醫(yī)學(xué)精品課件：MG及周麻及肌營(yíng)養(yǎng)不良

肌肉病變廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教研室黃文M.D.,Ph.D.,教授學(xué)習(xí)經(jīng)歷：1987.9-1992.7廣西醫(yī)科大學(xué)本科；1994.9-1997.7廣西醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)碩士；2001.9-2004.7中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)博士2005.5-2011.7美國(guó)UniversityofKentucky博士后研究方向：1）神經(jīng)肌肉遺傳學(xué)2）腦屏障與HIV感染承擔(dān)資金：中國(guó)國(guó)家自然科學(xué)、廣西自然科學(xué)、美國(guó)心血管及中風(fēng)協(xié)會(huì)（AHA）等多項(xiàng)資金重癥肌無(wú)力

myastheniagravis概述

重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)—肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，臨床特征是受累肌肉異常易疲勞（easyfatigue）和活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕（fluctuating

weakness）ThomasWillis（1672）首先描述了該病1895年Jolly首先將該病命名為myastheniagravispseudoparalytica.1899年11月3日，在柏林召開(kāi)的神經(jīng)精神科國(guó)際會(huì)議上，接受了這一命名病因與發(fā)病機(jī)制1960年Simpson、Nastuk幾乎同時(shí)提出重癥肌無(wú)力是一種自身免疫性疾病的假說(shuō)病因與發(fā)病機(jī)制Nastuk發(fā)現(xiàn)MG病人血中C3減少，隨著病情加重而C3減少，認(rèn)為是抗體、抗原結(jié)合后，再結(jié)合C3，把血中C3消耗掉了。因而提出可能是一種自身免疫性疾病病因與發(fā)病機(jī)制Simpson總結(jié)了440例病例，發(fā)現(xiàn)：女性是男性的近二倍伴發(fā)其它自身免疫性疾病類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲亢等比一般人群高伴胸腺瘤多,10-20%胸腺瘤，70%胸腺肥大，即使胸腺不大也有發(fā)生中心增多，從胸腺上皮細(xì)胞分離出一種“淋巴細(xì)胞剌激因子”

AchRab患者有多種自身抗體，特別是乙酰膽堿受體（

acetylcholinereceptor,

AchR）抗體AchRab，陽(yáng)性率60-90%從電鰻魚(yú)的電器官提取純化的AchR作為抗原，主動(dòng)免疫家兔而成功地制成了MG的動(dòng)物模型(電鰻尾部的肌肉，可以產(chǎn)生600～800伏的電壓)患者AchRab被動(dòng)免疫動(dòng)物誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性MGAchRab引起突觸后膜損害直接封閉AchR通過(guò)補(bǔ)體破壞AchR其他抗體：抗突觸前膜受體抗體抗肌肉特異性酪氨酸激酶抗體(MusKab

)Ryanodine受體抗體Titin(連接素)抗體病毒感染胸腺肌樣細(xì)胞AchR結(jié)構(gòu)改變MG臨床表現(xiàn)血AchR-AbN-M突觸后膜AchR破壞?presynapticmembranepostsynapticmembraneneuromuscularjunctionaminoglycosideantibioticsLambert-EatonsyndromeMGBotulinumtoxinsAnti-AchRabAchRMGpatient:病理可見(jiàn)胸腺生發(fā)中心增多，少數(shù)并胸腺瘤(thymictumor/thymoma)免疫電鏡見(jiàn)突觸后膜皺折減少、變平，突觸間隙加寬，IgG-C3-AChR免疫復(fù)合物沉積肌肉一般無(wú)特殊改變，可有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肌萎縮型或晚期可見(jiàn)骨骼肌萎縮臨床表現(xiàn)發(fā)病率0.5-5/10萬(wàn)，男女為2:3約有兩個(gè)發(fā)病高峰年齡20-30歲發(fā)病者以女性多見(jiàn)40-50歲發(fā)病者男性多見(jiàn)，伴胸腺瘤多14歲以前發(fā)病者占15-20%胸腺瘤胸腺瘤正常誘因：感染、精神創(chuàng)傷、過(guò)度疲勞、妊娠、分娩、藥物應(yīng)用（抗菌素和肌松劑等）、抗膽堿能藥物、糖皮質(zhì)激素、胸腺切除術(shù)后等臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀：多為一側(cè)眼外?。ü趋兰。┞楸?，如眼瞼下垂(droopingeyelids/ptosis)

、斜視和復(fù)視(doublevision/diplopia)，重者眼球運(yùn)動(dòng)明顯受限，甚至眼球固定，但瞳孔括約肌為平滑肌，不受累，雙側(cè)眼癥狀多不對(duì)稱(chēng)difficultyspeaking(dysarthria)-nasal-soundingspeechdifficultyswallowing(dysphagia)weaknessofthelimbs

weakneckmuscles如果眼瞼下垂合并瞳孔括約肌受累是什么病?臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要影響骨骼肌，也可影響心肌肌無(wú)力的特點(diǎn)：

病態(tài)疲勞、晨輕暮重活動(dòng)后加重，休息后減輕下午或傍晚勞累后加重，早晨減輕

若累及肢體，則近端重于遠(yuǎn)端眼外肌受累延髓支配肌、面肌受累胸鎖乳突肌、斜方肌受累四肢肌受累呼吸肌受累-重癥肌無(wú)力危象易受累及的肌肉依次為：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病程特點(diǎn)：呈波動(dòng)性

減輕、緩解、復(fù)發(fā)、惡化常交替出現(xiàn)，波動(dòng)發(fā)展(fluctuate

inintensityduringtheday/relapsesandremissions

)每天病情早晚區(qū)別和每月或年病情時(shí)重時(shí)輕Ocularmyasthenia(15to20%)II.A.Mildgeneralizedmyastheniawithslowprogression;nocrises;drug-responsive(30%)

B.Moderatelyseveregeneralizedmyasthenia;severeskeletalandbulbarinvolvementbutnocrises;drugresponselessthansatisfactory(25%)Type(Ossermantype)III.Acutefulminatingmyasthenia;rapidprogressionofseveresymptomswithrespiratorycrisisandpoordrugresponse;highincidenceofthymoma;highmortality(15%)IV.lateseveremyasthenia;symptomssameasIII,butresultingfromsteadyprogressionover2yearsfromclassItoclassII(10%)V.muscularatrophy:rare.臨床分型成人型改良Osserman分型：

Ⅰ.眼肌型

ⅡA

.輕度全身型

ⅡB

.中度全身型

Ⅲ.急性重癥型

Ⅳ.遲發(fā)重癥型

Ⅴ.肌萎縮型臨床分型（Osserman分型）分型發(fā)生率（%）表現(xiàn)Ⅰ眼肌型15~20眼外肌、眼瞼下垂、復(fù)視ⅡA輕度全身型30累級(jí)眼面四肢肌肉，生活可自理ⅡB中度全身型25四肢肌群受累，有明顯的咽喉肌麻痹，但呼吸肌受累不明顯Ⅲ急性重癥期15起病急累及延髓、軀干、呼吸肌，伴有呼吸肌無(wú)力有危象發(fā)生Ⅳ遲發(fā)重癥型10病程2年以上，由各型發(fā)展而來(lái)，癥狀重合并胸腺瘤，預(yù)后差Ⅴ肌萎縮型少數(shù)患者肌無(wú)力伴肌肉萎縮兒童型占10-20%大多數(shù)病例癥狀限于眼外肌約1/4患兒可自然緩解少年型

14－18歲起病

先天性MG

：AChR基因突變導(dǎo)致。新生兒期通常無(wú)癥狀，嬰兒期主要表現(xiàn)眼肌麻痹和肢體無(wú)力，有家族史。重癥肌無(wú)力危象Myastheniccrisis

急驟發(fā)生呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維持正常換氣功能時(shí)，稱(chēng)危象。分三種：

肌無(wú)力危象

膽堿能危象反拗危象鑒別肌無(wú)力危象膽堿能危象反拗危象疾病發(fā)展、感染、分娩某些藥瞳孔正?；蜉^大小基本正常分泌物不太多多不太多肌肉跳動(dòng)無(wú)明顯不明顯腸蠕動(dòng)正常腸蠕動(dòng)增快基本正常腹痛/瀉出汗不多多不一定脈搏無(wú)明顯變化慢無(wú)明顯變化TensilonT.很快好轉(zhuǎn)加重?zé)o變化不明，感染電解質(zhì)紊亂等致AchR敏感性降低膽堿酯酶抑制劑過(guò)量致突觸后膜去極化原因Diagnosis:Medicalhistoryclinicalandneurologicalexamination(fatigueandrecoverytest)Imagingtests(CT/MRIscanonthymus)Intravenousanticholinesterase:Neostigminetest/TensilontestBloodtests（AchRAb、

thyroidfunction，etc）Neurologicaltests(e.gelectromyography)臨床診斷疲勞試驗(yàn)抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn):新斯的明、騰喜龍神經(jīng)重復(fù)電刺激、AchR抗體滴定、胸腺CT\MRI特征性的臨床表現(xiàn)特征性的臨床表現(xiàn)典型病例根據(jù)：好發(fā)部位：眼外肌、延髓肌、四肢肌肌無(wú)力的特點(diǎn)：病態(tài)疲勞、晨輕暮重?zé)o其他神經(jīng)系統(tǒng)體征如無(wú)感覺(jué)障礙及錐體束征等有報(bào)導(dǎo)1-5%伴錐體征?？赡芙忉?zhuān)悍夯淖陨砻庖?，產(chǎn)生針對(duì)皮質(zhì)脊髓束有關(guān)神經(jīng)成分的自身免疫反應(yīng)全身膽堿能神經(jīng)原傳導(dǎo)障礙。腦干、脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是膽堿能神經(jīng)原疲勞試驗(yàn)fatigabilitytest疲勞試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：用力持續(xù)睜眼60秒，觀察有無(wú)眼瞼下垂用力閉眼埋睫征存在平舉、抬頭、抬腿的最長(zhǎng)時(shí)間（正?！?20秒）蹲下、站立的最多次數(shù)（正?！?0次）若有一項(xiàng)或幾項(xiàng)用最大力量也達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)可作下列試驗(yàn)幫助診斷新斯的明試驗(yàn)Neostigminetest,

0.5-1mgim騰喜龍?jiān)囼?yàn)Tensilontest

10mgiv眼肌無(wú)力新斯的明注射前新斯的明注射后神經(jīng)重復(fù)電剌激試驗(yàn)刺激頻率：低頻5Hz計(jì)算：第4，5波比第1波下降的百分比正常值：↓<５8％或１０％以內(nèi)異常：波幅遞減＞10%~15%意義：診斷突觸后膜病變—MG鑒別診斷-肌無(wú)力綜合征

Lambert-Eatonsyndrome突觸前膜鈣通道蛋白致敏所致自身免疫病多伴發(fā)癌癥，尤其是小細(xì)胞肺癌軀干、肢體肌受累為主，尤是下肢近端病肌無(wú)力短暫收縮時(shí)癥狀反而減輕，但繼續(xù)收縮后又加重新斯的明試驗(yàn)一般陰性，亦可陽(yáng)性36刺激頻率：高頻>15Hz計(jì)算：最后波比第1波上升的百分比正常值：<30％；

>100％為異常意義：診斷突觸前膜病

Lambert-Eaton綜合征等神經(jīng)重復(fù)電剌激試驗(yàn)鑒別診斷--多發(fā)性肌炎是一組原因不明的自身免疫性肌病多呈亞急性起病，也有緩慢起病病前常有低熱或感染史一般不累及眼外肌，近端肌肉受累為主可有肌痛、壓痛肌電圖呈肌源性改變血清肌酸磷酸激酶CPK、乳酸脫氫酶LDH明顯增高肌肉活檢明確診斷

肌纖維溶解、斷裂、肌纖維間淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)鑒別診斷--眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥常染色體顯性遺傳一般30-40歲起病不對(duì)稱(chēng)性的眼外肌無(wú)力，漸出現(xiàn)輕度面癱，咬肌、顳肌無(wú)力，多數(shù)伴有嚴(yán)重的吞咽、構(gòu)音困難。少數(shù)患者吞咽困難和構(gòu)音障礙先于眼外肌無(wú)力腱反射消失病程無(wú)波動(dòng)，進(jìn)行性加重鑒別診斷--吉蘭－巴雷綜合征

Guillain-Barrésyndrome，GBS

重度激進(jìn)型MG危象，偶可同GBS混淆

休息后肌無(wú)力緩解的特點(diǎn)不存在GBS腱反射消失，而MG腱反射始終不消失腦脊液：蛋白細(xì)胞分離電剌激試驗(yàn)可鑒別早期神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，F(xiàn)波、H反射（潛伏期延長(zhǎng)或消失）鑒別診斷--腦干和顱神經(jīng)病變

為固定性肌無(wú)力，無(wú)MG的癥狀和病程波動(dòng)性

可伴感覺(jué)障礙、錐體束征

新斯的明實(shí)驗(yàn)陰性鑒別診斷--凸眼性眼肌癱瘓為甲亢的并發(fā)癥甲亢的表現(xiàn)多食、多飲、多汗、消瘦、心悸等甲亢的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)治療避免加重癥狀或誘發(fā)危象的因素避免疲勞和感染避免懷孕、流產(chǎn)、生產(chǎn)禁用及慎用藥物禁用及慎用藥物鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉、肌肉松弛、某些止痛藥：安定、魯米那、利眠寧、眠爾通、普魯卡因、嗎啡、杜冷丁等多種抗生素：多粘菌素類(lèi)多粘菌素A、B、E、粘菌素四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素、土、金、強(qiáng)力霉素氨基糖甙類(lèi)新、鏈、慶大、丁胺卡那禁用及慎用藥物尚有爭(zhēng)議的抗生素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅、螺旋、麥迪霉素等青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)氯霉素其它奎寧、奎尼丁、心得安藥物治療膽堿酯酶抑制劑/Anticholinesterasedrugs溴化新斯的明15-30mg，每日3-4次若有腹痛、腹瀉等毒蕈堿樣反應(yīng)，可用阿托品對(duì)抗，0.5mgi.m.

溴化吡啶斯的明：60-120mg，每日3-4次輔助:10%氯化鉀10mltid、鈣片藥物治療腎上腺皮質(zhì)激素/Corticosteroids可有早期加重反應(yīng)，甚至誘發(fā)危象。多發(fā)生在前2-3周。應(yīng)注意觀察，作好搶救準(zhǔn)備強(qiáng)的松40-60mg/d，漸加量至80-100mg/d甲基強(qiáng)的松龍1000mg/d，靜滴5天或地塞米松20mg/d，靜滴7天，后改口服強(qiáng)的松60/d，頓服2-3周后漸減量，維持量20-30mg服一年注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、保護(hù)胃粘膜藥物治療免疫抑制劑：注意其骨髓抑制及感染易感性

硫唑嘌呤50-100mg，口服，每天2次，總量10g環(huán)磷酰胺1g，靜滴，每周2次，總量10g環(huán)孢菌素胸腺摘除/Thymectomy

Blalock(1941)

手術(shù)切除MG患者胸腺瘤手術(shù)指征和療效評(píng)價(jià)仍有不同意見(jiàn)緩解率無(wú)胸腺瘤40-92%。伴瘤25-76.2%手術(shù)死亡率0-18%手術(shù)指征伴發(fā)胸腺瘤或增生全身型，病程5年之內(nèi)，20-30歲女性抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)較差胸腺放療法血漿置換法/Plasmaexchange：安全有效、價(jià)格貴，用于搶救危象大劑量丙種球蛋白靜脈滴注法/Intravenousimmunoglobins：使用簡(jiǎn)便，副作用少，治療有效率高達(dá)78%淋巴細(xì)胞置換法造血干細(xì)胞移植法/AutogenicHematopoieticCellTransplantation：自體、同種異體自體造血干細(xì)胞移植治療MG:已完成4例2012年隨訪1判斷危象：3難1不能危象的處理吞咽困難言語(yǔ)困難呼吸困難不能維持換氣功能是患者死亡的主要原因

4.處理流程

呼吸麻痹觀察血氧、血?dú)?、患者呼吸形態(tài)氣道吸引無(wú)效、一級(jí)供氧給予氣管插管，或氣管切開(kāi)必要時(shí)給予機(jī)械通氣支持保持呼吸道通暢、加強(qiáng)胸肺部護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥肌無(wú)力危象新斯的明1mg，im有好轉(zhuǎn)后，在TensilonTest

的監(jiān)測(cè)下，隔半小時(shí)新斯的明0.5mg，im

或新斯的明1mg，5%Glucose500mliv.drip.好轉(zhuǎn)后改溴吡斯的明口服，60mgTid可同時(shí)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素膽堿能危象立即停用抗膽堿酯酶藥物阿托品1-2mgiv.

至輕度阿托品中毒癥狀面潮紅、瞳孔大、口干隨時(shí)重復(fù)TensilonTest，陽(yáng)性后開(kāi)始服抗膽堿酯酶藥物反拗危象暫停抗膽堿酯酶藥物（“干”療法）：可使運(yùn)動(dòng)終板休息，增加AChR對(duì)Ach的敏感性及時(shí)氣管切開(kāi)，人工輔助呼吸積極對(duì)癥處理抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂吞咽困難者應(yīng)鼻飼2-3天或更長(zhǎng)時(shí)間后，重新確定抗膽堿酯酶藥物用量小結(jié)

神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病主要累及骨骼肌，肌無(wú)力的特點(diǎn)：晨輕暮重、病態(tài)疲勞、病程波動(dòng)性危象分三種：

肌無(wú)力危象

膽堿能危象反拗危象注意禁用、慎用藥物參考書(shū)藉與文獻(xiàn)HansK.G.H.Oosterhuis：《Myastheniagravis》ChurchillLivingstone,EdinburghLondonMelbourneandNewYory,1984Simpson,J.A.:Myastheniagravis:Anewhypothesis,Scotl.Med.J.1960,5:419-425Nastuk,W.I.etal:Changeinserumcomplementactivityinpatientswithmyastheniagravis.Pro.Soc.Exp.Biol.Med.1960,105:177-180莫雪安等：重癥肌無(wú)力的自身免疫性研究Ⅰ.重癥肌無(wú)力抗突觸前膜抗體的檢測(cè)，上海免疫學(xué)雜志，1988,8(6):420-423呂傳真、莫雪安等：重癥肌無(wú)力的自身免疫性研究Ⅱ.重癥肌無(wú)力的抗突觸前膜抗體及其意義，上海免疫學(xué)雜志，1988,8(6):424-428莫雪安：重癥肌無(wú)力的干細(xì)胞治療現(xiàn)狀，臨床內(nèi)科雜志，2005,22(6):371-373

周期性癱瘓

periodicparalysis定義周期性癱瘓是反復(fù)發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的一組肌病根據(jù)發(fā)作時(shí)血鉀改變可分三種類(lèi)型低血鉀型周期性癱瘓,最常見(jiàn)高血鉀周期性癱瘓正常血鉀型周期性癱瘓病因與發(fā)病機(jī)制低鉀型周期性癱瘓此過(guò)程有過(guò)度的傾向，使細(xì)胞內(nèi)K+增加，細(xì)胞外和血清中K+減少。肌細(xì)胞內(nèi)-外鉀濃度差的變化引起肌膜電位的超極化，引起神經(jīng)-肌肉傳遞阻斷，臨床表現(xiàn)肌肉弛緩性癱瘓飽餐葡萄糖肝臟、肌肉合成糖原K+K+K+K+

病因與發(fā)病機(jī)制常染色體顯性遺傳疾病西方國(guó)家大都有家族史我國(guó)病人極少有家族史病理低鉀型周期性癱瘓的主要變化為肌漿網(wǎng)空泡化電鏡下:空泡由肌漿網(wǎng)終末池和橫管系統(tǒng)擴(kuò)張所致發(fā)作間歇期可恢復(fù)，但不完全臨床表現(xiàn)多在成年以后發(fā)病，男略多于女常在飽餐、酗酒、寒冷或劇烈運(yùn)動(dòng)后，于夜間睡中發(fā)病，清晨時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體癱瘓發(fā)病初期常多汗、少尿、口干、面潮紅和病肌發(fā)脹感四肢對(duì)稱(chēng)性、弛緩性癱瘓。特點(diǎn)：近端重于遠(yuǎn)端，下肢重于上肢。腱反射減弱或消失，無(wú)病理反射。臨床表現(xiàn)個(gè)別嚴(yán)重病例可造成呼吸肌麻痹、心律失常而威脅生命?？捎行呐K急性擴(kuò)大、心律緩慢、室性早博血鉀降低，心電圖示低血鉀表現(xiàn)

U波出現(xiàn)、

T波平坦、QRS延長(zhǎng)等意識(shí)正常，通常不累及腦神經(jīng)所支配肌無(wú)感覺(jué)缺失?？砂橹w酸痛、發(fā)麻等感覺(jué)異常臨床表現(xiàn)發(fā)作一般數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天后逐漸恢復(fù)恢復(fù)過(guò)程中可伴大汗、多尿。首先癱瘓肌最晚恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)后，仍可有短時(shí)間肌肉疼痛和僵硬感發(fā)作間歇期肌力、血鉀正常不定期反復(fù)發(fā)作，中年以后則發(fā)作漸減少，以至停止診斷發(fā)作性對(duì)稱(chēng)性弛緩性肢體癱，以近端為主多在飽食后或夜間發(fā)作血清鉀低于3.5mmol/L，心電圖示低血鉀補(bǔ)鉀后癱瘓明顯好轉(zhuǎn)鑒別診斷復(fù)發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)炎運(yùn)動(dòng)障礙遠(yuǎn)端重于近端有感覺(jué)障礙可有肌萎縮血鉀正常鑒別診斷

Guillain-Barré

綜合征可有末梢型感覺(jué)障礙可有顱神經(jīng)麻痹CSF蛋白——細(xì)胞分離血鉀正常鑒別診斷癔癥性癱瘓多為女性肌張力及腱反射均無(wú)改變血鉀正常鑒別診斷

其它能致低血鉀的疾病，如原發(fā)性醛固酮增多癥

高血壓

低血鉀高血鈉堿中毒血漿醛固酮增高

醛固酮的保鈉排鉀作用，在腎小管內(nèi)鈉-氫離子交換加強(qiáng)，氫離子丟失增多，堿中毒鑒別診斷腎小管酸中毒腎病史血PH降低CO2

結(jié)合力降低血氯升高血鈉降低鑒別診斷糖皮質(zhì)激素、利尿劑所致低血鉀有服藥史肌力改變很輕微鑒別診斷甲亢伴周期性癱瘓-甲亢性周期性癱瘓周期性癱瘓應(yīng)常規(guī)檢測(cè)T3、T4控制甲亢可停止發(fā)作甲亢程度與周期性癱瘓無(wú)關(guān)聯(lián)，二者關(guān)系尚未詳

治療10%氯化鉀30-40ml頓服，每天5-15g,24小時(shí)內(nèi)分次口服癥狀較重時(shí)，靜脈補(bǔ)鉀，可用生理鹽水稀釋

生理鹽水500ml+10%氯化鉀10-15ml，iv.drip.

氯化鉀濃度不宜超過(guò)0.3%，否則可剌激靜脈產(chǎn)生劇痛，甚至發(fā)生靜脈炎與血栓形成呼吸肌麻痹者，應(yīng)予輔助呼吸，心律失常要積極救治預(yù)防宜少食多餐，忌高糖飲食，并限制鈉鹽平時(shí)多食含鉀豐富的蔬菜水果避免過(guò)飽、過(guò)勞、飲酒、受寒等激發(fā)因素發(fā)作頻繁者可服乙酰唑胺250mgtid.

螺旋內(nèi)酯（安體舒通）20mgbid.甲亢者治療甲亢能解除發(fā)作高鉀型周期性麻痹10歲左右發(fā)病鉀的攝入、饑餓、寒冷、激烈運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)發(fā)作時(shí)間短30-60分鐘肌無(wú)力從下肢開(kāi)始向上肢發(fā)展，嚴(yán)重者累及頸部和腦神經(jīng)支配肌部分病例伴手肌、舌肌肌強(qiáng)直發(fā)作，肢體放入冷水易出現(xiàn)肌肉僵硬-肌強(qiáng)直性周期性麻痹發(fā)作時(shí)血鉀高ECG：

T波高而尖，

Q-T間期延長(zhǎng),隨后出現(xiàn)QRS波群增寬,PR間期延長(zhǎng)。高鉀型周期性麻痹一般不需治療嚴(yán)重者用

10%葡萄糖500ml＋胰島素15Uiv.drip.排鉀利尿劑（如速尿）促進(jìn)鉀排泄正常血鉀型周期性癱瘓多在10歲前發(fā)病發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：10天以上限制食鹽或補(bǔ)鉀可誘發(fā)發(fā)作時(shí)血鉀正常發(fā)作時(shí)靜脈滴注生理鹽水可使癱瘓恢復(fù)

-----鈉反應(yīng)性周期性癱瘓小結(jié)根據(jù)發(fā)作時(shí)血鉀改變分三種類(lèi)型：低血鉀型高血鉀型正常血鉀型低血鉀型最多見(jiàn)四肢對(duì)稱(chēng)性、弛緩性癱瘓。近端重于遠(yuǎn)端，下肢重于上肢

實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀低治療：首選口服補(bǔ)鉀參考書(shū)藉陳清棠：《臨床神經(jīng)病學(xué)》，北京科學(xué)技術(shù)出版社，2000年4月第一版Mauricevictor,AllanH.Ropper:《AdamsandVictor’sPrinciplesofNeurology》,McGraw-HillCompanies,Inc.SeventhEdition2001DevidA.Greenberg,MichaelJ.AminoffandRogerP.Simon:《ClinicalNeurology》,McGraw-HillCompanies,Inc.FifthEdition2002

進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

progressivemusculardystrophy定義進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥PMD是一組以進(jìn)行性加重的對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力、肌萎縮為臨床特點(diǎn)的遺傳性肌肉變性疾病歷史背景（1）1852年Meryon首次對(duì)年輕男孩的進(jìn)行性肌無(wú)力和肌萎縮進(jìn)行了清楚的描述。尸解時(shí)，其脊髓和神經(jīng)完好，這一事實(shí)使他提出了“特發(fā)性肌肉疾病，可能是缺乏營(yíng)養(yǎng)所致”。1855年法國(guó)神經(jīng)病專(zhuān)家Duchenne描述了兒童進(jìn)行性肌萎縮，現(xiàn)在用其名字命名本病。歷史背景（2）1879年Gowers對(duì)親自觀察的21例病人進(jìn)行了巧妙的描述，并讓人們注意到這種病人從地板上起來(lái)時(shí)的特征性方式（Gowers征）。1891年Erb使因肌肉原發(fā)變性所致的這一組的臨床和組織學(xué)概念具體化，他將這些疾病稱(chēng)之為肌營(yíng)養(yǎng)不良。1894年Landouzy和Dejerine首次對(duì)面－肩－肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行了描述。歷史背景（3）1962年Victov、Hayes和Adams描述了眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良。1986年Kunkel報(bào)道了肌營(yíng)養(yǎng)不良的基因和它們的蛋白質(zhì)產(chǎn)物。病因與發(fā)病機(jī)制假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良的基因位于X染色體短臂（Xp21），屬X連鎖隱性遺傳。該基因編碼3685個(gè)氨基酸，組成抗肌萎縮（dystrophin）蛋白dystrophin基因突變致dystrophin蛋白結(jié)構(gòu)變化、數(shù)量減少、功能喪失dystrophin蛋白不表達(dá)--假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良或表達(dá)減少--Becker肌營(yíng)養(yǎng)不良癥dystrophin為細(xì)胞骨架蛋白，分布在骨骼肌和心肌膜上，具有抗?fàn)坷?、防止肌?xì)胞膜在收縮活動(dòng)中撕裂的功能，起支架作用。病理病理改變先于臨床癥狀光鏡下見(jiàn)肌纖維絮狀變性、壞死、再生、肌膜核內(nèi)移晚期見(jiàn)肌纖維普遍萎縮，萎縮的肌纖維間有代償性肥大的肌纖維，有大量脂肪細(xì)胞和結(jié)締組織填充臨床分型假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良：

X連鎖隱性遺傳性Duchenne肌營(yíng)養(yǎng)不良DMD，最常見(jiàn)Becher肌營(yíng)養(yǎng)不良BMD，良性型面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良常染色體顯性遺傳性肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良常染色體顯性遺傳性眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良常染色體顯性遺傳性其它類(lèi)型眼肌型、遠(yuǎn)端型等DMD/BMD臨床表現(xiàn)DMD最常見(jiàn)，年發(fā)病率3/10萬(wàn)，均為男性病例，女性為基因攜帶者起病隱襲，3-4歲始出現(xiàn)走緩慢、爬起困難、易跌跤。15歲左右喪失獨(dú)立行走能力。多數(shù)于25-30歲前死于呼吸道感染、心衰。BMD臨床表現(xiàn)與DMD類(lèi)似，但發(fā)病年齡較晚，約為5～15歲，病情較輕，進(jìn)展速度較慢，12歲以后仍能行走，存活時(shí)間較長(zhǎng)，部分接近正常壽命。肌無(wú)力和萎縮特點(diǎn)：下肢重于上肢，近端重于遠(yuǎn)端翼狀肩胛鴨步搖擺步態(tài)DMD/BMD臨床表現(xiàn)Gower征DMD/BMD臨床表現(xiàn)90%有肌肉假性肥大，首發(fā)癥狀之一。腓腸肌最明顯，臀肌、三角肌、岡下肌也可發(fā)生DMD/BMD臨床表現(xiàn)血清肌酶顯著升高，DMD可達(dá)正常值的20～100倍以上。BMD時(shí)可升高5～20倍。肌酸磷酸激酶CPK、丙酮酸肌酶PK、乳酸脫氫酶LDH、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）。疾病晚期，肌細(xì)胞嚴(yán)重破壞后肌酶漸降至正常其他：智能低下，心肌損害肌電圖示肌原性損害肌肉活檢病理：肌纖維變性、壞死，結(jié)締組織和脂肪組織增生DMD/BMD臨床表現(xiàn)常染色體顯性遺傳性肌營(yíng)養(yǎng)不良面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良：在常染色體顯性遺傳性肌營(yíng)養(yǎng)不良中最常見(jiàn)。多在青春期起病，病情進(jìn)展緩慢，主要累及面部和肩部肌肉。查體：雙側(cè)面癱、兔眼、翹唇（肌病面容），肩帶肌明顯萎縮，肱肌萎縮呈棒狀。心肌受累罕見(jiàn)，智能正常。生命年限接近正常血清肌酶輕度增高或正常。肌電圖呈肌原性改變。常染色體顯性遺傳性肌營(yíng)養(yǎng)不良眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良：最常見(jiàn)于加拿大魁北克人，表現(xiàn)為獨(dú)特的遲發(fā)性起病（常在45歲以后）和局限性肌無(wú)力，