藥二-6 -1血液系統(tǒng)疾病用藥

第六單元血液系統(tǒng)疾病用藥

1、促凝血藥（止血藥）

2、抗凝血藥

3、溶栓藥

4、抗血小板藥

5、抗貧血藥

6、升白細(xì)胞藥第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

第一節(jié)促凝血藥（止血藥）一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

（一）作用特點(diǎn)

1.促凝血因子合成藥——維生素K1

——促進(jìn)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成。

第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

用于維生素K1缺乏引起的出血，如：

①梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉等所致出血。

②香豆素類、水楊酸類等所致的低凝血酶原血癥。

③新生兒出血。

④長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素所致的體內(nèi)維生素K1缺乏。第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

2.促凝血因子活性藥——酚磺乙胺

增強(qiáng)血小板聚集性和黏附性，促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，使血管收縮，出血和凝血時(shí)間縮短——止血。

第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

3.抗纖維蛋白溶解藥——氨甲環(huán)酸、氨基己酸

抑制纖維蛋白與纖溶酶結(jié)合，從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解——止血。

用于：纖維蛋白溶解亢進(jìn)引起的各種出血，對(duì)慢性滲血效果顯著。

第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

4.影響血管通透性藥——卡巴克絡(luò)

增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，降低毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)受損的毛細(xì)血管回縮——促進(jìn)凝血。

5.蛇毒血凝酶

具有類凝血酶樣作用，能促進(jìn)血管破損部位的血小板聚集，并釋放凝血因子及血小板因子Ⅲ，使凝血因子Ⅰ降解生成纖維蛋白Ⅰ單體，進(jìn)而交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。

在完整無(wú)損的血管內(nèi)無(wú)促進(jìn)血小板聚集作用。第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

6.魚(yú)精蛋白——特異性拮抗肝素的抗凝作用。

用于肝素過(guò)量引起的出血和心臟手術(shù)后出血。第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

（二）典型不良反應(yīng)

1.促凝血因子合成藥

（甲萘氫醌、維生素K1甲萘醌亞硫酸氫鈉）

①早產(chǎn)兒、新生兒—高膽紅素血癥、膽紅素腦病、黃疸和溶血性貧血。

②紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者----急性溶血性貧血、肝損害。

③靜滴過(guò)快—面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)速、低血壓或致死。第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

2.促凝血因子活性藥（酚磺乙胺）——血栓形成。

3.抗纖維蛋白溶解藥（氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸）

快速靜滴—低血壓、心律失常、肌痛、軟弱、疲勞、肌紅蛋白尿，甚至腎衰竭。

4.影響血管通透性藥（卡巴克絡(luò)）

頭暈、耳鳴、視力減退、出汗、面色蒼白、精神紊亂；對(duì)癲癇患者可引起異常腦電活動(dòng)。

5.蛇毒血凝酶——偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)。

6.魚(yú)精蛋白——心動(dòng)過(guò)緩、面部潮紅、血壓降低、肺動(dòng)脈高壓或高血壓。第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

（三）禁忌證

（1）血栓病史者、有血栓形成傾向者。

（2）彌散性血管內(nèi)凝血高凝期、血液病所致的出血者。

（四）藥物相互作用

1.兩種促凝血藥合用，應(yīng)警惕血栓形成。

2.口服避孕藥、雌激素、凝血酶原復(fù)合物與氨基己酸、氨甲環(huán)酸合用，增加血栓形成的危險(xiǎn)。第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）注意監(jiān)測(cè)血栓形成

（二）監(jiān)測(cè)血凝酶的合理應(yīng)用

（1）妊娠期婦女出血時(shí)，避免使用維生素K1和蛇毒血凝酶（新生兒用維生素K1）。

（2）血凝酶應(yīng)用過(guò)量，止血作用會(huì)降低。第六單元血液系統(tǒng)疾病用藥

1、促凝血藥（止血藥）

2、抗凝血藥

3、溶栓藥

4、抗血小板藥

5、抗貧血藥

6、升白細(xì)胞藥第二節(jié)抗凝血藥

降低血液凝固性——防止血栓形成和擴(kuò)大。

用于：血栓性疾病、高凝狀態(tài)的患者。

第一亞類維生素K拮抗劑

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

（一）作用特點(diǎn)

華法林——應(yīng)用最廣泛的口服抗凝血藥。

結(jié)構(gòu)與維生素K相似，拮抗維生素K的作用，導(dǎo)致產(chǎn)生無(wú)凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子前體——抑制血液凝固。

作用強(qiáng)、持久。第二節(jié)抗凝血藥

缺點(diǎn)：起效緩慢、難以應(yīng)急；作用過(guò)于持久、不易控制；在體外無(wú)抗凝血作用

適用于：

深靜脈血栓及肺栓塞，預(yù)防心肌梗死后、心房顫動(dòng)、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥。（二）典型不良反應(yīng)

十分常見(jiàn)：出血——

瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、鼻衄、傷口出血經(jīng)久不愈，月經(jīng)量過(guò)多，硬膜下顱內(nèi)血腫和穿刺部位血腫。第二節(jié)抗凝血藥

（三）禁忌證

（1）維生素K嚴(yán)重缺乏者。

（2）于近日手術(shù)和術(shù)后3日及行腦、脊柱和眼科手術(shù)者。

（3）嚴(yán)重肝腎功能不全、高血壓、凝血功能障礙、顱內(nèi)出血、活動(dòng)性潰瘍、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液、外傷。

（4）華法林易透過(guò)胎盤(pán)屏障而致畸，導(dǎo)致流產(chǎn)和死胎，妊娠早期婦女服用可致“胎兒華法林綜合征”；妊娠晚期服用可引起母體和胎兒出血、死胎。第二節(jié)抗凝血藥

二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）初始劑量宜小。

（二）所致的出血——維生素K1糾正。

（三）增加男性骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）服藥期間——進(jìn)食富含維生素K的果蔬。

（五）華法林起效時(shí)間滯后（至少3天），初始治療宜聯(lián)合肝素——在全量肝素出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林長(zhǎng)期治療。第二節(jié)抗凝血藥

第二亞類肝素與低分子肝素

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

（一）作用特點(diǎn)

防止急性血栓形成——對(duì)抗血栓的首選。

第二節(jié)抗凝血藥

①起效迅速；

②體內(nèi)外均有抗凝作用。

③對(duì)凝血的各個(gè)環(huán)節(jié)均有作用——包括：

◆抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福?/p>

◆抑制凝血酶活性；

◆阻礙纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白；

◆防止血小板凝集和破壞。第二節(jié)抗凝血藥

低分子肝素：

1.依諾肝素：皮下注射有較好生物利用度，出血傾向小。

2.那屈肝素鈣：抗血栓，且可溶栓。

3.達(dá)肝素鈉：血漿半衰期長(zhǎng)2倍；

4.替他肝素：較肝素生物利用度高，作用時(shí)間長(zhǎng)。

第二節(jié)抗凝血藥

（二）典型不良反應(yīng)

十分常見(jiàn)：自發(fā)性出血，表現(xiàn)為——

黏膜出血、齒齦出血、腎出血、卵巢出血、月經(jīng)量增多和傷口出血等。

（三）禁忌證——活動(dòng)性出血者。第二節(jié)抗凝血藥

二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）肝素所致血小板減少癥，應(yīng)對(duì)：

（1）停肝素，包括用于沖洗靜脈通路的肝素。

（2）替代治療：應(yīng)用直接凝血酶抑制劑—阿加曲班。

（二）肝素所致的出血——救治：靜注魚(yú)精蛋白。

（三）患者需要長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)，肝素可與華法林采取序貫療法—在肝素應(yīng)用的同時(shí)，加入華法林，36～48h后停用肝素，單獨(dú)口服華法林維持治療。第二節(jié)抗凝血藥

第三亞類直接凝血酶抑制劑

抑制凝血Ⅱa和Ⅹa因子，對(duì)抗凝血酶的所有作用。

相對(duì)華法林而言，更特異抑制血栓的形成，不對(duì)凝血瀑布反應(yīng)的其他環(huán)節(jié)起作用，故能減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

（一）作用特點(diǎn)

達(dá)比加群酯——與凝血酶的纖維蛋白結(jié)合，阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，從而阻止凝血瀑布反應(yīng)的最后步驟及血栓形成。第二節(jié)抗凝血藥

優(yōu)勢(shì)：

（1）選擇性高。

（2）治療劑量不引起血小板減少。

（3）抗凝作用與維生素K無(wú)關(guān)。

適應(yīng)證：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、預(yù)防靜脈血栓和抗凝治療、預(yù)防心房顫動(dòng)者的腦卒中發(fā)作。

（二）典型不良反應(yīng)——出血。第二節(jié)抗凝血藥

第四亞類凝血因子X(jué)抑制劑

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

（一）作用特點(diǎn)

凝血因子Ⅹa位于內(nèi)、外源性凝血途徑的交匯點(diǎn)。因此，凝血因子Ⅹa直接抑制劑相比直接凝血酶抑制劑更有效。

1.間接抑制劑——磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素。

（1）磺達(dá)肝癸鈉——與肝素相比，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)減少癥的風(fēng)險(xiǎn)最低，極少引起出血。

用于：靜脈血栓抗凝治療。第二節(jié)抗凝血藥

（2）依達(dá)肝素——選擇性間接抑制凝血因子Ⅹa，與抗凝血酶Ⅲ有極高的親和力，阻礙凝血酶（凝血因子Ⅱa）的產(chǎn)生，減少血栓形成。

由于半衰期太長(zhǎng)，且無(wú)相應(yīng)的阻滯劑，一旦發(fā)生出血極難處理——無(wú)阻滯劑即沒(méi)有解藥

（3）生物素化依達(dá)肝素——第一個(gè)長(zhǎng)效、易中和的抗凝血藥。

可被親和素中和而減弱抗凝血作用——有解藥——緊急需要時(shí)，加速依達(dá)肝素的清除，逆轉(zhuǎn)抗凝血作用。第二節(jié)抗凝血藥

2.直接抑制劑

（1）利伐沙班——預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓。

（2）阿哌沙班——預(yù)防靜脈栓塞（骨科手術(shù)），心房顫動(dòng)、心律失常患者的急性冠脈綜合征和腦卒中。

（二）典型不良反應(yīng)

——大出血、貧血、血小板計(jì)數(shù)減少。

二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）監(jiān)測(cè)出血

（二）監(jiān)測(cè)肝腎功能第二節(jié)抗凝血藥

小結(jié)：凝血藥（止血藥）

1.促凝血因子合成——維生素K1

2.促凝血因子活性——酚磺乙胺

3.抗纖維蛋白溶解（氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸）

4.影響血管通透性——卡巴克絡(luò)

5.蛇毒血凝酶

6.拮抗肝素——魚(yú)精蛋白

第二節(jié)抗凝血藥

小結(jié)：抗凝血藥

1.維生素K拮抗劑——華法林（慢）2.肝素、低分子肝素（急）

3.直接凝血酶抑制劑——達(dá)比加群酯

4.凝血因子X(jué)抑制劑

（1）間接——磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素

（2）直接——XX沙班

凝血藥（止血藥）1.促凝血因子合成—維生素K1

2.促凝血因子活性—酚磺乙胺

3.抗纖維蛋白溶解（氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸）

4.影響血管通透性—卡巴克絡(luò)

5.蛇毒血凝酶

6.拮抗肝素—魚(yú)精蛋白

抗凝血藥1.維生素K拮抗劑—華法林（慢）2.肝素、低分子肝素（急）

3.直接凝血酶抑制劑—達(dá)比加群酯

4.凝血因子X(jué)抑制劑

（1）間接—磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素

（2）直接—XX沙班促凝血藥（止血藥）和抗凝血藥

課間練習(xí)（6A+3B）1.使用氨基己酸可導(dǎo)致A.高膽紅素血癥B.支氣管痙攣C.肺動(dòng)脈高壓D.血栓形成E.耳鳴答案：D促凝血藥（止血藥）和抗凝血藥

課間練習(xí)2.下列藥物中屬于抗纖維蛋白溶解藥的是A.維生素KB.酚磺乙胺C.卡巴克洛D.氨甲環(huán)酸E.凝血酶答案：D促凝血藥（止血藥）和抗凝血藥

課間練習(xí)3.關(guān)于氨基己酸的描述，錯(cuò)誤的是A.對(duì)慢性滲血效果較差B.高劑量直接抑制纖溶酶的蛋白溶解酶活性C.低劑量抑制纖維酶原的活化作用D.口服或靜脈給藥起效較快E.口服生物利用率較高答案：A促凝血藥（止血藥）和抗凝血藥

課間練習(xí)4.防治新生兒出血癥應(yīng)選用A.氨甲環(huán)酸B.維生素CC.維生素KD.垂體后葉素E.硫酸亞鐵答案：C促凝血藥（止血藥）和抗凝血藥

課間練習(xí)5.下述藥物中用于拮抗肝素過(guò)量的是A.維生素KB.維生素CC.硫酸魚(yú)精蛋白D.氨甲苯酸E.氨甲環(huán)酸答案：C促凝血藥（止血藥）和抗凝血藥

課間練習(xí)6.對(duì)抗香豆素過(guò)量引起出血可選用A.垂體后葉素B.維生素CC.魚(yú)精蛋白D.維生素K1E.氨甲苯酸答案：D促凝血藥（止血藥）和抗凝血藥

課間練習(xí)A.甲萘氫醌

B.酚磺乙胺C.氨甲環(huán)酸

D.魚(yú)精蛋白

E.卡巴克絡(luò)7.屬于促凝血因子合成藥8.屬于促凝血因子活性藥9.作用于血管通透性藥的是10.抗纖維蛋白溶解藥答案：ABEC促凝血藥（止血藥）和抗凝血藥

課間練習(xí)