房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)

房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)流行病學(xué)房顫患者心衰發(fā)病率33/1000/年心衰患者房顫發(fā)病率54/1000/年incidenceoffirstCHFinindividualswithAFincidenceoffirstAFinindividualswithCHFWangTJ,etal.Circulation2003:107:2920-5房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)NYHA心功能分級(jí)與房顫患病率CardiologyinReview2012;20:288–296房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)房顫合并心衰基本情況年齡房顫病程合并基礎(chǔ)疾病房顫性質(zhì)心房纖維化觸發(fā)子/基質(zhì)房顫合并心衰更高齡長(zhǎng)多持續(xù)/永久＋＋/＋房顫不合并心衰相對(duì)年輕短少陣發(fā)－＋/－房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)房顫與心衰的發(fā)生機(jī)制及相互關(guān)系CardiologyinReview2012;20:288–296房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)房顫心衰相互促進(jìn)機(jī)制傳導(dǎo)不均一心房不應(yīng)期改變間質(zhì)纖維化容量和壓力負(fù)荷增大房室不同步快速心室率R-R不等藥物毒性反應(yīng)AmJCardiol2003;91(suppl):2D–8D房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)心衰與房顫：病因相近危險(xiǎn)因素AF(PAR)HF(PAR)年齡增長(zhǎng)10歲3.3%2.9%高血壓14%3.1%缺血性心肌病5%（M）0r1%（F）61.6%糖尿病4%3.1%瓣膜病5%（M）or18%（F）2.2%PAR:人群歸因危險(xiǎn)度Framingham

心臟研究JAMA1994;271:840-844ArchInternMed2001;161:996-1002房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)心衰合并房顫的危害

心衰惡化心衰合并房顫，特別是快速房顫，使得心房喪失有效收縮功能，可使心排血量減少達(dá)25%左右；房顫如果伴快速心室率時(shí)可引起心腔擴(kuò)大、心功能惡化等，引發(fā)心動(dòng)過速性心肌病血栓栓塞事件增加心衰患者合并房顫時(shí)，栓塞事件發(fā)生率明顯增高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，房顫病人發(fā)生卒中％，在近期發(fā)生心衰病人中為％，明顯高于無房顫心衰患者。房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)房顫-中風(fēng)危險(xiǎn)分層:心衰加重卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素積分Cardiacfailure心力衰竭1HTN高血壓1Age≥75y年齡1Diabetes糖尿病1Stroke中風(fēng)2危險(xiǎn)因素積分Cardiacfailure心力衰竭1HTN高血壓1Age≥75y年齡2Diabetes糖尿病1Stroke中風(fēng)2Vascdz(MI,PAD,aorticath)血管病變1Age65-74y年齡1Sexcategory(female)女性1012345605101520中風(fēng)率%0CHA2DS2-VASc積分789CHA2DS2-VASc積分與年中風(fēng)率積分年中風(fēng)率(%)

0

1.9

1

2.8

2 4.0 3 5.9 4 8.5 5 12.5 6 18.22014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)心衰合并慢性房顫者預(yù)后更差EHJ2010;31,309房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)房顫合并心力衰竭的治療房顫與心衰互相促進(jìn)惡性循環(huán)藥物冶療困難器械冶療困難降低生活質(zhì)量增加再住院率提高死亡率房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)2014AHA/ACC/HRS房顫合并心衰指南心室率控制-藥物對(duì)于持續(xù)性或永久性房顫合并射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF）患者，推薦使用β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑來控制靜息心室率；（ClassI）無預(yù)激情況下，推薦靜脈用β阻滯劑（對(duì)于HFpEF患者應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑）用于房顫急性期減慢心室率，但需注意明顯充血、低血壓、射血分?jǐn)?shù)減少的心衰等；（ClassI）無預(yù)激情況下，推薦靜脈用地高辛或胺碘酮緊急控制心率；（ClassI）評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)心率，調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀患者的治療藥物；（ClassI）地高辛能有效控制射血分?jǐn)?shù)減少的心衰患者的靜息心率；（ClassI）2014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)心室率控制-藥物地高辛和β阻滯劑聯(lián)用（對(duì)于HFpEF患者應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑）可以控制房顫患者休息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心率；（CLASSIIa）其他治療不成功或存在禁忌情況下可以靜脈用胺碘酮控制房顫心室率；（CLASSIIa）β阻滯劑（對(duì)于HFpEF患者應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑）和地高辛單用或聯(lián)用不能控制房顫休息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心率等情況下，可以使用口服胺碘酮；（CLASSIIb）靜脈用非二氫吡啶類鈣拮抗劑、靜脈用β阻滯劑或決奈達(dá)龍不能用于失代償心衰心率的控制；（CLASSIII）2014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline2014AHA/ACC/HRS房顫合并心衰指南房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)心室率控制-房室結(jié)消融藥物治療不理想或不耐受情況下可以行房室結(jié)消融術(shù)及雙室起搏；（CLASSIIa）；房顫合并反應(yīng)性心動(dòng)過速，導(dǎo)致或懷疑導(dǎo)致心動(dòng)過速誘導(dǎo)心肌病情況下，可以采用房室結(jié)消融術(shù)或復(fù)律治療控制心率；（CLASSIIa）心率不能控制且懷疑出現(xiàn)心動(dòng)過速導(dǎo)致心肌病情況下可以考慮房室結(jié)消融術(shù)；（CLASSIIb）未嘗試藥物治療控制心室率之前不能行房室結(jié)消融術(shù)；（CLASSIII）2014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline2014AHA/ACC/HRS房顫合并心衰指南房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)心律控制房顫合并反應(yīng)性心動(dòng)過速，導(dǎo)致或懷疑導(dǎo)致心動(dòng)過速誘導(dǎo)心肌病情況下，可以采用房室結(jié)消融術(shù)或復(fù)律治療控制心率；（CLASSIIa）慢性心衰患者控制心率后仍有房顫癥狀，可以考慮復(fù)律治療；（CLASSIIa）2014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline2014AHA/ACC/HRS房顫合并心衰指南房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)新指南關(guān)于節(jié)律控制和心室率控制策略的描述：“InpatientswithHFwhodevelopAF,arhythm-controlstrategyisnotsuperiortoarate-controlstrategy.”對(duì)于發(fā)生房顫的心衰患者，節(jié)律控制策略并不優(yōu)于心率控制策略。2014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline2014AHA/ACC/HRS房顫合并心衰指南房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)房顫合并心衰的非藥物治療房顫消融根治恢復(fù)竇性心律房室結(jié)消融控制心室率+雙室起搏房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)房顫合并心衰者導(dǎo)管消融后78％成功維持竇律，消融后左心室功能、癥狀、運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量均改善。合并心衰的房顫患者導(dǎo)管消融的成功率與無心衰者相似（87%vs86%），但消融次數(shù)多于無心衰者。消融后無論房顫有無復(fù)發(fā)，心功能均得到改善。LVEF增加率房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)新指南關(guān)于導(dǎo)管消融轉(zhuǎn)復(fù)竇律的描述：“Takenasawhole,catheterablationmaybereasonabletotreatsymptomaticAFinselectedpatientswithsignificantLVdysfunctionandHF.”總體來說，對(duì)于有明顯左室功能不全或心衰的特定患者，導(dǎo)管消融治療有癥狀性的房顫患者可能是合理的?！癐frhythmcontrolischosen,AFcatheterablationinpatientswithHFmayleadtoanimprovementinLVfunctionandqualityoflifebutislesslikelytobeeffectivethaninpatientswithintactcardiacfunction.”針對(duì)心衰患者，如果選擇節(jié)律控制策略，房顫導(dǎo)管消融治療可能會(huì)改善左室功能及生活質(zhì)量。但是對(duì)于心功能正常導(dǎo)管消融治療效果較差。2014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline2014AHA/ACC/HRS房顫合并心衰指南房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)房室結(jié)消融+雙腔起搏：薈萃分析--JACC2012JAmCollCardiol2012;59:719–26在接受CRT治療的心衰合并AF患者，與藥物治療相比，房室結(jié)消融治療能顯著降低全因死亡率和心血管死亡率，并顯著改善NYHA心功能分級(jí)房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)新指南關(guān)于房室結(jié)消融+起搏的推薦藥物治療不理想或不耐受情況下可以行房室結(jié)消融術(shù)+心室起搏；（CLASSIIa）；房顫合并反應(yīng)性心動(dòng)過速，導(dǎo)致或懷疑導(dǎo)致心動(dòng)過速誘導(dǎo)心肌病情況下，可以采用房室結(jié)消融術(shù)或復(fù)律治療控制心率；（CLASSIIa）心率不能控制且懷疑出現(xiàn)心動(dòng)過速導(dǎo)致心肌病情況下可以考慮房室結(jié)消融術(shù)；（CLASSIIb）未嘗試藥物治療控制心室率之前不能行房室結(jié)消融術(shù)；（CLASSIII）2014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline2014AHA/ACC/HRS房顫合并心衰指南房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)新指南關(guān)于房室結(jié)消融后右室起搏vs.雙室起搏的描述Inpatientswithleftventricularejectionfraction(LVEF)<35%andsymptomsofHF,implantationofabiventricularpacingsystemisrecommended.Thisprocedureshouldalsobeconsideredforpatientswithlesssevereventriculardysfunction.對(duì)于LVEF<35%且有癥狀的心衰患者，推薦植入雙室起搏器；對(duì)于相對(duì)較輕的左室功能不全患者也可考慮雙室起搏。UpgradingtoabiventricularpacingsystemshouldbeconsideredforpatientswhohaveundergoneAVnodalablationcoupledwithaRVpacingsystemwhodevelopmoderate-to-severeLVsystolicdysfunction.對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行房室結(jié)消融并植入單腔起搏器的患者，如果發(fā)展為中重度左室收縮功能不全，則應(yīng)考慮升級(jí)為雙室起搏。2014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline2014AHA/ACC/HRS房顫合并心衰指南房顫與心衰進(jìn)展與挑戰(zhàn)展望由于AADs可引起致命性的室性心律失常，因此心房高選擇性靶向治療藥物是未來方向；Ve