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會計學(xué)1ESCNSTEACS指南解讀林先和指南的重要更新NSTE-ACS:早期診斷,風(fēng)險分層介入策略:及早手術(shù),優(yōu)化轉(zhuǎn)運抗栓治療:優(yōu)選新型ADP受體抑制劑其他更新:房顫相關(guān)抗血小板治療、CABG術(shù)后抗血小板治療及二級預(yù)防管理第1頁/共24頁新指南強(qiáng)調(diào)了高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)

在NSTE-ACS診斷中的價值強(qiáng)調(diào)hs-cTn在NSTE-ACS早期診斷中的價值,并對其使用方法進(jìn)行了明確推薦RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第2頁/共24頁RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320與標(biāo)準(zhǔn)心肌肌鈣蛋白(cTn)相比,hs-cTn:對急性MI具有較高的陰性預(yù)測值。減少了“肌鈣蛋白盲期”時間間隔,可以早期發(fā)現(xiàn)急性MI。使1型MI的檢出率絕對增加~4%,相對增加~20%,相應(yīng)降低了UA的診斷率。與2型MI的檢出率增加2倍有關(guān)。hs-cTn應(yīng)作為心肌損傷的標(biāo)記物來解釋(即水平越高,MI的可能性越大):升高超過5倍正常上限,對1型MI有高預(yù)測值(>90%)。升高達(dá)3倍正常上限,對急性MI僅有50-60%的陽性預(yù)測值,且可能與其他多種情況有關(guān)。健康個體檢測到循環(huán)水平的肌鈣蛋白也是常見的。cTn水平升高和/或降低可以將急性心肌損傷從慢性心肌損傷中區(qū)分出來(水平變化越顯著,急性MI的可能性越高)第3頁/共24頁使用hs-cTnT再評估,

可增加NSTEMI診斷率,降低UA診斷率前瞻性國際多中心研究,連續(xù)入選1124例疑似AMI患者。由2位心臟病專家使用不同的診斷指標(biāo)分別對患者先后進(jìn)行2次診斷。第一次使用普通cTnT指標(biāo),第二次使用高敏cTnT使用hs-cTnT再評估后,NSTEMI和UA的診斷率變化%22%18%NSTEMIUAReichlinT,etal.TheAmericanJournalofMedicine2012;125:1205-1213AMI:急性心肌梗死;cTn

T:心肌肌鈣蛋白T;NSTEMI:非ST段抬高心肌梗死;UA:不穩(wěn)定心絞痛第4頁/共24頁hs-cTn有助于區(qū)分AMI與其他急性胸痛性疾病1前瞻性國際多中心研究,連續(xù)入選887例急性胸痛患者,使用盲法三種方法(hs-cTnT,羅氏診斷;hs-cTnI,貝克曼庫爾特儀器;hs-cTnI,西門子儀器)檢測基線hs-cTn及0-1小時的hs-cTn改變。最終127例(15%)確診為AMI,124例(14%)確診為非冠脈心臟病。AMI

vs非冠脈急性心臟病:hs-cTn中位水平和第1小時絕對變化顯著升高

基線hs-cTn(μg/L)P<0.0011小時內(nèi)hs-cTn絕對變化(μg/L)P<0.001急診室就診的胸痛患者中,5–10%為STEMI;15–20%為NSTEMI,10%為UA;15%為其他心臟疾??;50%為非心臟疾病2。聯(lián)合使用基線hs-cTn和發(fā)病早期尤其是第1小時內(nèi)的hs-cTn絕對變化,可以很好地判別AMI和非冠脈心臟病1。HaafP,etal.Circulation.2012;126:31-40.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn:高敏肌鈣蛋白;AMI:急性心肌梗死;UA:不穩(wěn)定性心絞痛;NSTEMI:非ST段抬高的心肌梗死;STEMI:ST段抬高的心肌梗死第5頁/共24頁指南推薦使用0h/3hhs-cTn算法進(jìn)行早期診斷RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTn<ULNhs-cTn>ULN胸痛>6h胸痛<6h3小時再次測hs-cTnhs-cTn無變化無胸痛、GRACE<140、鑒別診斷除外其他疾病出院/應(yīng)激試驗hs-cTn變化a(I值>ULN)侵入治療hs-cTn無變化進(jìn)一步鑒別診斷高度異常hs-cTn+臨床表現(xiàn)GRACE:冠脈事件全球注冊評分;hs-cTn:高敏肌鈣蛋白;ULN:正常值上限a變化值依賴于分析方法;高度異常hs-cTn定義為超過正常上限5倍。第6頁/共24頁指南的重要更新NSTE-ACS:早期診斷,風(fēng)險分層介入策略:及早手術(shù),優(yōu)化轉(zhuǎn)運抗栓治療:優(yōu)選新型ADP受體抑制劑,療程突破一年限制其他更新:房顫相關(guān)抗血小板治療、CABG術(shù)后抗血小板治療及二級預(yù)防管理第7頁/共24頁新指南進(jìn)一步細(xì)化侵入治療風(fēng)險分層,

強(qiáng)調(diào)高?;颊邞?yīng)在24小時內(nèi)盡早行侵入治療對侵入性冠脈造影和血運重建的推薦推薦等級證據(jù)級別存在至少下列一項表現(xiàn)的極高?;颊?,推薦立即侵入治療(<2h):血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克再發(fā)性或藥物治療難于緩解的持續(xù)性胸痛危及生命的心律失?;蛐奶E停心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥急性心衰ST-T動態(tài)改變,特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項表現(xiàn)的高?;颊撸扑]早期侵入治療(<24h):肌鈣蛋白水平升高或降低與心梗一致動態(tài)ST-或T波改變(有或無癥狀)GRACE評分>140IA存在至少下列一項表現(xiàn)的中?;颊撸扑]侵入治療(<72h):糖尿病腎功能不全(eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心絞痛近期PCI史之前CABG史GRACE評分>109且<140IA無上述風(fēng)險表現(xiàn)且無再發(fā)癥狀的患者,推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查(首選影像檢查)。IARoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320第8頁/共24頁新指南首次以流程圖形式

將危險分層/轉(zhuǎn)運策略/介入時機(jī)有機(jī)結(jié)合RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320癥狀發(fā)作首次醫(yī)療接觸→診斷NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心極高危極高危立即轉(zhuǎn)運至PCI中心高危高危同一天內(nèi)轉(zhuǎn)運至PCI中心轉(zhuǎn)運中危中危低危低危可選轉(zhuǎn)運風(fēng)險分層治療選擇立即介入(<2h)早期介入(<24h)介入(<72h)如果合適行非侵入性檢查第9頁/共24頁指南的重要更新NSTE-ACS:早期診斷,風(fēng)險分層介入策略:優(yōu)化轉(zhuǎn)運,及早手術(shù)抗栓治療:優(yōu)選新型ADP受體抑制劑,療程突破一年限制其他更新:房顫相關(guān)抗血小板治療、CABG術(shù)后抗血小板治療及二級預(yù)防管理第10頁/共24頁新指南對口服抗血小板藥物的推薦口服抗血小板治療推薦推薦級別證據(jù)水平阿司匹林推薦用于所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者,負(fù)荷劑量150-300mg(之前未使用阿司匹林者),維持劑量75-100mg/日,無論何種治療策略長期使用。Aspirinisrecommendedforallpatientswithoutcontraindicationsataninitialoralloadingdosedof150–300mg(inaspirin-naivepatients)andamaintenancedoseof75–100mg/daylong-termregardlessoftreatmentstrategy.IA在阿司匹林的基礎(chǔ)上建議加用一種P2Y12受體抑制劑,應(yīng)用時間為12個月,除非患者存在禁忌證如過度出血風(fēng)險。AP2Y12inhibitorisrecommended,inadditiontoaspirin,for12monthsunlesstherearecontraindicationssuchasexcessiveriskofbleeds.IA替格瑞洛(負(fù)荷劑量180mg,日劑量90mgbid):推薦用于所有無禁忌證*、缺血中-高風(fēng)險患者(如肌鈣蛋白升高),不論患者的起始治療方案如何,都應(yīng)使用替格瑞洛,包括已服用氯吡格雷的患者(應(yīng)該在開始替格瑞洛治療時停用氯吡格雷)Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommended,intheabsenceofcontraindications*,forallpatientsatmoderate-to-highriskofischaemicevents(e.g.elevatedcardiactroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagrelorisstarted).IB普拉格雷(負(fù)荷劑量60mg,日劑量10mg):推薦用于無禁忌證**、準(zhǔn)備接受PCI治療者。Prasugrel(60mgloadingdose,10mgdailydose)isrecommendedinpatientswhoareproceedingtoPCIifnocontraindication.IB氯吡格雷(負(fù)荷劑量300–600mg,日劑量75mg):推薦僅用于無法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝藥治療的患者Clopidogrel(300–600mgloadingdose,75mgdailydose)isrecommendedforpatientswhocannotreceiveticagrelororprasugrelorwhorequireoralanticoagulation.IB出血高風(fēng)險者,藥物洗脫支架(DES)置入術(shù)后,可考慮應(yīng)用P2Y12受體抑制劑3-6個月治療。P2Y12inhibitoradministrationforashorterdurationof3–6monthsafterDESimplantationmaybeconsideredinpatientsdeemedathighbleedingrisk.IIbA冠狀動脈解剖情況未知的患者,不推薦應(yīng)用普拉格雷。Itisnotrecommendedtoadministerprasugrelinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIB*替格瑞洛禁忌證:有顱內(nèi)出血史或活動性出血患者**普拉格雷禁忌證:有顱內(nèi)出血史或活動性出血,缺血性卒中或TIA,一般不建議年齡≧75歲或體重<60kg的患者使用RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第11頁/共24頁P(yáng)LATONSTE-ACS亞組:

替格瑞洛vs氯吡格雷的頭對頭研究LindholmDetal.EurHeartJ.2014;35(31):2083-2093隨機(jī)后10天內(nèi)未進(jìn)行血運重建隨機(jī)患者N=18,624氯吡格雷N=9291替格瑞洛N=9333NSTE-ACS

N=5485NSTE-ACS

N=5561非PCI或CABG

N=2652非PCI或CABG

N=2694排除持續(xù)ST段抬高和/或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯

N=3792排除持續(xù)ST段抬高和/或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯

N=3752第12頁/共24頁HR(95%CI)=0.83(0.74–0.93)P=0.0013PLATONSTE-ACS亞組:

替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低主要終點事件17%主要終點:心血管死亡/心肌梗死/卒中的復(fù)合終點12.3%10.0%LindholmDetal.EurHeartJ.2014;35(31):2083-2093氯吡格雷替格瑞洛第13頁/共24頁P(yáng)LATONSTE-ACS亞組:

替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低全因死亡24%HR(95%CI)=0.76(0.64–0.90)P=0.0025.8%4.3%LindholmDetal.EurHeartJ.2014;35(31):2083-2093氯吡格雷替格瑞洛第14頁/共24頁P(yáng)LATONSTE-ACS亞組:

與氯吡格雷相比,替格瑞洛不增加主要出血風(fēng)險HR(95%CI)=1.07(0.95–1.19)P=0.2613.4%12.6%LindholmDetal.EurHeartJ.2014;35(31):2083-2093*PLATO定義的主要出血,包括主要致命/危及生命的出血:致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴(yán)重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個單位或以上(全血或濃集紅細(xì)胞[PRBC])等;其他主要出血:顯著的功能喪失(如眼內(nèi)出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細(xì)胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個單位(全血或PRBC)等氯吡格雷替格瑞洛第15頁/共24頁新指南對雙抗療程的推薦:突破1年限制RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320長期P2Y12抑制劑治療推薦級別證據(jù)水平在仔細(xì)評估患者的缺血和出血風(fēng)險后,可考慮在阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用P2Y12受體抑制劑治療>1年。P2Y12inhibitoradministrationinadditiontoaspirinbeyond1yearmaybeconsideredaftercarefulassessmentoftheischaemicandbleedingrisksofthepatient.IIbA在NSTE-ACS患者雙抗療程推薦1年的基礎(chǔ)上,可以基于患者個體缺血和出血風(fēng)險,根據(jù)需要縮短雙抗療程(如3-6個月)或延長雙抗療程(如延長至30個月)。(見20頁)第16頁/共24頁針對GPIIbIIIa受體抑制劑,新指南認(rèn)為

常規(guī)使用未能降低缺血而增加了出血風(fēng)險(研究顯示)使用GPIIb/IIIa受體抑制劑與主要出血并發(fā)癥增加有關(guān),顱內(nèi)出血無顯著增加。這些研究中許多在早期常規(guī)使用了P2Y12受體抑制劑。而接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者接受或不接受GPIIb/IIIa受體抑制劑治療相對療效一致。接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者,

GPIIb/IIIa受體抑制劑應(yīng)僅限于PCI中的急救情況或存在血栓并發(fā)癥。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第17頁/共24頁新指南降低了對GPIIbIIIa受體抑制劑的推薦2011ESCNSTE-ACS指南1GPIIb/IIIa受體抑制劑治療推薦推薦級別證據(jù)水平口服抗血小板、GPIIb/IIIa受體抑制劑及抗凝藥物的聯(lián)合治療選擇,應(yīng)基于缺血和出血風(fēng)險而做出選擇。IC已接受雙抗治療的高風(fēng)險PCI患者(Tn升高,發(fā)現(xiàn)血栓),如果出血風(fēng)險低,推薦加用GPIIb/IIIa受體抑制劑。IB高風(fēng)險且未使用P2Y12受體抑制劑進(jìn)行預(yù)負(fù)荷治療的患者,在冠脈造影前應(yīng)考慮阿司匹林加用依替巴肽或替羅非班。IIaC如果高風(fēng)險患者存在進(jìn)行性缺血且出血風(fēng)險低,在冠脈造影前應(yīng)考慮在雙抗治療基礎(chǔ)上加用依替巴肽或替羅非班。IIbC接受侵入治療者,冠脈造影前不推薦常規(guī)使用GPIIb/IIIa受體抑制劑IIIA接受保守治療策略且正在使用雙抗治療者,不推薦使用GPIIb/IIIa受體抑制劑。IIIA2015ESCNSTE-ACS指南2GPIIb/IIIa受體抑制劑治療推薦推薦級別證據(jù)水平當(dāng)PCI存在需要急救的情況或血栓并發(fā)癥時,應(yīng)考慮使用GPIIb/IIIa受體抑制劑GPIIb/IIIainhibitorsduringPCIshouldbeconsideredforbailoutsituationsorthromboticcomplications.IIaC不推薦冠脈解剖不明確的患者使用GPIIb/IIIa受體抑制劑ItisnotrecommendedtoadministerGPIIb/IIIainhibitorsinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIAHammCW,etal.EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第18頁/共24頁指南的重要更新NSTE-ACS:早期診斷,風(fēng)險分層介入策略:優(yōu)化轉(zhuǎn)運,及早手術(shù)抗栓治療:優(yōu)選新型ADP受體抑制劑,療程突破一年限制其他更新:房顫相關(guān)抗血小板治療、CABG術(shù)后抗血小板

治療及二級預(yù)防管理第19頁/共24頁NSTE-ACS合并房顫患者的抗栓藥物管理RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并非瓣膜性房顫PCI藥物治療/CABG管理策略出血風(fēng)險PCI/ACS后時間低-中危(如,HAS-BLED=0-2)高危(如,HAS-BLED≥3)04周6月12月終生口服抗凝藥(VKA或NOAC)阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d三聯(lián)三聯(lián)/雙抗雙抗雙抗雙抗單藥治療第20頁/共24頁新指南首次就CABG圍術(shù)期抗血小板管理進(jìn)行專欄推薦,首次明確推薦CABG術(shù)后雙抗治療12個月CABG圍術(shù)期抗血小板管理推薦推薦級別證據(jù)水平無論何種血運重建策略,如果沒有增加的出血風(fēng)險等禁忌癥,推薦阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y2受體抑制劑維持治療12個月。Irrespectiveoftherevascularizationstrategy,aP2Y12inhibitorisrecommendedinadditiontoaspirinandmaintainedover12monthsunlesstherearecontraindicationssuchasexcessiveriskofbleedingevents.IA推薦由心臟團(tuán)隊來評估出血和缺血風(fēng)險以指導(dǎo)CABG的手術(shù)時間和管理雙抗治療。ItisrecommendedthattheHeartTeamestimatetheindividualbleedingandischaemicrisksandguidethetimingofCABGaswellasmanagementofDAPT.IC如果患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、進(jìn)行性心肌梗死或極高危冠脈解剖,無論抗血小板治療如何,推薦立即行CABG治療,不予延期。ItisrecommendedtoperformCABGwithoutdelayinpatientswithhaemodynamicinstability,ongoingmyocardialischaemiaorvery-high-riskcoronaryanatomy,regardlessofantiplatelettreatment.IC如果患者無進(jìn)行性出血事件,推薦CABG術(shù)后6-24小時內(nèi)給予阿司匹林治療。Aspirinisrecommended6–24hp

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