脊柱外科醫(yī)生總結(jié)的補(bǔ)液

脊柱外科醫(yī)?生總結(jié)的補(bǔ)?液補(bǔ)液問?題是一個涉?及面較廣、?臨床應(yīng)用較?多的一個重?要問題，可?以說他關(guān)系?到我們每個?醫(yī)生的治療?安全及每個?患者的生命?安全的問題?，所以我們?大家必須重?視。多年來?我有很深的?體會，有時?臨床上手術(shù)?做得很成功?，但術(shù)后突?發(fā)不明原因?的死亡的情?況在每個醫(yī)?院都有發(fā)生?，有時還因?此發(fā)生醫(yī)療?糾紛。這種?情況不論是?患者家屬及?臨床醫(yī)生都?措手不及。?但遺憾的是?幾乎所有的?病例似乎都?歸咎于重要?器官的梗塞?，而忽視了?患者內(nèi)環(huán)境?的紊亂的問?題。那么內(nèi)?環(huán)境紊亂能?不能導(dǎo)致患?者死亡呢，?這就是內(nèi)環(huán)?境的認(rèn)識問?題。內(nèi)環(huán)境?的補(bǔ)液重要?性我相信我?們每個臨床?醫(yī)生都有充?分的認(rèn)識。?但通過我的?學(xué)習(xí)和應(yīng)用?體會到由于?教材上介紹?的比較分散?，導(dǎo)致我們?不易理解和?掌握。故我?用我的理解?做一綜述。?人體總的?來看是由大?量的液體及?大量的細(xì)胞?組成，細(xì)胞?生存于液體?環(huán)境中，所?以液體的成?分及量和動?力學(xué)的變化?將直接影響?到細(xì)胞的生?存環(huán)境，例?如心肌細(xì)胞?生存環(huán)境的?變化可導(dǎo)致?心律失常，?腦細(xì)胞生存?環(huán)境的變化?可導(dǎo)致細(xì)胞?水腫及萎縮?凹陷，心率?失?？尚奶?驟停、腦細(xì)?胞的水腫可?導(dǎo)致發(fā)生腦?疝、腦細(xì)胞?的萎縮可發(fā)?生顱內(nèi)的出?血。所有這?些都可突然?致命的。?通俗的說人?體內(nèi)的液體?可分這幾個?部分，細(xì)胞?內(nèi)液和細(xì)胞?外液，細(xì)胞?內(nèi)液是存在?于細(xì)胞內(nèi)的?液體，而細(xì)?胞外液是存?在于細(xì)胞之?外的液體。?細(xì)胞外液包?括存在于血?管內(nèi)的血液?，及存在于?血管外的_?__細(xì)胞間?的___液?，同時還包?括一些特殊?的分泌液，?如腦脊液、?關(guān)節(jié)液、及?胃腸分泌液?等。各部?分的液體可?相互轉(zhuǎn)化及?生成，但這?種轉(zhuǎn)化不是?無條件的。?血管內(nèi)外之?間的轉(zhuǎn)化是?這樣的：晶?體液可以自?由進(jìn)出血管?的，而膠體?是由大分子?物質(zhì)組成的?不能通過血?管壁的，故?只能留在血?管內(nèi)，這樣?血管內(nèi)比血?管外多了一?個膠體液，?血管內(nèi)的膠?體物質(zhì)主要?是血管內(nèi)的?白蛋白。_?__液和血?管內(nèi)的晶體?滲透壓是相?等的，所不?同的是血管?內(nèi)存在膠體?滲透壓。這?種膠體滲透?壓的存在正?是血壓高于?___液壓?的原因。所?以要想使液?體在血管內(nèi)?外之間發(fā)生?流動及轉(zhuǎn)移?，調(diào)節(jié)膠體?滲透壓是一?個重要的方?式，當(dāng)然這?也是提升血?壓的一個重?要方式。機(jī)?制是這樣的?：當(dāng)血管內(nèi)?的膠體物質(zhì)?增多時--?-----?血管內(nèi)的膠?體滲透壓升?高----?-----?___間的?晶體液向血?管內(nèi)轉(zhuǎn)移到?達(dá)高滲區(qū)-?-----?---血管?內(nèi)的總滲透?壓下降--?-----?最后血管內(nèi)?外液體達(dá)到?一個新的平?衡----?---血管?內(nèi)的液體增?多----?---在有?限的空間內(nèi)?血管壁壓力?提升---?----血?壓升高。?___細(xì)胞?浸在___?液內(nèi)，細(xì)胞?內(nèi)外的液體?亦發(fā)生流動?及轉(zhuǎn)移，這?受細(xì)胞內(nèi)外?液體的晶體?滲透壓所影?響的。當(dāng)細(xì)?胞內(nèi)的晶體?物質(zhì)濃度增?高----?-----?-晶體滲透?壓增高--?-----?-細(xì)胞外的?水向細(xì)胞內(nèi)?轉(zhuǎn)移---?-----?細(xì)胞內(nèi)的晶?體滲透壓下?降----?--細(xì)胞內(nèi)?外的液體流?動達(dá)到新的?平衡。大家?都清楚細(xì)胞?壁對形成晶?體滲透壓的?金屬離子來?說是不能自?由通過的，?需要離子泵?來維持的。?從以上可?以看出晶體?與膠體的作?用是不同的?，晶體液的?作用是調(diào)節(jié)?___細(xì)胞?內(nèi)外的液體?平衡的，而?膠體液的作?用是調(diào)節(jié)血?管內(nèi)外的液?體平衡的。?同時血管內(nèi)?的液體攜帶?營養(yǎng)物質(zhì)及?氧氣透過血?管壁到達(dá)_?__液，到?達(dá)___液?的營養(yǎng)物質(zhì)?及氧氣等在?通過各種方?式傳遞到_?__細(xì)胞。?我們必須明?白一切液體?存在及流動?都是為__?_細(xì)胞的存?活而服務(wù)的?，所以我們?決不能把我?們的目光僅?僅聚焦在血?管內(nèi)的液體?上，而把維?持血壓的正?常作為我們?臨床醫(yī)生的?唯一目的。?我們要真正?___的是?___細(xì)胞?的灌注問題?。血壓的正?常不一等說?明___灌?注的良好，?但血壓不正??？芍苯佑?響到___?的灌注，也?就是出現(xiàn)了?微循環(huán)的障?礙。故我們?必須明白維?持血壓的根?本目的是維?持良好的_?__灌注，?而不是單純?為了血壓，?血壓的直接?作用只是維?持血液正常?快速的流動?，血液的正??？焖倭鲃?的同時進(jìn)行?了微循環(huán)的?灌注，最后?把氧氣等傳?遞給___?細(xì)胞，同時?把細(xì)胞代謝?物質(zhì)帶回血?液。同時我?們還必須明?白，血管內(nèi)?液體任何成?分的變化也?是間接影響?___細(xì)胞?生存的重要?因素，例如?血液中鉀離?子濃度升高?，因?yàn)殁涬x?子直接出入?血管壁，最?后___液?的鉀離子濃?度和血管內(nèi)?的濃度幾乎?相同，進(jìn)而?___細(xì)胞?所生存的環(huán)?境是高鉀的?，如果是心?肌細(xì)胞，那?么結(jié)果就是?致命的。?圍手術(shù)期的?病人補(bǔ)液是?十分必要的?，也是重要?的，因?yàn)槭?術(shù)的病人術(shù)?前要禁食，?術(shù)后也要禁?食，同時還?要術(shù)中出血?等問題，故?內(nèi)環(huán)境紊亂?是十分容易?發(fā)生的，我?們必須要高?度重視，否?則發(fā)生任何?后果也是有?可能的?，F(xiàn)?在說一下這?個圍手術(shù)期?補(bǔ)液的問題?。在多數(shù)情?況下術(shù)前一?般可以不補(bǔ)?液的，因?yàn)?術(shù)中有麻醉?（范本）師?要輸液的，?一般的手術(shù)?應(yīng)該該沒什?么問題的，?但有幾種情?況還是要注?意一下這個?問題的，一?個是兒童，?因?yàn)樾『Ⅲw?液所占的比?例大，但可?緩沖能力小?。故手術(shù)較?大的情況下?術(shù)前給點(diǎn)糖?，進(jìn)行適量?的糖原儲備?是必要的，?還有在下午?進(jìn)行的手術(shù)?也有必要進(jìn)?行糖原儲備?的，因?yàn)樵?下午進(jìn)行手?術(shù)禁食的時?間很長的，?有的醫(yī)生又?不愿意在?清晨令患者?適量進(jìn)食，?所以糖原消?耗較多的，?同時許多麻?醉（范本）?師又不愿意?在術(shù)中進(jìn)行?補(bǔ)糖，這樣?就加重了患?者糖異生的?程度，產(chǎn)生?了許多有害?物質(zhì)增加了?機(jī)體的負(fù)擔(dān)?，對病情不?利的。還有?對有糖尿病?的患者更應(yīng)?注意這種情?況，糖尿病?的患者糖原?儲備更低，?所以不論是?在上下午手?術(shù)都應(yīng)該進(jìn)?行補(bǔ)糖的，?補(bǔ)糖時一定?要在糖液中?加胰島素，?4—5g糖?可加___?個單位的胰?島素，這樣?就既增加了?糖原儲備，?又不引起血?糖過高。增?加了手術(shù)的?安全性。至?于補(bǔ)糖的量?的問題，可?適當(dāng)掌握，?___ml?___%的?葡萄糖含_?__克的糖?，必要時為?增加補(bǔ)糖效?率可適當(dāng)加?入___%?的葡萄糖，?但不可使糖?的濃度過高?，應(yīng)控制在?___%以?下為好。正?常人體內(nèi)成?人糖原儲備?約300-?----_?__克，有?些器官是必?須由葡萄糖?提供能量的?，如：神經(jīng)?細(xì)胞和紅細(xì)?胞，每天消?耗的糖原約?100—1?50g。但?重病患者進(jìn)?食不佳可使?糖原消耗無?幾了。加之?手術(shù)時間較?長，所以補(bǔ)?糖就必要了?。術(shù)后的補(bǔ)?液的問題是?我們臨床醫(yī)?師要做好的?重要的工作?，補(bǔ)液要十?分的講究，?否則補(bǔ)液不?當(dāng)不但解決?不了問題，?有的可產(chǎn)生?不利的影響?，患者病情?加重，甚至?可發(fā)生術(shù)后?意外死亡。?我們在術(shù)后?補(bǔ)液一定糾?正幾個錯誤?或觀念：?1.術(shù)后補(bǔ)?液只有普外?科的醫(yī)師掌?握或精通其?他外科的醫(yī)?師不擅長，?必要時可請?他們會診就?行了。有這?種想法的人?很真不少，?特別是大醫(yī)?院的許多醫(yī)?生，讓我感?到奇怪。有?這種想法的?人我敢說絕?對在你手里?要有大事發(fā)?生，甚至是?生命，盡管?最后事件的?結(jié)論不一定?被正確地歸?結(jié)于此。?2.補(bǔ)液就?是輸鹽水或?葡萄糖就行?了，這是很?普遍的問題?。3.術(shù)?后補(bǔ)液量就?是術(shù)后臨床?醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)?立核算的，?和麻醉（范?本）師在術(shù)?中的補(bǔ)液量?沒關(guān)系，這?種想法很顯?然是錯誤的?，也是很危?險的。一個?有機(jī)整體能?把你輸?shù)囊?體和他的分?開嗎。有些?病人術(shù)后出?現(xiàn)問題就是?麻醉（范本?）師術(shù)中補(bǔ)?液不當(dāng)造成?的，需要你?去糾正的，?如果你沒注?意到這方面?的問題，意?外或麻煩就?可產(chǎn)生了。?4.出現(xiàn)?補(bǔ)液不當(dāng)或?液體失衡的?臨床癥狀，?往往多是表?現(xiàn)在精神，?或循環(huán)系統(tǒng)?方面，但許?多臨床醫(yī)師?根本沒有這?個意識，而?是腳痛醫(yī)腳?，頭痛醫(yī)頭?，或者為了?躲避責(zé)任一?味的請內(nèi)科?會診，大家?可以想一想?，內(nèi)科醫(yī)師?都能關(guān)心到?你的手術(shù)問?題嗎，再者?說嚴(yán)格的說?著屬于外科?知識啊。病?情往往就在?不斷的會診?中延誤了。?我還真見過?這種情況，?不同的內(nèi)科?會診，各有?各的處理，?患者病情也?不斷的加重?，都出現(xiàn)了?意識喪失，?心率的失常?，病危通知?也發(fā)到了家?屬的手中，?就這個時候?來了一個明?白的，調(diào)了?一下液體的?成分及順序?快速輸入，?患者立竿見?影的好了。?我們這種情?況一定要注?意，死了人?家屬還能找?內(nèi)科嗎。只?要你管上了?這個病人，?你要記住他?在出院之前?責(zé)任永遠(yuǎn)是?你的，你不?可能把責(zé)任?推到其他科?的醫(yī)生身上?。即使他處?理有誤，也?是很難界定?的。5.?輸?shù)囊后w下?好醫(yī)囑，隨?便輸就行了?誰先誰后的?一樣的，這?是不對的，?先后順序是?應(yīng)該有區(qū)別?的，如：低?滲性缺水你?先輸了糖，?那么病情是?不是加重了?。所以護(hù)士?輸液你也要?多交流，監(jiān)?督。術(shù)后?補(bǔ)液首先最?重要的是對?補(bǔ)液的量進(jìn)?行估計，這?包括生理需?要量及液體?丟失量，生?理需要量大?約是___?ml，體液?丟失量就是?患者的術(shù)中?出血，及術(shù)?后的滲出、?引流的綜合?（普通外科?有時還有胃?腸引流液等?），當(dāng)然要?減去術(shù)中麻?醉（范本）?師所補(bǔ)的液?體量，術(shù)中?補(bǔ)不足的術(shù)?后要跟上，?術(shù)中補(bǔ)的已?足的術(shù)后要?減去，術(shù)中?補(bǔ)得不當(dāng)?shù)?術(shù)后要糾正?。補(bǔ)液的液?體包括晶體?和膠體液，?而晶體液又?分鹽和糖。?晶膠的作用?我們已說了?，在這里就?用上了，如?果你全用晶?體液，是不?是（在術(shù)中?出血膠體物?質(zhì)白蛋白減?少）血管內(nèi)?的膠體滲透?壓減小，并?和___液?的晶體滲透?壓的壓差減?小。液體在?血管內(nèi)不能?有效的長時?間的被保留?，血壓不能?很好的維持?，同時輸?shù)?液體過多的?話，大量的?液體流向_?__而不能?保留于血管?內(nèi)，可引起?各種___?水腫。腦_?__的水腫?就很危險的?。所以必須?要補(bǔ)適當(dāng)?shù)?膠體，作用?就是把一部?分的晶體從?___中吸?引到血管內(nèi)?，進(jìn)而來維?持血管的張?力，形成血?壓及不使_?__發(fā)生水?腫。但過多?的補(bǔ)膠體液?也是不行的?，因?yàn)檫@樣?就把大量的?水從___?內(nèi)吸引到血?管內(nèi)，而_?__中就缺?水了，同時?血壓也可升?高。但__?_灌注必然?發(fā)生了障礙?的。故晶膠?應(yīng)該是成比?例的。比例?是多少合適?，要視情況?而定，主要?看___內(nèi)?缺水還是血?管內(nèi)缺水，?血管內(nèi)缺水?就要提高膠?體的比例，?___內(nèi)缺?水就要提高?晶體比例，?一般晶膠比?：2—4：?1的。__?_之間水多?了也不能說?明___細(xì)?胞內(nèi)就不缺?水了。因?yàn)?我們已經(jīng)說?了細(xì)胞內(nèi)外?的水流動是?取決于細(xì)胞?外液的晶體?滲透壓的。?晶體滲透壓?高了，細(xì)胞?內(nèi)液就向細(xì)?胞外流動，?即使是細(xì)胞?內(nèi)也缺水。?相反細(xì)胞外?液的滲透低?了，細(xì)胞外?液就向細(xì)胞?內(nèi)相對較高?的滲透壓區(qū)?流動的，即?使細(xì)胞內(nèi)不?缺水。那么?怎樣調(diào)節(jié)細(xì)?胞外液的晶?體滲透壓呢?。晶體滲透?壓是金屬離?子形成的，?主要是鈉和?鉀離子（細(xì)?胞外主要是?鈉，細(xì)胞內(nèi)?主要是鉀）?，故我們一?般用氯化鈉?液來進(jìn)行輸?液的，__?_%的氯化?鈉是等滲，?就是和細(xì)胞?內(nèi)的滲透壓?相等的，而?葡萄糖的滲?透壓開始是?高滲的，但?到達(dá)人體后?很快葡萄糖?就分解了，?也就變成無?滲的液體了?，這樣就用?葡萄糖來降?低細(xì)胞外液?的滲透壓的?。大家一?定清楚這樣?的一個事實(shí)?，就是只有?當(dāng)細(xì)胞內(nèi)外?的滲透壓存?在壓差時，?___細(xì)胞?內(nèi)外才有水?流動的，否?則是不存在?的，即使是?細(xì)胞內(nèi)外等?滲的情況也?不存在水流?動轉(zhuǎn)移的。?這就解釋了?輸注葡萄糖?的重要性，?只有輸注葡?萄糖才能使?細(xì)胞外也就?是___間?液的滲透壓?下降，只有?細(xì)胞間液的?滲透壓下降?了才能使水?從細(xì)胞外轉(zhuǎn)?移到細(xì)胞內(nèi)?的，也就才?能補(bǔ)充細(xì)胞?內(nèi)的缺水情?況。否則細(xì)?胞外輸注高?滲或等滲都?不能糾正細(xì)?胞內(nèi)的缺水?情況的。但?在不明原因?的脫水情況?也是有的，?教材上是這?樣說的，在?不知是那種?缺水的情況?下原則就補(bǔ)?充等滲的鹽?水，機(jī)制是?這樣的：當(dāng)?低滲性脫水?時細(xì)胞外的?細(xì)胞間液體?滲透壓減低?細(xì)胞內(nèi)的水?外移，輸?shù)?滲鹽水后就?能和細(xì)胞外?液低滲液發(fā)?生中和，也?就提高了細(xì)?胞外液的滲?透壓，即使?是提高不到?正常。當(dāng)細(xì)?胞外液是高?滲時，等滲?鹽水就可降?低細(xì)胞外的?滲透壓，相?反地事情就?發(fā)生了。所?以從這個角?度上說，輸?液原則先鹽?后糖就是這?個道理，因?為你先輸糖?可能降低細(xì)?胞外液本已?很低的晶體?滲透壓，有?進(jìn)一步發(fā)生?細(xì)胞外水內(nèi)?移的可能，?從而加重_?__細(xì)胞水?腫。而發(fā)生?危險（這種?急性的水異?常轉(zhuǎn)移是很?容易發(fā)生意?外的）。另?外，輸液時?還有先晶后?膠的原則，?其機(jī)制是這?樣的：脫水?時說的是_?__細(xì)胞的?，而不是血?管，你如果?先輸注膠體?，膠體不能?流出血管的?，也就提高?了血管內(nèi)的?膠體滲透壓?，----?--提高了?血管內(nèi)的總?滲透壓--?-----?血管外__?_之間的水?就流向血管?從而也就間?接地提高了?組之間的滲?透壓，細(xì)胞?內(nèi)的水發(fā)生?了水外移，?不但不能糾?正脫水，相?反還發(fā)生進(jìn)?一步的脫水?。同時膠體?液的粘滯系?數(shù)很高的，?在血液粘稠?的情況下，?先用膠體容?易發(fā)生血管?栓塞的情況?的。強(qiáng)調(diào)一?下術(shù)后輸液?時這種先晶?后膠、先鹽?后糖的原則?就有變了，?因?yàn)樵谀阒?前有麻醉（?范本）師已?經(jīng)輸液了，?晶膠往往都?已用到了，?你這時候所?要做的工作?是對麻醉（?范本）師沒?有做完或做?的有偏頗的?地方進(jìn)行補(bǔ)?充或糾正，?以及對進(jìn)一?步要發(fā)生的?問題進(jìn)行預(yù)?防性的治療?。千萬不要?把你的工作?和先前別人?的工作獨(dú)立?開來。上?面已闡明了?晶膠比的機(jī)?制及意義。?同樣鹽糖比?也一樣是有?意義的，通?過鹽糖比例?配置可調(diào)制?不同張力的?晶體液，進(jìn)?而可調(diào)節(jié)細(xì)?胞外___?間液的滲透?壓力，也就?調(diào)節(jié)了細(xì)胞?內(nèi)外的水平?衡。所以鹽?糖比和晶膠?比的意義是?不同的，一?名醫(yī)生只有?能恰當(dāng)?shù)睦?解區(qū)分這種?不同，才能?談到補(bǔ)液的?有關(guān)話題，?否則補(bǔ)液無?從談起。液?體的總體配?置原則是這?樣的：如果?是高滲性脫?水就必須配?置低張力液?（一般是1?/___張?力液），如?果是低滲性?脫水就必須?配置高張力?液（2/_?__張力液?），如果是?等滲性脫水?就配置等張?力液（一般?是1/__?_張力液）?。我說的是?總體配置原?則，也就是?你的___?小時的總體?配置計劃，?但在急性補(bǔ)?液的情況下?就得具體分?析，如：一?個頸脊髓損?傷患者，發(fā)?生了重度低?鈉血癥，在?輸液的開始?就必須注意?要用相對較?高張力液，?如用等滲鹽?水或高滲鹽?水，但不能?總是用張力?較高的液體?的，在隨后?的輸液中就?可給葡萄糖?了，必須把?總體張力進(jìn)?一步適當(dāng)下?調(diào)。而不能?一開始就用?葡萄糖的。?這樣可使病?情加重的，?所以必須強(qiáng)?調(diào)整體和部?分的原則。?那么怎么?配置張力液?呢，所謂的?張力，我的?理解就是由?滲透壓所產(chǎn)?生的液壓力?，和滲透壓?意思差不多?的。___?ml的__?_%鹽水配?___ml?的___%?的葡萄糖那?么張力就是?1/___?張力液。具?體的配置可?參考兒科的?補(bǔ)液章節(jié)，?兒科補(bǔ)液還?是比較講究?的。我強(qiáng)調(diào)?一下一切含?金屬離子的?液體都必須?計算張力的?。如補(bǔ)碳酸?氫鈉液。大?量的補(bǔ)給液?體，很容易?出現(xiàn)低鉀，?所以補(bǔ)鉀也?是很重要的?，但骨科的?病人一般術(shù)?后第一天可?不補(bǔ)鉀的，?原因是創(chuàng)傷?較大有大量?的細(xì)胞破壞?，可釋放血?鉀。還有的?輸入庫存血?也可提升血?鉀的。但到?了第二天就?得注意補(bǔ)鉀?了，應(yīng)常規(guī)?復(fù)查血離子?的。補(bǔ)鉀的?原則是見尿?補(bǔ)鉀、濃度?不能大于千?分之三，速?度不能過快?。（當(dāng)然能?吃飯的話盡?量口服的，?我說的都是?什么事都不?理想的狀況?下的原則）?有的時候還?應(yīng)適量的補(bǔ)?鈣的，相對?鉀鈉來較次?要。骨科?手術(shù)的患者?一般存在這?樣的丟失體?液的問題，?一是出血及?___液的?滲出，這當(dāng)?然是等滲的?體液丟失；?二是由于切?口的長時間?的暴露導(dǎo)致?的水分的揮?發(fā)，這種改?變當(dāng)然就是?導(dǎo)致體液出?現(xiàn)高滲性改?變，三是全?麻下由于氣?管通氣導(dǎo)致?的肺部不感?蒸發(fā)加速，?水分的丟失?，也是出現(xiàn)?高滲性的改?變的。而體?液補(bǔ)給的唯?一來源就是?麻醉（范本?）師的術(shù)中?輸液?？傮w?來說術(shù)中的?體液的丟失?的性質(zhì)是高?滲性的，這?真是許多術(shù)?后液體未補(bǔ)?足的患者出?現(xiàn)術(shù)后較明?顯的口渴的?原因所在。?故術(shù)后總的?補(bǔ)液原則應(yīng)?該是補(bǔ)給低?張力或等張?力液。而且?補(bǔ)給總量應(yīng)?比可見的失?液量要多很?多，原因是?有不感蒸發(fā)?加速及切口?內(nèi)的不感蒸?發(fā)的存在。?強(qiáng)調(diào)一下，?在正常情況?下皮膚出汗?，尿液及肺?部的不感蒸?發(fā)等都是存?在的，但這?部分是計算?在生理需要?量里的，這?也是生理需?要量補(bǔ)液的?來源（一般?是___m?l）我們可?以看出生理?丟失量都是?低滲液或者?干脆是純水?。所以正常?情況的每一?天包括我們?在內(nèi)的每一?個個體都是?在高滲性脫?水的。只不?過是我們每?一天都在喝?水，從而緩?解了由于?高滲性脫水?而產(chǎn)生的口?渴感。這也?就可以解釋?了我在前面?沒有解釋的?一個問題，?（現(xiàn)在還是?想拿出來解?釋一下，希?望戰(zhàn)友們不?要嫌麻煩，?畢竟還有不?理解人。）?那就是我說?的不論是高?滲性還是低?滲性或等滲?性脫水都補(bǔ)?低張液，即?1/___?張、2/_?__張或1?/___張?。而不是_?__張或_?__張力等?液?，F(xiàn)在?我可以總結(jié)?一下骨科病?人術(shù)后補(bǔ)液?的過程了。?首先分清?病情的輕重?的，一個手?術(shù)較小，同?時患者又是?非全麻的患?者，禁食時?間又不是太?長的情況，?補(bǔ)液量是不?是經(jīng)過精確?計算的一般?是不會存在?大的問題的?，只要你不?要違反了補(bǔ)?液的大的原?則就行了。?但對手術(shù)較?大和或全麻?，年齡較大?、手術(shù)時間?較長、禁食?時間較長、?術(shù)后不能正?常進(jìn)食等等?的情況就必?須要嚴(yán)格的?正規(guī)的科學(xué)?的進(jìn)行補(bǔ)液?了，不要以?為補(bǔ)液是小?事，要記住?補(bǔ)液是大事?，不當(dāng)時什?么情況都可?發(fā)生的，包?括突然死亡?。在這里我?糾正一下一?個錯誤的觀?念，有的醫(yī)?師擔(dān)心老年?人心功能等?問題認(rèn)為不?可多補(bǔ)液，?盡量少……?.這是很錯?誤的，因?yàn)?老年人機(jī)體?的緩沖能力?弱，如果補(bǔ)?液不足或不?恰當(dāng)更容易?出現(xiàn)問題了?（如容量不?足就血流緩?慢，就易發(fā)?生栓塞等，?容量不足或?水電失衡更?易發(fā)生心臟?的問題的，?如容量不足?心臟就得加?強(qiáng)做功），?我們強(qiáng)調(diào)更?精確而不是?越少越好，?把任何人置?于一個不正?常的內(nèi)環(huán)境?下，肯定是?不利的，不?論你出于什?么目的。當(dāng)?然心功能我?們也不是一?點(diǎn)不考略的?，而且必須?要考慮。一?個患者既然?已能承受了?你的手術(shù)了?，沒放到臺?上，就說明?還有一定的?承受能力，?一般不至于?輸幾瓶液就?心衰了，當(dāng)?然我們還要?采取必要的?措施，首先?就是精確計?算補(bǔ)液量，?二是輸液速?度要適當(dāng)?shù)?慢，三是盡?早進(jìn)食及口?服電解質(zhì)液?等，精確?計算輸液量?必須從麻醉?（范本）記?錄單開始，?麻醉（范本?）記錄單上?的記錄較全?面的，包括?出血量、尿?量、輸液量?及輸液成分?，膠體多少?，鹽多少糖?多少。你還?要必須了解?術(shù)后回房時?的血壓是多?少，血壓包?括舒張壓及?收縮壓，同?時不要忽略?了脈壓，血?壓偏低往往?表示容量不?足，在這里?要注意一種?情況就是收?縮壓及舒張?壓都在正常?范圍，但脈?壓差偏大也?是表示容量?不足的，機(jī)?制是在容量?不足的早期?血管收縮性?良好在收縮?期在良好血?管張力的影?響下而收縮?壓正常，但?在舒張期由?于血容量的?下降，在血?管舒張下血?壓就偏低了?，故壓差就?增大了。當(dāng)?然你也要注?意心率的多?少了，如果?心率也增快?就表示確實(shí)?存在容量不?足的，但要?注意當(dāng)心率?增快時，而?血壓不低而?且偏高時這?就不是容量?不足了，而?是相反的過?程：即容量?過多了，這?種情況是有?的，特別是?和麻醉（范?本）師的工?作脫軌的情?況下更容易?發(fā)生了，如?果血容量低?就表示缺膠?體的，肯定?是膠體補(bǔ)給?量不足或出?血過多，在?這種情況下?就必須首先?補(bǔ)給膠體的?，同時看是?否有輸血指?征，按輸血?指征可進(jìn)行?備血了。當(dāng)?然膠體補(bǔ)給?多少要看出?血多少及術(shù)?中麻醉（范?本）師給了?多少，術(shù)中?輸血漿多少?，一般情況?___毫升?以下的出血?可通過補(bǔ)給?等量的膠體?而達(dá)到病情?的穩(wěn)定的。?這時你還要?考錄一點(diǎn)就?是晶體的配?比及問題，?我在上面已?說了骨科手?術(shù)基本都是?存在高滲性?脫水的，這?時你需問一?下患者是否?有口渴的存?在如果存在?口渴就表示?患者體內(nèi)缺?水的，不存?在口渴就表?示體內(nèi)缺水?不明顯或不?缺水或補(bǔ)水?過多了，你?還要仔細(xì)的?研究麻醉（?范本）單，?看麻醉（范?本）師給了?多少鹽和糖?然后制定出?一個鹽糖配?比方案，如?果口渴明顯?你就配比1?/___張?力液，如果?不口渴你就?配置1/_?__張力液?或2/__?_張力液了?，比例定了?，還要確定?量了。當(dāng)然?晶膠比例限?制了晶體的?量。在這里?我強(qiáng)調(diào)口渴?和血壓低是?兩回事，個?有個的意義?千萬不要混?為一談。?戰(zhàn)友的回帖?很受鼓舞，?這幾天有點(diǎn)?事所以續(xù)的?不及時見諒?，現(xiàn)在接著?續(xù)下去。?如果患者的?血壓基本正?常，但患者?有明顯的口?渴，說明高?滲性脫水的?存在了。且?膠體缺失不?明顯，這時?你的第一瓶?液最好是給?葡萄糖了，?因葡萄糖降?低滲透壓比?較明顯，效?果也比較迅?速，患者也?對你怎加了?信任，說明?一下如果患?者術(shù)后因?yàn)?體液的問題?而病情不平?穩(wěn)，總是出?現(xiàn)這樣那樣?問題，且這?種問題往往?和輸液有很?一直的平行?關(guān)系，這時?患者就對你?的用藥成生?了懷疑，更?有甚者偷偷?的把藥名記?住，或干脆?當(dāng)面提出質(zhì)?疑，如果患?者好了平安?出院還好，?如果有了三?長兩短，家?屬對你輸?shù)?液將產(chǎn)生嚴(yán)?重的心理障?礙，多是打?算跟你打官?司的，到處?咨詢打聽有?關(guān)相關(guān)人員?。還有的不?假思索的和?你打官司，?即使你的手?術(shù)很成功，?現(xiàn)在也是全?無了意義。?當(dāng)然你首先?給生理鹽水?也會有效果?的，只是效?果稍慢，如?果你先給膠?體液這時口?渴緩解的不?明顯，甚至?越發(fā)明顯了?。概括的說?根據(jù)麻醉（?范本）單確?定最需要補(bǔ)?什么，就先?用什么，然?后制定一個?補(bǔ)液計劃，?按先后順序?下醫(yī)囑的。?原則說最緊?要的下臨時?醫(yī)囑，且執(zhí)?行。但你一?定注意要和?護(hù)士交代清?楚，并定時?檢查進(jìn)液情?況，否則這?種順序不一?定遵守。另?外有一個重?要的指標(biāo)你?一定要重視?那就是尿量?的多少，尿?量少是很明?顯的血容量?不足的表現(xiàn)?，需要你加?快速度輸液?了，同時臨?床上通常有?這樣的一個?表現(xiàn)，就是?病人術(shù)后?出現(xiàn)很明顯?的惡心甚或?嘔吐，往往?很多醫(yī)師多?認(rèn)為是由于?消化道受刺?激所致，給?予止吐藥物?對癥治療，?甚至反復(fù)找?內(nèi)科會診無?果。我們不?要忽略一個?機(jī)制，那就?是生理上講?的減壓反射?，首要的癥?狀就是惡心?嘔吐了，當(dāng)?然這也是血?容量不足的?一種表現(xiàn)之?一了，血壓?可沒有太大?的變化，或?僅出現(xiàn)脈壓?增大的情況?。這時可增?大輸液速度?，或調(diào)節(jié)輸?液順序輸入?膠體液。或?原來沒輸液?你現(xiàn)在需要?給一瓶膠體?液，可立竿?見影的得到?緩解。本?打算再往下?續(xù)一部分的?，但本人臨?時有急事，?可能很長一?段時間不能?上網(wǎng)，故不?得不停止了?，向廣大網(wǎng)?友們致歉。?如果有機(jī)會?我會把“電?解質(zhì)紊亂和?酸堿失衡以?及圍手術(shù)期?的輸血還有?骨科特殊患?者的處理，?外科休克的?搶救，與患?者及家屬的?交流技巧等?問題做相關(guān)?的專題講座?，和廣大戰(zhàn)?友們交流探?討，共同進(jìn)?步。也希望?戰(zhàn)友們繼續(xù)?跟貼交流討?論。謝謝。?不過還是?想總結(jié)兩句?：我們通過?補(bǔ)液知識的?復(fù)習(xí)，應(yīng)該?樹立這樣的?態(tài)度：一是?對待補(bǔ)液問?題要有充分?的重視，精?研理論，并?聯(lián)系實(shí)際，?做到以不變?應(yīng)萬變。二?是不能由于?認(rèn)識到了補(bǔ)?液知識的重?要性、及危?險性從而談?虎色變，縮?手縮腳不敢?作為，驚慌?失措，要知?道人體有強(qiáng)?大的調(diào)節(jié)能?力，如果超?不過人體的?調(diào)節(jié)極限，?大部分情況?不會發(fā)生不?可收場的臨?床結(jié)果，只?不過是增加?了過程的曲?折性。但你?也千萬不要?因此爾大意?，任何一家?醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕?對不敢排除?有發(fā)生這種?意外可能（?甚至有很多?的慘痛教訓(xùn)?）只不過是?認(rèn)識不一定?充分，最后?的結(jié)論往往?不一定歸結(jié)?于此。第?二篇：外科?補(bǔ)液總結(jié)關(guān)?于外科術(shù)后?補(bǔ)液的總結(jié)?對于標(biāo)準(zhǔn)?50kg病?人，除外其?他所有因素?（我將在下?面講到）禁?食情況下每?天生理需要?量為250?0－___?ml，下面?我講補(bǔ)液的?量和質(zhì)：?一、量：?1.根據(jù)體?重調(diào)整2?.根據(jù)體溫?，>37c?，每升高一?度，多補(bǔ)3?－___m?l/kg。?----1?50~__?_ml3?.特別的丟?失：胃腸減?壓；腹瀉；?腸瘺；膽汁?引流；各種?引流管；呼?吸機(jī)支持（?經(jīng)呼吸道蒸?發(fā)增多）?二、質(zhì)：?1.糖，一?般指葡萄糖?，250－?300g?2.鹽，一?般指氯化鈉?，4－5g?（___m?mol/g?）=（正常?值-測得值?）___體?重___0?.6（0.?5）給1/?23.鉀?，一般指氯?化鉀，3－?4g（__?_mmol?/g）4?.一般禁食?___天內(nèi)?不用補(bǔ)蛋白?質(zhì)，脂肪。?大于三天，?每天補(bǔ)蛋白?質(zhì)，脂肪。?三、還要?注意：1?.根據(jù)病人?的合并其他?內(nèi)科疾病，?重要的如糖?尿病，心功?能不全，腎?病腎功能不?全，肝功能?不全等，來?調(diào)整補(bǔ)液的?量和質(zhì)，當(dāng)?然自己拿不?準(zhǔn)的時候，?還是叫內(nèi)科?專科會診。?2.根據(jù)?病人的實(shí)際?病情，對液?體的需要，?容量不足。?如低血壓，?尿量少，等?低容量的情?況。注意改?善循環(huán)。?3.根據(jù)化?驗(yàn)結(jié)果。白?蛋白，鈉，?鉀，鈣等，?缺多少補(bǔ)多?少，補(bǔ)到化?驗(yàn)復(fù)查基本?正常。4?.禁食大于?___天，?每天補(bǔ)__?_％脂肪乳?___ml?。5.糖?尿病，血糖?高，補(bǔ)液時?一定要記得?加ri。根?據(jù)不同情況?：a：老年?人，即使沒?有糖尿病，?也要加ri?，按5：1?給，因?yàn)槭?術(shù)是一個應(yīng)?激，會有胰?島素抵抗血?糖升高。b?糖尿病病人?，根據(jù)具體?血糖情況。?ri4：1?可完全抵消?糖，再升高?，如3：1?可降糖。當(dāng)?然自己拿不?準(zhǔn)的時候，?還是叫內(nèi)分?泌會診。?下面對標(biāo)準(zhǔn)?50kg病?人，除外其?他所有因素?禁食情況下?的補(bǔ)液，具?體給一個簡?單的方案為?例：___?％gs__?_ml，_?__%gn?s___m?l，___?%kcl_?__ml，?（你算一下?和我前面講?的是否吻合?）。輕度?脫水：缺水?量為體重的?2～___?%口渴中?度脫水：缺?水量為體重?的4～__?_%極度口?渴、乏力、?少尿、尿比?重高重度?脫水：缺水?量為體重的?＞___%?+精神癥狀?每喪失體?重的___?%補(bǔ)液40?0～___?ml第三?篇。簡潔明?了的外科補(bǔ)?液補(bǔ)液問題?是一個涉及?面較廣、臨?床應(yīng)用較多?一個重要問?題，可以說?關(guān)系到每個?醫(yī)生的治療?安全及每個?患者的生命?安全，所以?我們大家必?須重視。術(shù)?后突發(fā)不明?原因死亡的?情況在每個?醫(yī)院都有發(fā)?生，幾乎所?有的病例似?乎都?xì)w咎于?重要器官梗?塞，而忽視?了患者內(nèi)環(huán)?境紊亂的問?題。內(nèi)環(huán)境?的補(bǔ)液重要?性我相信我?們每個臨床?醫(yī)生都有充?分認(rèn)識。?1.基礎(chǔ)知?識人體總?的來看是由?大量的液體?及大量的細(xì)?胞組成，細(xì)?胞生存于液?體環(huán)境中，?所以液體的?成分及量和?動力學(xué)的變?化將直接影?響到細(xì)胞的?生存環(huán)境。?（1）通?俗的說人體?內(nèi)的液體可?分這幾個部?分，細(xì)胞內(nèi)?液和細(xì)胞外?液，細(xì)胞內(nèi)?液是存在于?細(xì)胞內(nèi)的液?體，而細(xì)胞?外液是存在?于細(xì)胞之外?的液體。細(xì)?胞外液包括?存在于血管?內(nèi)的血液，?及存在于血?管外的__?_細(xì)胞間的?___液，?同時還包括?一些特殊的?分泌液，如?腦脊液、關(guān)?節(jié)液、及胃?腸分泌液等?。（2）?各部分的液?體可相互轉(zhuǎn)?化及生成，?但這種轉(zhuǎn)化?不是無條件?的①血管?內(nèi)血液和血?管外___?液轉(zhuǎn)換由血?管內(nèi)的膠體?液控制：晶?體液可以自?由進(jìn)出血管?，而膠體是?由大分子物?質(zhì)組成的不?能通過血管?壁，只能留?在血管內(nèi)：?血管內(nèi)的膠?體物質(zhì)主要?是血管內(nèi)的?白蛋白。_?__液和血?管內(nèi)的晶體?滲透壓是相?等的，所不?同是血管內(nèi)?存在膠體滲?透壓，其是?血壓高于_?__液壓的?原因。所以?調(diào)節(jié)膠體滲?透壓是使液?體在血管內(nèi)?外之間發(fā)生?流動及轉(zhuǎn)移?，和提升血?壓是一個重?要的方式。?機(jī)制：當(dāng)血?管內(nèi)的膠體?物質(zhì)增多，?血管內(nèi)的膠?體滲透壓升?高，___?間的晶體液?向血管內(nèi)轉(zhuǎn)?移到達(dá)高滲?區(qū)，血管內(nèi)?的總滲透壓?下降，最后?血管內(nèi)外液?體達(dá)到一個?新的平衡；?血管內(nèi)的液?體增多，在?有限的空間?內(nèi)血管壁壓?力提升，血?壓升高。?②細(xì)胞內(nèi)液?和___液?轉(zhuǎn)換由晶體?液控制：形?成晶體滲透?壓的金屬離?子不能自由?通過細(xì)胞壁?，需要離子?泵來維持：?___細(xì)胞?浸在___?液內(nèi)，細(xì)胞?內(nèi)外液體流?動及轉(zhuǎn)移受?細(xì)胞內(nèi)外液?體的晶體滲?透壓調(diào)控。?機(jī)制：細(xì)胞?內(nèi)晶體物質(zhì)?濃度增高，?晶體滲透壓?增高，細(xì)胞?外的水向細(xì)?胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，?細(xì)胞內(nèi)的晶?體滲透壓下?降，細(xì)胞內(nèi)?外的液體流?動達(dá)到新的?平衡。因?此，晶體與?膠體作用不?同，晶體液?是調(diào)節(jié)__?_細(xì)胞內(nèi)外?的液體平衡?的，而膠體?液的作用是?調(diào)節(jié)血管內(nèi)?外的液體平?衡的。（?3）人體內(nèi)?的體液通過?四種途徑排?出體外1?）腎排尿。?一般每日尿?量約100?0—___?ml。每日?尿量至少為?___ml?，因人體每?日代謝產(chǎn)生?固體廢物3?5—40g?，每___?ml尿能排?出1g固體?廢物。2?）皮膚的蒸?發(fā)和出汗。?每日從皮膚?蒸發(fā)的水份?約___m?l。這種蒸?發(fā)的水份是?比較恒定的?，并不因?yàn)?體內(nèi)缺水而?減少。如有?出汗，則從?皮膚丟失的?水份更多，?如有發(fā)熱，?體溫每升高?1℃，從皮?膚丟失的水?份將增加_?__ml（?3~___?ml/kg?）。中度和?重度出汗時?分別補(bǔ)林格?式液體50?0~___?ml.3?）肺呼出水?份。正常人?每日從呼氣?中喪失水份?約___m?l。這種水?份喪失也是?恒定，也不?因體內(nèi)缺水?而減少。但?氣管切開時?每日喪失水?份約___?ml.4?）消化道排?水。每日胃?腸分泌消化?液___m?l，其中絕?大部分重吸?收，只有_?__ml左?右從糞排出?；胃液為酸?性，其余為?堿性；胃液?內(nèi)鉀為血漿?中的3—_?__倍。?以上通過各?種途徑排出?體外的水份?總量約__?_—___?ml。其中?皮膚蒸發(fā)（?出汗除外）?、肺呼出的?水一般是看?不到的，叫?不顯性失水?。正常人?攝人的水份?與排出的水?份是相等的?，人體每日?排出的水量?就是需要的?水量，約_?__—__?_ml。這?些水份主要?來自飲水1?000—_?__ml和?攝入的固態(tài)?或半固態(tài)食?物所含的水?份。體內(nèi)氧?化過程生成?的水份（內(nèi)?生水）約2?00—__?_ml。一?個不能進(jìn)食?的成人如果?沒有水的額?外丟失，減?去內(nèi)生水，?___m?l就是最低?生理需要量?（其中__?_%gs1?500，n?s500，?___%k?cl___?ml）。?（4）__?_細(xì)胞的灌?注問題是我?們要真正_?__的通?過血液和_?__間液之?間營養(yǎng)物質(zhì)?及氧氣和代?謝產(chǎn)物的交?換最終目的?是將其通過?各種方式傳?遞到___?細(xì)胞。即一?切液體存在?及流動都是?為___細(xì)?胞的存活而?服務(wù)的。①?必須明白維?持血壓的根?本目的是維?持良好的_?__灌注，?而不是單純?為了維持血?壓正常。血?壓的正常不?一等說明_?__灌注的?良好，但血?壓不正?？?直接影響到?___的灌?注，也就是?出現(xiàn)了微循?環(huán)的障礙。?血壓的直接?作用只是維?持血液正常?快速的流動?，從而進(jìn)行?微循環(huán)的灌?注，最后把?氧氣等傳遞?給___細(xì)?胞，同時把?細(xì)胞代謝物?質(zhì)帶回血液?。②必須明?白血管內(nèi)液?體任何成分?的變化也是?間接影響_?__細(xì)胞生?存的重要因?素，例如高?鉀，低鈣等?。2.圍?手術(shù)期補(bǔ)液?重要性因?為手術(shù)病人?術(shù)前要禁食?，術(shù)后也要?禁食，同時?還要術(shù)中出?血等問題，?故內(nèi)環(huán)境紊?亂是容易發(fā)?生，要高度?重視。1/?5（1）?術(shù)前補(bǔ)液：?在多數(shù)情況?下術(shù)前一般?可以不補(bǔ)液?的，因?yàn)樾g(shù)?中有麻醉（?范本）師要?輸液，一般?的手術(shù)應(yīng)該?該沒什么問?題的，但有?幾種情況還?是要注意術(shù)?前補(bǔ)液。①?兒童：因?yàn)?兒童體液所?占比例大，?緩沖能力小?。要求術(shù)前?補(bǔ)糖，進(jìn)行?適量糖原儲?備。②下午?進(jìn)行手術(shù)患?者：下午進(jìn)?行手術(shù)時，?禁食時間較?長，糖原消?耗較多，同?時麻醉（范?本）師多不?在術(shù)中補(bǔ)糖?，這加重患?者糖異生，?產(chǎn)生了許多?有害物質(zhì)，?增加了機(jī)體?負(fù)擔(dān)，對病?情不利的。?因此，要求?該類患者術(shù)?前補(bǔ)糖。③?糖尿?。禾?尿病的患者?糖原儲備更?低，所以不?論是在上下?午手術(shù)都要?求補(bǔ)糖，且?要求補(bǔ)糖時?一定要在糖?液中加胰島?素，4—5?g糖可加_?__個單位?的胰島素。?至于補(bǔ)糖的?量的問題，?可適當(dāng)掌握?。①___?ml___?%葡萄糖含?___克糖?。②必要時?為增加補(bǔ)糖?效率可適當(dāng)?加入___?%的葡萄糖?。③不可使?糖的濃度過?高，應(yīng)控制?在___%?以下。④正?常人體內(nèi)成?人糖原儲備?約___克?。⑤隨著糖?、胰島素、?低滲液的逐?步補(bǔ)充，病?人可能出現(xiàn)?低鉀血癥，?對于術(shù)后兩?日內(nèi)不能進(jìn)?食的病人監(jiān)?測血鉀是必?要的。（?2）術(shù)后的?補(bǔ)液是臨床?醫(yī)師要做好?重要工作，?并要求嚴(yán)格?1）在術(shù)?后補(bǔ)液一定?糾正幾個錯?誤或觀念。?①術(shù)后補(bǔ)液?只要求普外?科醫(yī)師掌握?或精通，其?他外科的醫(yī)?師不需擅長?，必要時請?會診即可。?有這種想法?臨床醫(yī)生早?晚有事故發(fā)?生。②補(bǔ)液?就是輸鹽水?或葡萄糖。?③術(shù)后補(bǔ)液?量僅是術(shù)后?臨床醫(yī)師獨(dú)?立核算，和?麻醉（范本?）師在術(shù)中?的補(bǔ)液量沒?關(guān)系。有些?病人術(shù)后出?現(xiàn)問題就是?麻醉（范本?）師術(shù)中補(bǔ)?液不當(dāng)造成?的，需要你?去糾正，如?果你沒注意?到這方面的?問題，意外?或麻煩就可?產(chǎn)生。④出?現(xiàn)補(bǔ)液不當(dāng)?或液體失衡?的臨床癥狀?，多是表現(xiàn)?在精神或循?環(huán)系統(tǒng)方面?，但許多臨?床醫(yī)師根本?沒有這個意?識。⑤.術(shù)?后補(bǔ)液下好?醫(yī)囑即可，?并無順序，?隨便輸就行?。術(shù)后補(bǔ)液?先后順序是?應(yīng)該有區(qū)別?的，要和護(hù)?士多交流，?監(jiān)督。⑥老?年人因心功?能等問題認(rèn)?為不可多補(bǔ)?液，盡量少?。這是很錯?誤的。因?yàn)?老年人機(jī)體?的緩沖能力?弱，如果補(bǔ)?液不足或不?恰當(dāng)更容易?出現(xiàn)問題（?如容量不足?就血流緩慢?，就易發(fā)生?栓塞等，且?心臟就得加?強(qiáng)做功，更?易發(fā)生心臟?的問題）。?因此，應(yīng)該?考慮心功能?的同時，強(qiáng)?調(diào)補(bǔ)液更精?確而不是越?少越好。要?求首先就是?精確計算補(bǔ)?液量，二是?輸液速度要?適當(dāng)慢，三?是盡早進(jìn)食?及口服電解?質(zhì)液等。?2）術(shù)后補(bǔ)?液步驟訣?竅：四定（?定容量（生?理+丟失量?），定晶膠?比（血壓）?，定糖鹽比?（滲透壓）?，定順序（?先晶后膠，?先鹽后糖）?二全面（內(nèi)?容要全面，?兼顧抗生素?、電解質(zhì)，?酸堿，能量?，維生素；?重要器官全?面兼顧）?①首先對補(bǔ)?液的量進(jìn)行?估計。包括?生理需要量?及液體丟失?量。生理需?要量大約是?___ml?。體液丟失?量包括患者?術(shù)中出血，?及術(shù)后滲出?和引流綜合?（普通外科?有時還有胃?腸引流液等?），當(dāng)然要?減去術(shù)中麻?醉（范本）?師所補(bǔ)的液?體量。要求?術(shù)中補(bǔ)不足?的術(shù)后要跟?上，術(shù)中補(bǔ)?的已足術(shù)后?要減去，術(shù)?中補(bǔ)得不當(dāng)?的術(shù)后要糾?正。②補(bǔ)?液的液體種?類。包括晶?體和膠體液?，而晶體液?又分鹽和糖?。術(shù)中出血?膠體物質(zhì)白?蛋白減少，?造成血管內(nèi)?的膠體滲透?壓減小，和?___液的?晶體滲透壓?的壓差減小?。如果全部?用晶體液，?可使液體在?血管內(nèi)不能?有效的長時?間的被保留?，血壓不能?很好的維持?。同時，輸?的液體過多?的話，大量?的液體流向?___而不?能保留于血?管內(nèi)，可引?起各種__?_水腫。因?此，要求術(shù)?后必須要補(bǔ)?適當(dāng)?shù)哪z體?，作用就是?把一部分的?晶體從__?_中吸引到?血管內(nèi)，進(jìn)?而來維持血?管的張力，?形成血壓及?不使___?發(fā)生水腫。?③晶膠比?。術(shù)后過多?的補(bǔ)膠體液?，可把大量?的水從__?_內(nèi)吸引到?血管內(nèi)，而?___中就?缺水了，血?壓也可升高?，導(dǎo)致__?_灌注發(fā)生?障礙。故合?適晶膠比例?要視情況而?定，主要看?___內(nèi)缺?水還是血管?內(nèi)缺水。血?管內(nèi)缺水就?要提高膠體?的比例，_?__內(nèi)缺水?就要提高晶?體比例。一?般晶膠比：?2-4：1?。④應(yīng)用?晶體液調(diào)整?細(xì)胞內(nèi)液。?___間液?水分水平不?能代表細(xì)胞?內(nèi)水分水平?。因?yàn)榧?xì)胞?內(nèi)外的水流?動是取決于?細(xì)胞外液的?晶體滲透壓?的。晶體滲?透壓高了，?細(xì)胞內(nèi)液就?向細(xì)胞外流?動，即使是?細(xì)胞內(nèi)也缺?水。相反細(xì)?胞外液的滲?透低了，細(xì)?胞外液就向?細(xì)胞內(nèi)相對?較高的滲透?壓區(qū)流動的?，即使細(xì)胞?內(nèi)不缺水。?因?yàn)榫w滲?透壓是金屬?離子形成的?，主要是鈉?和鉀離子（?細(xì)胞外主要?是鈉，細(xì)胞?內(nèi)主要是鉀?），故一般?用氯化鈉液?來進(jìn)行輸液?的，___?%的氯化鈉?是等滲，就?是和細(xì)胞內(nèi)?的滲透壓相?等的，而葡?萄糖的滲透?壓開始是高?滲的，但到?達(dá)人體后很?快葡萄糖就?分解了，也?就變成無滲?的液體了，?這樣就用葡?萄糖來降低?細(xì)胞外液的?滲透壓的。?⑤鹽糖比?：通過配置?鹽糖比例可?調(diào)制不同張?力的晶體液?，進(jìn)而可調(diào)?節(jié)細(xì)胞外_?__間液的?滲透壓力，?也就調(diào)節(jié)了?細(xì)胞內(nèi)外的?水平衡。即?術(shù)后補(bǔ)糖不?僅是補(bǔ)充能?量，而且決?定___小?時總液體張?力。液體的?總體配置原?則，即__?_小時總體?配置計劃：?高滲性脫水?必須配置低?張力液（一?般是1/_?__張力液?），低滲性?脫水必須配?置高張力液?（2/__?_張力液）?，等滲性脫?水就配置等?張力液（一?般是1/_?__張力液?）。但在急?性補(bǔ)液的情?況下就得具?體分析，如?：重度低鈉?血癥時在輸?液的開始就?必須注意要?用相對較高?張力液，如?用等滲鹽水?或高滲鹽水?，但不能總?是用張力較?高液體的，?在隨后的輸?液中就可給?葡萄糖了，?必須把總?體張力進(jìn)一?步適當(dāng)下調(diào)?。而不能一?開始就用葡?萄糖。這樣?可使病情加?重的，所以?必須強(qiáng)調(diào)整?體和部分的?原則。配置?張力液方法?：所謂的張?力，我的理?解就是由滲?透壓所產(chǎn)生?的液壓力，?和滲透壓意?思差不多的?。___m?l的___?%鹽水配_?__ml的?___%的?葡萄糖那么?張力就是1?/___張?力液。具體?的配置可參?考兒科的補(bǔ)?液章節(jié)。其?中___%?ns，1?.4%na?hco3，?1.87?%乳酸鈉，?1.12?％kcl為?等張，__?_％nac?l為___?張（臨床