灌注損傷。應(yīng)用甘露醇對(duì)早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。甘露醇的應(yīng)用問(wèn)題35

應(yīng)用甘露醇應(yīng)注意以下問(wèn)題:①早期使用②明確診斷為主要血管損傷和嚴(yán)重軟組織損傷者不用;③密切觀察病情變化。無(wú)效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加;④與654-2合用有協(xié)同作用;⑤對(duì)筋膜減壓術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。36低分子右旋糖酐的應(yīng)用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周?chē)h(huán)阻力、改善微循環(huán)。37醫(yī)源性筋膜室綜合征的預(yù)防首先醫(yī)務(wù)人員必須熟悉產(chǎn)生筋膜間室綜合征的原因，對(duì)肢體的創(chuàng)傷、尤其是閉合性創(chuàng)傷的患者必須有充分的認(rèn)識(shí)，在骨折復(fù)位時(shí)要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復(fù)而粗暴地進(jìn)行整復(fù)而加重軟組織損傷。禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加滲出及組織對(duì)無(wú)氧代謝產(chǎn)物的吸收。38對(duì)施行外固定，如應(yīng)用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意末稍血運(yùn)的情況，應(yīng)向其交待注意事項(xiàng)，24小時(shí)內(nèi)復(fù)查。在應(yīng)用止血帶時(shí)最長(zhǎng)時(shí)限不應(yīng)超過(guò)1.5小時(shí)，反復(fù)應(yīng)用必須間隔5-10分鐘。39對(duì)于某些手術(shù)，如前臂和小腿擇期手術(shù)，在手術(shù)后縫合間室筋膜過(guò)緊，使筋膜間室容量縮??；開(kāi)放性損傷關(guān)閉傷口時(shí)，皮膚及筋膜缺損時(shí)強(qiáng)行將傷口閉合，減少了間室容量，限制了創(chuàng)傷后組織因水腫而產(chǎn)生的腫脹，引起間室內(nèi)壓力急劇上升。所以，對(duì)這類(lèi)病例一般不宜將缺損的皮膚或筋膜縫合過(guò)緊，必要時(shí)可閉合一部分，其它部分敞開(kāi)。40在動(dòng)脈和靜脈中輸液、輸血時(shí)因操作不慎，護(hù)理不仔細(xì)，使液體或血液外滲