從和歐洲高血壓指南看高血壓診治的新進(jìn)展

從和歐洲高血壓指南看高血壓診治的新進(jìn)展第一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日J(rèn)NC-7指南和ESH/ESC指南JNC-7指南：美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療聯(lián)合委員會(huì)第七份報(bào)告。ESH/ESC指南：2003歐洲高血壓防治指南。第二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日一、高血壓的現(xiàn)狀高血壓影響全球10億人，中國(guó)約1億人。Framingham心臟研究的最新資料表明，55歲血壓正常的個(gè)體，今后一生發(fā)生高血壓的可能性為90％。隨著人口老齡化的進(jìn)程加速，今后一段時(shí)期我國(guó)的高血壓及相關(guān)疾病如：腦卒中、冠心病、心力衰竭的發(fā)病率、死亡率將繼續(xù)增高。第三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的現(xiàn)狀血壓升高是中國(guó)人群腦卒中發(fā)病的最重要的危險(xiǎn)因素。SBP每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增高49％，DBP每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)增高46％。Framingham研究及以后的多項(xiàng)前瞻性研究證明高血壓是西方人群冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的現(xiàn)狀MRFIT研究顯示因血壓升高造成冠心病額外死亡者：SBP在120－139mmHg者占31.6％，140－159mmHg者占42.9％，≥160mmHg者占24.1％。首鋼男工冠心病危險(xiǎn)因素前瞻研究顯示SBP在120－139mmHg者冠心病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增高40％，140－159mmHg者冠心病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增高130％。第五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的現(xiàn)狀高血壓患者發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)比沒(méi)有高血壓者高6倍。DBP每降低5mmHg可能使終末期腎臟病的危險(xiǎn)減少25％。中國(guó)老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)（Ｓyst-China）；歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)（Syst-Eur）；歐洲老年高血壓臨床試驗(yàn)（EWPHE）顯示基線脈壓與總死亡、心血管死亡、腦卒中、冠心病發(fā)病顯著正相關(guān)。第六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的現(xiàn)狀美國(guó)1999年－2000年高血壓知曉率為70％，治療率為59％，控制率為34％。1992年由保險(xiǎn)公司支付費(fèi)用的患者也只有12％被合理治療。中國(guó)1991年普查高血壓知曉率城市為36.3％、農(nóng)村為13.7％，治療率城市為17.4％、農(nóng)村為5.4％，控制率城市為4.2％、農(nóng)村為0.9％。第七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的現(xiàn)狀降壓治療能使腦卒中事件減少35％－45％；使心肌梗死減少20％－25％；使HF減少50％以上。大規(guī)模的研究表明通過(guò)降壓治療每年每千人可減少心腦血管事件５－１７例。SBP減低12mmHg持續(xù)10年：1級(jí)高血壓和心血管危險(xiǎn)因素者每治療11例可預(yù)防1例死亡，合并心血管病（CVD）或靶器官損害者每治療9例可預(yù)防1例死亡。第八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日二、關(guān)于JNC-７指南JNC-7指南（theseventhreportofthejointnationalcommitteeonprevention,detection,evaluation,andtreatmentofhighbloodpressure）為美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療聯(lián)合委員會(huì)第七份報(bào)告。2003年5月14日由美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所（NHBPEP）公布。2003年５月21日發(fā)表于《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（《JAMA》）第289卷。第九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于JNC-７指南近年發(fā)表了許多性的高血壓觀察研究和臨床試驗(yàn)。臨床醫(yī)生需要清楚而簡(jiǎn)明的新指南。需要簡(jiǎn)化血壓分類(lèi)。原有JNC報(bào)告顯然未能獲得最大益處第十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于JNC-７指南JNC-7指南體現(xiàn)了美國(guó)的官方衛(wèi)生政策。其內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單面向基層醫(yī)生，方案易于普及，增強(qiáng)了治療的廣泛性。薈萃了JNC-6指南以來(lái)重大隨機(jī)臨床試驗(yàn)的新證據(jù)。抗高血壓和降血脂預(yù)防心肌梗死試驗(yàn)（ALLHAT）研究結(jié)果對(duì)JNC-7指南有重要影響。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日ALLHAT試驗(yàn)抗高血壓和降血脂預(yù)防心肌梗死試驗(yàn)（antihypertensiveandlipidlowingtopreventheartattacktrial

ALLHAT）于2002年12月在《JAMA》雜志發(fā)表。為現(xiàn)今規(guī)模最大的隨機(jī)雙盲多中心臨床試驗(yàn)。由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）組織。在北美有623個(gè)中心，主要在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日ALLHAT試驗(yàn)主要在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。共入選42418例輕、中度老年高血壓，并至少有一個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素的患者?；颊弑浑S機(jī)分入以下四組：⑴利尿劑－氯噻嗪⑵鈣通道阻滯劑－氨氯地平⑶ACEI－賴(lài)諾普利⑷α阻滯劑－控釋多沙唑嗪第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日ALLHAT試驗(yàn)因心血管事件較其它組多，2000年提前終止了多沙唑嗪組。33357例患者完成實(shí)驗(yàn)，平均隨訪4.9年，試驗(yàn)共歷時(shí)8年。主要終點(diǎn)為致死性冠心病和非致死性心肌梗死。次要終點(diǎn)是總死亡率、卒中、冠心病聯(lián)合終點(diǎn)和心血管疾病聯(lián)合終點(diǎn)。第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日ALLHAT試驗(yàn)在主要終點(diǎn)，三組藥物（氯噻酮，氨氯地平，賴(lài)諾普利）沒(méi)有差別。次要終點(diǎn)，氯噻酮和賴(lài)諾普利組的總死亡率和冠心病聯(lián)合終點(diǎn)沒(méi)有差別，而在卒中和心血管疾病聯(lián)合終點(diǎn)的心衰部分，氯噻酮優(yōu)于賴(lài)諾普利。氯噻酮和氨氯地平的總死亡率、冠心病聯(lián)合終點(diǎn)、卒中終點(diǎn)均沒(méi)有顯著差異，而對(duì)于心血管疾病聯(lián)合終點(diǎn)的心衰部分，結(jié)果顯示氯噻酮優(yōu)于氨氯地平。第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日ALLHAT試驗(yàn)肯定了噻嗪類(lèi)利尿劑氯噻嗪作為一線降壓藥的地位，小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑作為聯(lián)合用藥的一種，可顯著增強(qiáng)降壓療效而不增加不良事件。肯定了長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑氨氯地平降壓治療的有效性和安全性。賴(lài)諾普利組心血管疾病總和及腦卒中發(fā)生率高于氯噻嗪組。第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日ALLHAT試驗(yàn)結(jié)果表明嚴(yán)格控制血壓的重要性。有效控制高血壓的困難性。第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日三、JNC-７指南的主要內(nèi)容在50歲以上的成年人，SBP＞140mmHg是比DBP更為重要的CVD危險(xiǎn)因素。血壓從115／75mmHg起，每增加20／10mmHg，CVD的危險(xiǎn)性增加一倍；55歲血壓正常的人，未來(lái)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性為90％。SBP120－139mmHg或DBP80-89mmHg的個(gè)體，應(yīng)考慮為高血壓前期（prehypertensive）并須改善生活方式以預(yù)防CVD。第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日J(rèn)NC-７指南的主要內(nèi)容噻嗪類(lèi)利尿劑適用于大多數(shù)無(wú)合并癥的高血壓患者，可單獨(dú)或與其他類(lèi)型的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。某些高危險(xiǎn)因素的出現(xiàn)是啟用其他類(lèi)型降壓藥（ACEI、ARB、βB、CCB）的必須指征（compellingindication）。大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥達(dá)到目標(biāo)血壓（＜140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者＜130/80mmHg）。第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日J(rèn)NC-７指南的主要內(nèi)容如血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20／10mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種藥物作為初始治療，其中一種通常為噻嗪類(lèi)利尿劑。只有在患者積極配合的前提下，臨床醫(yī)生認(rèn)真選用最有效的治療，才能夠控制好血壓。最重要的仍然是負(fù)責(zé)醫(yī)生的判斷。第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日四、JNC-7指南主要修訂內(nèi)容第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日（一）高血壓的分類(lèi)血壓分類(lèi)SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常＜120和＜80高血壓前期120－139或80-891級(jí)高血壓140-159或90-992級(jí)高血壓≥160或≥100第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日（二）心血管危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素：高血壓§吸煙肥胖（BMI≥30）§缺乏體力活動(dòng)血脂異常§糖尿病§微量白蛋白尿或測(cè)定GFR＜60mL/min

年齡（男性＞55歲，女性＞65歲）心血管病家族史（男性＞55歲，女性＞65歲）。第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日（三）高血壓的治療流程改善生活方式未達(dá)目標(biāo)血壓＜140／90，糖尿病或慢性腎病患者＜130／80初始藥物選擇有必須藥物治療指征無(wú)必須藥物治療指征一級(jí)高血壓多數(shù)應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑，可考慮應(yīng)用ACE抑制劑、ARB、β-受體阻滯劑、CCB或聯(lián)合應(yīng)用二級(jí)高血壓多數(shù)可用兩種藥物，通常應(yīng)用ACE抑制劑、ARB、β-受體阻滯劑、CCB或聯(lián)合應(yīng)用需要使用其他降壓藥利尿劑、ACE抑制劑、ARB、β-受體阻滯劑、CCB未達(dá)目標(biāo)血壓調(diào)整劑量或加用其他藥物直至達(dá)到目標(biāo)血壓考慮請(qǐng)高血壓專(zhuān)家會(huì)診第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的治療流程治療

血壓分類(lèi)改善生活方式開(kāi)始藥物治療無(wú)必須用藥指征有必須用藥指征正常鼓勵(lì)高血壓前期鼓勵(lì)無(wú)必須用藥指征有必須用藥指征1級(jí)高血壓鼓勵(lì)多數(shù)考慮用噻嗪類(lèi)利尿劑：可以考慮ACEI、ARB、BB、CCB、或聯(lián)合使用有必須用藥指征必要時(shí)其他降壓藥（利尿劑、ACEI、ARB、BB、CCB)2級(jí)高血壓鼓勵(lì)多數(shù)需2種藥聯(lián)合使用（通常為噻嗪類(lèi)利尿劑和ACEI、ARB、BB、CCB）有必須用藥指征必要時(shí)其他降壓藥（利尿劑、ACEI、ARB、BB、CCB)第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日（四）血壓控制目標(biāo)由于SBP比DBP是更為重要的心血管危險(xiǎn)因素，新指南十分強(qiáng)調(diào)SBP控制達(dá)標(biāo)。降壓治療的血壓控制目標(biāo)值仍然為＜140／90mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓＜130／80。第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日（五）藥物必須用藥指征有必須用藥指征的高危情況推薦藥物利尿劑BBA抑C制E劑ARBCCB醛拮固抗酮?jiǎng)┬牧λソ摺瘛瘛瘛瘛耜惻f性MI●●●冠心病高?！瘛瘛瘛裉悄虿　瘛瘛瘛瘛衤阅I病●●腦卒中復(fù)發(fā)●●第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日藥物必須用藥指征這些指征要求處理高危情況需要某類(lèi)抗高血壓藥。選擇依據(jù)是臨床試驗(yàn)證實(shí)對(duì)預(yù)后有益?？赡苄枰?lián)合用藥。還應(yīng)考慮醫(yī)師用藥物、耐受性及藥達(dá)到的目標(biāo)血壓。第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日（六）缺血性心臟病缺血性心臟病是高血壓靶器官損害的最常見(jiàn)形式。合并穩(wěn)定性心絞痛的患者首選BB，亦可選用長(zhǎng)效CCB。ACS患者首選BB和ACEI,必要時(shí)可加用其他藥以控制血壓。陳舊性心肌梗死使用ACEI、BB、醛固酮拮抗劑。同時(shí)積極控制血脂并使用阿司匹林。第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日（七）心力衰竭無(wú)癥狀心功能不全的患者建議使用ACEI和BB。有心功能不全癥狀或終末期心功能不全的患者建議使用ACEI、BB、ARB以及醛固酮拮抗劑和用袢利尿劑。第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日（八）糖尿病高血壓常需要聯(lián)合使用2種或以上藥物已達(dá)到＜130／80mmHg的目標(biāo)血壓。噻嗪類(lèi)利尿劑BBACEI、ARB、CCB均有利于降低糖尿病患者CVD和腦卒中的發(fā)生。ACEI或ARB為基礎(chǔ)的治療能延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，減少蛋白尿。ARB能延緩微量白蛋白尿的發(fā)生。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日（九）慢性腎病慢性腎病定義：⑴腎小球?yàn)V過(guò)率（CFR）＜60mL/min，相應(yīng)肌酐男性＞132.6μmol/L，女性＞114.9μmol/L。⑵有蛋白尿（＞300ｍg/d或200白蛋白/g肌酐）。第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎病常用三種或更多的藥物來(lái)達(dá)到血壓＜130／80mmHg的目標(biāo)。已證實(shí)ACEI、ARB有利于控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進(jìn)展。ACEI、ARB治療后血肌酐升高不超過(guò)基值的35％時(shí)可以接受的，如無(wú)高血鉀的發(fā)生不需停藥。晚期腎?。–FR＜30mL/min，血肌酐210－265μmol/L）通常需聯(lián)合應(yīng)用其它藥物并提高袢利尿劑用量。第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日（十）腦血管病急性腦卒中時(shí)迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不清楚。病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，八血壓控制在中間水平（160／100mmHg）是適宜的。ACEI和噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合使用可降低腦卒中的復(fù)發(fā)率第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日（十一）代謝綜合征成人膽固醇教育計(jì)劃第三次報(bào)告（ATPⅢ）定義，需符合以下3項(xiàng)或更多條件：⑴腹部肥胖（腰圍男性＞102cm，或女性＞89cm）。⑵糖耐量異常（空腹血糖≥6.1mmol/L）⑶血壓≥130／85mmHg⑷甘油三脂升高（≥1.70mmol/L），或HDL-C降低（男性＜1.04mmol/L或女性＜1.30mmol/L）第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日五、關(guān)于ESH/ESC指南世界衛(wèi)生組織／國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（WHO/ISH）認(rèn)可下，由歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）和心臟病學(xué)會(huì)（ESC）起草。2003年6月發(fā)表于《JournalofHypertension》第21卷。為歐洲首次發(fā)表高血壓指南。完全由學(xué)術(shù)組織起草，基于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的教育，引用文獻(xiàn)廣泛。第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日六、

ESH/ESC指南的

主要內(nèi)容維持原有血壓分類(lèi)，廢除臨界高血壓的概念，保留了單純收縮期高血壓定義。強(qiáng)調(diào)心血管危險(xiǎn)分層，對(duì)各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)作了修正，進(jìn)一步具體化。注重長(zhǎng)期降壓策略。第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日新納入的危險(xiǎn)因素腹部肥胖：（腹部周徑：男≥102cm