ICSLABA減少COD合并癥風(fēng)險(xiǎn)

ICS/LABA減少COPD合并癥風(fēng)險(xiǎn)主要內(nèi)容COPD常見(jiàn)合并癥及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要內(nèi)容COPD常見(jiàn)合并癥及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)COPD常見(jiàn)合并癥

COPD常與其他疾病（合并癥）共存，這些疾病對(duì)預(yù)后有明顯的影響。心血管疾病骨骼肌功能障礙代謝綜合征骨質(zhì)疏松抑郁肺癌有些合并癥獨(dú)立于COPD，有些則與COPD密切相關(guān)，擁有相同的危險(xiǎn)因素，或一方增加了另一方的風(fēng)險(xiǎn)。這可能與COPD的全身性炎癥特征相關(guān)。GOLD2011P48未知7%心血管疾病27%癌癥21%其他10%肺部疾病35%CalverleyPMAetalNewEngJMed2007;356:775-789TORCH：合并癥是COPD的常見(jiàn)死因COPD患者各項(xiàng)合并癥風(fēng)險(xiǎn)增加心絞痛呼吸道感染骨折白內(nèi)障心肌梗塞骨質(zhì)疏松皮損青光眼D.D.Sinetal.EurRespirJ2006;28:1245–12575年死亡率該研究來(lái)自于對(duì)社區(qū)人群動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)研究(ARIC)和心血管健康研究(CHS)中基線時(shí)年齡>45歲的20,296例個(gè)體的分析肺功能?chē)?yán)重程度及合并癥數(shù)目與COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)EurRespirJ.2008Oct;32(4):962-9.無(wú)合并癥1項(xiàng)合并癥2項(xiàng)合并癥3項(xiàng)合并癥合并癥：糖尿病、心血管疾病、高血壓P<0.05P<0.05MaclayJD,etal.AmJRespirCritCareMed2009;180:513-20.COPD患者動(dòng)脈粥樣硬化程度較對(duì)照組明顯增加COPD患者心血管疾病發(fā)病率高與非COPD患者相比，COPD患者各項(xiàng)心血管疾病的發(fā)病率高SuellenM,etal.Ann.Epidemiol.2006，16:63-70COPD患者因心血管疾病而導(dǎo)致住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增高與非COPD患者相比，COPD患者因心血管急性住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增高SuellenM,etal.Ann.Epidemiol.2006，16:63-70COPD與肺癌的關(guān)關(guān)系COPD是肺癌發(fā)生生的一個(gè)獨(dú)獨(dú)立危險(xiǎn)因因素中重度阻塞塞性肺病是是發(fā)生肺癌癌的有效預(yù)預(yù)測(cè)因子肺癌作為COPD的常見(jiàn)合并并癥也是引引起COPD患者死亡的的主要原因因之一有證據(jù)顯示示慢性炎癥癥可能在肺肺癌的發(fā)病病機(jī)制中有有著重要的的促進(jìn)作用用David.Etal.ArchInternMed.2003;163:1475-1480Rodrigue––RoisinR.Etal.ProcAmThoraxSoc2008;5;461-67COPD患者肺癌發(fā)發(fā)病率高D.D.Sinetal.EurRespirJ2006;28:1245–1257COPD合合并癥處理理原則合并癥存存在嚴(yán)重重影響COPD疾病進(jìn)展展，需要要積極治治療各種合并并癥均應(yīng)應(yīng)按照各各自常規(guī)規(guī)指南進(jìn)進(jìn)行治療療，目前前無(wú)依據(jù)據(jù)表明合合并COPD時(shí)需要改改變各種種合并癥癥的治療療方案COPD合并心心血管疾疾病處理理原則心血管疾疾?。海盒难芄芗膊。ǎ–VD）是COPD的主要合合并癥，，是與COPD共存的最最為常見(jiàn)見(jiàn)和最為為重要的的疾病。。CVD常見(jiàn)四種種類(lèi)型：：缺血性性心臟病病、心力力衰竭、、心房顫顫動(dòng)和高高血壓。。（1）缺血性心心臟?。ǎ↖HD）：COPD患者中IHD發(fā)病率增增加，但但COPD患者發(fā)生生心肌損損傷容易易被忽略略，因而而IHD在COPD患者中常常常診斷斷不足。。①COPD患者合并并IHD治療：應(yīng)應(yīng)該按照照IHD指南進(jìn)行行治療。。COPD合并IHD的治療與與單純的的IHD并無(wú)不同同。無(wú)論論是治療療心絞痛痛或其后后的心心肌梗死死，對(duì)相相當(dāng)多合合并IHD的患者推推薦應(yīng)用用β阻斷斷劑。選選擇性ββ1阻斷劑治治療是安安全的，，但是相相關(guān)的研研究相對(duì)對(duì)較少。。如果ββ1阻斷劑有有應(yīng)用指指征，其其有益益的一面面高于治治療帶來(lái)來(lái)的潛在在風(fēng)險(xiǎn)，，即使重重癥COPD患者也如如此。②IHD患者的COPD治療：按按COPD常規(guī)治療療進(jìn)行，，目前無(wú)無(wú)證據(jù)表表明在患患有IHD時(shí)COPD的治療需需要改變變。在合合并存在在不穩(wěn)定定心絞痛痛時(shí)，應(yīng)應(yīng)該避免免使用高高劑量的的β2激動(dòng)劑。。（2）心力衰竭竭（HF）：HF也是COPD常見(jiàn)的一一種合并并癥。大大約30%穩(wěn)定期的的COPD患者合并并一定程程度的HF，HF的惡化需需要與AECOPD進(jìn)行鑒別別診斷。。此外，，大約30%的HF患者臨床床上合并并COPD。合并COPD常常是急急性HF患者住院院的原因因。HF、COPD和哮喘是是呼吸困困難的常常見(jiàn)原因因，經(jīng)常常被混淆淆。臨臨床上處處理這些些合并癥癥時(shí)需要要格外小小心。①COPD患者合并并HF治療：HF應(yīng)該按照照常規(guī)HF的指南進(jìn)進(jìn)行治療療，現(xiàn)無(wú)無(wú)證據(jù)表表明合合并COPD時(shí)需要改改變HF的治療療。選擇擇性β1阻斷劑治治療顯著著改善HF的生存率率，然而而合并COPD卻成為患患者不能能獲得充充分治療療的最為為常見(jiàn)見(jiàn)的原因因。但是是，心力力衰竭患患者如如果合并并COPD，其治療療應(yīng)該與與治療HF相似，選選擇性ββ1阻斷劑治治療是安安全的。。研究表表明，在在應(yīng)用用比索洛洛爾（bisoprolol）治療療COPD患者合并并HF時(shí)，F(xiàn)EV1有一定程程度的降降低，但但未出現(xiàn)現(xiàn)癥狀和和生命質(zhì)質(zhì)量的惡惡化。選選擇性ββ1阻斷劑優(yōu)優(yōu)于非選選擇性ββ阻斷斷劑。選選擇性ββ1阻斷劑治治療HF的臨床優(yōu)優(yōu)越性明明顯高于于治療帶帶來(lái)的潛潛在風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，即使使在重癥癥COPD患者中也也是如此此。②HF患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常常規(guī)進(jìn)行行治療，，目前無(wú)無(wú)直接的的證據(jù)表表明合并并HF時(shí)COPD的治療需需要調(diào)整整。研研究也發(fā)發(fā)現(xiàn)，HF患者吸入入β2激動(dòng)劑治治療增加加了死亡亡和住院院的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，提示示重癥HF患者在進(jìn)進(jìn)行COPD治療時(shí)需需要密切切隨診。。COPD合并心心血管疾疾病處理理原則（3）心房顫動(dòng)動(dòng)（AF）：AF是一種最最為常見(jiàn)見(jiàn)的心律律失常，，COPD患者中AF的發(fā)生率率增加。。COPD合并AF對(duì)于臨床床醫(yī)師而而言是一一個(gè)難題題。由于于疾病的的共同存存在，造造成明顯顯的呼吸吸困難和和活動(dòng)能能力下降降。①COPD患者合并并AF的治療：：AF應(yīng)該按照照常規(guī)AF的指南進(jìn)進(jìn)行治療療，現(xiàn)無(wú)無(wú)證據(jù)表表明合合并COPD時(shí)AF的治療需需要改變變。如果果應(yīng)用ββ阻斷劑劑，則優(yōu)優(yōu)先應(yīng)用用選擇性性β1阻斷劑（（見(jiàn)前所所述）。。②AF患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常常規(guī)進(jìn)行行治療，，但目前前在AF患者中應(yīng)應(yīng)用治療療COPD的藥物尚尚無(wú)充分分的證據(jù)據(jù)，因?yàn)闉樵谂R床床研究中中這些患患者通常常被排除除在外。。如果應(yīng)應(yīng)用大大劑量的的β2激動(dòng)劑治治療應(yīng)當(dāng)當(dāng)格外謹(jǐn)謹(jǐn)慎，因因?yàn)榭赡苣軐?dǎo)致難難以控制制心率。。（4）高血壓：：在COPD患者中，，高血壓壓是最為為常見(jiàn)的的合并癥癥，對(duì)疾疾病的進(jìn)進(jìn)展產(chǎn)生生很大的的影響。。①COPD患者合并并高血壓壓的治療療：高血血壓應(yīng)該該按照高高血壓指指南進(jìn)行行常規(guī)治治療，現(xiàn)現(xiàn)無(wú)證據(jù)據(jù)表明合合并COPD時(shí)高血壓壓的治療療需要改改變。在在目前的的高血壓壓指南中中，選擇擇性β阻阻斷劑的的地位有有所降低低。如果果COPD患者要應(yīng)應(yīng)用這類(lèi)類(lèi)藥物，，則應(yīng)該該選擇選選擇性ββ1阻斷劑。。②高血壓壓患者的的COPD治療：COPD應(yīng)該按常常規(guī)進(jìn)行行治療，，目前無(wú)無(wú)直接的的證據(jù)表表明存在在高血壓壓時(shí)COPD的治療需需要調(diào)整整。COPD合并骨骨質(zhì)疏松松處理原原則骨質(zhì)疏松松：骨質(zhì)質(zhì)疏松是是COPD的主主要合并并癥，經(jīng)經(jīng)常被漏漏診，可可伴有健健康狀況況惡化和和疾病進(jìn)進(jìn)展。與與其他COPD亞組相相比，骨骨質(zhì)疏松松更多見(jiàn)見(jiàn)于肺氣氣腫患者者。在體體重指數(shù)數(shù)下降和和無(wú)脂體體重降低低的COPD患患者中，，骨質(zhì)疏疏松也較較多見(jiàn)。。COPD患者者合并骨骨質(zhì)疏松松時(shí)，應(yīng)應(yīng)按照骨骨質(zhì)疏松松常規(guī)指指南進(jìn)行行治療。。骨質(zhì)疏疏松的患患者在患患有COPD時(shí)時(shí)，其穩(wěn)穩(wěn)定期COPD的治療療與常規(guī)規(guī)治療一一樣。研研究表明明，吸入入曲安西西龍（triamcinolone）可能能導(dǎo)致骨骨質(zhì)丟失失的增加加，但另另外的研研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，吸入入布地奈奈德（budesonide）或者者吸入氟氟替卡松松（fluticasone）則則未出現(xiàn)現(xiàn)類(lèi)似情情況。研研究也發(fā)發(fā)現(xiàn)了吸吸入糖皮皮質(zhì)激素素和骨折折之間的的關(guān)系，，然而，，這些研研究并未未考慮到到COPD的嚴(yán)嚴(yán)重程度度和急性性加重以以及藥物物治療的的影響。。全身應(yīng)用用糖皮質(zhì)質(zhì)激素治治療顯著著增加骨骨質(zhì)疏松松的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，應(yīng)該該避免在在AECOPD時(shí)反復(fù)復(fù)使用糖糖皮質(zhì)激激素治療療。COPD合并焦焦慮和抑抑郁處理理原則焦慮和抑抑郁也是是COPD常見(jiàn)的合合并癥，，兩者常常發(fā)生在在年齡較較輕、女女性、吸吸煙、FEV1較低、咳咳嗽、SGRQ評(píng)分較高高以及合合并有心心血管疾疾病的患患者中。。COPD患者合并并焦慮慮和抑郁郁的治療療應(yīng)該按按照常規(guī)規(guī)指南進(jìn)進(jìn)行。同同樣，焦焦慮和抑抑郁的患患者如果果并發(fā)COPD時(shí)，也應(yīng)應(yīng)按照COPD的常規(guī)進(jìn)進(jìn)行治療療。應(yīng)該該重視肺肺康復(fù)對(duì)對(duì)這類(lèi)患患者的潛潛在效應(yīng)應(yīng)，體育育活動(dòng)通通常對(duì)抑抑郁有一一定的療療效。COPD合并肺肺癌處理理原則COPD患者常常并發(fā)肺肺癌。在在輕度COPD患者中中，肺癌癌是患者者死亡的的最為常常見(jiàn)的原原因。COPD患者合合并肺癌癌的治療療應(yīng)該按按照肺癌癌的指南南進(jìn)行，，但是由由于COPD患患者肺功功能常常常明顯降降低，肺肺癌外科科手術(shù)治治療往往往受到一一定限限制。肺肺癌患者者如果并并發(fā)COPD，，其治療療也是與與常規(guī)一一樣，沒(méi)沒(méi)有證據(jù)據(jù)表明合合并肺癌癌后其治治療需要要改變。。COPD合并感感染處理理原則在COPD患者者中常見(jiàn)見(jiàn)重癥感感染，，尤其是是呼吸道道感染。。COPD患者者合并感感染時(shí)，，應(yīng)用大大環(huán)內(nèi)酯酯類(lèi)抗生生素可以以增加茶茶堿的血血濃度。。除此之之外，合合并COPD時(shí)時(shí)的感染染治療與與感染性性疾病病治療常常規(guī)相同同。但是是，反復(fù)復(fù)應(yīng)用抗抗生素治治療可能能有增加加抗生素素耐藥菌菌株的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)嚴(yán)重感染染時(shí)需要要反復(fù)作作細(xì)菌培培養(yǎng)。感感染患者者合并COPD時(shí)，COPD的治治療不需需要改變變。但是是，如果果患者在在吸入糖糖皮質(zhì)激激素治療療時(shí)反復(fù)復(fù)發(fā)生肺肺炎，則則建議停停止吸入入糖皮質(zhì)質(zhì)激素，，以便觀觀察是否否由吸入入藥物引引起。。COPD合并代謝綜合征和和糖尿病處理原則研究表明，COPD患者合并代謝謝綜合征和糖糖尿病較為常常見(jiàn)，且糖尿尿病對(duì)疾病的的進(jìn)展有一定定影響。糖尿尿病應(yīng)該按常常規(guī)指南進(jìn)行行。但是，對(duì)對(duì)于重癥COPD患者，不主張張其體重指數(shù)數(shù)低于21kg/m2。如果糖尿病病患者患有COPD時(shí)，其COPD的治療也無(wú)需需改變。主要內(nèi)容COPD常見(jiàn)合并癥及及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義義GOLD2011首次在COPD定義中提及合合并癥GOLD2011首次將合并癥癥納入COPD評(píng)估體系COPD是一種可預(yù)防防和治療的常常見(jiàn)病特征是持續(xù)性性氣流受限，，通常為進(jìn)行行性與氣道和肺內(nèi)內(nèi)對(duì)有害顆粒?；驓怏w的慢慢性炎癥反應(yīng)應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)急性加重及合并癥是導(dǎo)致患者總總體嚴(yán)重度的的因素GOLD2011首次在COPD定義中提提及合并癥Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P13,14首次將合并癥癥納入COPD評(píng)估體系系癥狀評(píng)估：采采用COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）或改良MRC呼吸困難指數(shù)數(shù)；氣流受限程度度：采用肺功功能?chē)?yán)重度分分級(jí)，即占預(yù)預(yù)計(jì)值80%、50%、30%為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；；評(píng)估急性加重重的風(fēng)險(xiǎn)：采采用急性加重重病史和肺功功能評(píng)估，上上一年發(fā)生2次或以上的急急性加重、或或FEV1<50%預(yù)計(jì)值提示風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加需要正確評(píng)估估合并癥并給給予恰當(dāng)?shù)闹沃委煴仨氈匾暫喜⒉Y合并癥可發(fā)生生于輕、中、、重度氣流受受限患者中對(duì)死亡率和住住院率有獨(dú)立立的影響篩查有無(wú)合并癥如有合并癥，，應(yīng)給予合適適的治療GOLD2011主要內(nèi)容COPD常見(jiàn)合并癥及及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義義GOLD2011首次在COPD定義中提及合合并癥GOLD2011首次將合并癥癥納入COPD評(píng)估體系ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)COPD全身效應(yīng)的機(jī)機(jī)制COPD全身效應(yīng)的機(jī)機(jī)制肺癌外周肺炎癥缺血性心臟病病心力衰竭骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血血抑郁全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎縮惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋白白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋蛋白A表面活性蛋白白D“溢出”BarnesPJetal,EurRespirJ.2009;33:1165–1185骨骼肌萎縮惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋白白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋蛋白A表面活性蛋白白D全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心臟病病心力衰竭抑郁骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血血COPD治療藥物對(duì)合合并癥影響COPD合并癥的發(fā)生生與全身炎癥癥密切相關(guān)因此推測(cè)：能夠抑制COPD全身炎癥的藥藥物可能同時(shí)時(shí)減少合并癥癥的發(fā)生氟替卡松對(duì)全全身炎性標(biāo)志志物CRP的影響AmJRespirCritCareMed.2004Oct1;170(7):760-5.圓形：安慰劑正方形：氟替卡松菱形：強(qiáng)的松三角形：訪視1到訪視2的改變六邊形：自訪視2的改變?cè)L視患者數(shù)隨訪的周數(shù)停用ICS隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相CRP自隨機(jī)化時(shí)的改變（%）舒利迭?:更有效降低CRP水平JiangTY,FengYL,etal.ChinMedJ2010;123(13)1652-1657CRP水平自基線變變化值（mg/L）主要內(nèi)容COPD常見(jiàn)合并癥及及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義義GOLD2011首次在COPD定義中提及合合并癥GOLD2011首次將合并癥癥納入COPD評(píng)估體系ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)COPD全身效應(yīng)的機(jī)機(jī)制ICS/LABA對(duì)心血管疾病病風(fēng)險(xiǎn)的影響響高CRP水平者心血管管疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于低CRP水平者AmHeartJ.2004Jul;148(1Suppl):S19-26.相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（高高CRP基線水平vs低CRP基線水平）CHD:冠心病;MI:心肌梗死;Stroke:卒中;PAD:外周動(dòng)脈疾病病;CVD:心血管疾病;CV:心血管;使用ICS的的COPD患患者CRP水水平降低VMPinto-Plataetal.Thorax2006;61:23–28.未使用ICS者使用ICS者者ICS減少缺血性心心臟病事件C-G.Lofdahletal.EurRespirJ2007;29:1115–1119高CRP水平平增加了心血血管疾病的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，ICS治療COPD的過(guò)程中中，改善了全全身炎癥，降降低了CRP水平，這可可能是其減少少心血管事件件風(fēng)險(xiǎn)的潛在在機(jī)制之一研究的時(shí)間（（年）缺血性心臟事事件患者舒利迭?可改善COPD患者動(dòng)脈硬化化程度-0.49p=0.045Aorticpulsewavevelocity(aPWV)主動(dòng)脈脈搏波波速度是評(píng)價(jià)價(jià)動(dòng)脈硬化程程度的金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)該研究觀察兩兩組隨訪期間間的aPWV變化，計(jì)算兩兩組間差值MarkT.Detal.RespiratoryMedicine(2011)105,1322-1330終點(diǎn)基線aPWV自基線的變化化（m/s）FSC安慰劑安慰劑SFC舒利迭?改善動(dòng)脈硬化化療效與aPWV值相關(guān)MarkT.Detal.RespiratoryMedicine(2011)105,1322-1330吸入SFC患者按基線aPWV分組，可見(jiàn)基基線aPWV值越高，研究究過(guò)程中aPWV值的下降越明明顯aPWV＜8.7aPWV8.7-10.9aPWV＞10.9終點(diǎn)12周基線舒利迭50/250aPWV自基線的變化（m/s）周TORCH：舒利迭?治療使心血管不良良事件發(fā)生率率降低CalverleyPMA,etal.Thorax2010;65:719-725安慰劑組：24.2%SFC組：20.8%HR=0.83P=0.031心血管不良事件發(fā)生概率（%）至心血管不良事件發(fā)生時(shí)間（周）17%安慰劑患者數(shù)安慰劑SALFPSFC主要內(nèi)容COPD常見(jiàn)合并癥及及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義義GOLD2011首次在COPD定義中提及合合并癥GOLD2011首次將合并癥癥納入COPD評(píng)估體系ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)COPD全身效應(yīng)的機(jī)機(jī)制ICS/LABA對(duì)心血管疾病病風(fēng)險(xiǎn)的影響響ICS/LABA對(duì)肺癌風(fēng)險(xiǎn)的的影響激素對(duì)肺癌的的化學(xué)預(yù)防作作用可能的機(jī)機(jī)制1、激素的抗炎炎和免疫抑制制作用2