ICU病人的血糖管理

會計學(xué)1ICU病人的血糖管理國外ICU患者高血糖發(fā)生概況高血糖在危重癥患者中普遍存在，且與危重癥患者死亡率上升密切相關(guān)ICU患者中血糖超過10mmol/L的約占32.2%床旁血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，ICU患者的平均血糖水平為9.3mmo/L1.MercedesFalciglia,et.al.Hyperglycemia-RelatedMortalityinCriticallyIllPatientsVarieswithAdmissionDiagnosis.CritCareMed.200937(12):3001–30092.DonaldE.G.Griesdale,et.al.Intensiveinsulintherapyandmortalityamongcriticallyillpatients:ameta-analysisincludingNICE-SUGARstudydata.CMAJ2009;180(8):821-73.Christinem.swanson.et.al.Anupdateoninpatientglycemiccontrolinu.s.hospitals.2011第1頁/共34頁國內(nèi)ICU患者高血糖發(fā)生概況兒科病房危重患兒高血糖發(fā)生率為58.3%有報道患兒應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率為84.1%，以應(yīng)激發(fā)生后24h內(nèi)血糖水平最高，之后呈下降趨勢劉伏芽60例危重患兒血糖異常臨睞分析[J]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新．2010．7(19)：32．佩青．廖欣．陶建平．等．危重癥患兒應(yīng)激性高血檐相關(guān)及伴隨指標(biāo)與偵后分析[J】中國循證兒科雜志，2011．6(3)：215．219．3.Christinem.swanson.et.al.Anupdateoninpatientglycemiccontrolinu.s.hospitals.2011第2頁/共34頁

糖尿病患者高血糖患者分類1

非糖尿病患者的反應(yīng)性高血糖2第3頁/共34頁糖尿病者全身各臟器及組織的病理改變血液中葡萄糖濃度很高，但是缺乏胰島素，葡萄糖不能進(jìn)入靶細(xì)胞被利用，組織細(xì)胞中缺乏葡萄糖，脂肪及蛋白質(zhì)分解加速全身廣泛的毛細(xì)血管管壁增厚，管腔變細(xì)，紅細(xì)胞不易通過，組織細(xì)胞缺氧。腎臟出現(xiàn)腎小球硬化、腎乳頭壞死等。第4頁/共34頁糖尿病者全身各臟器及組織的病理改變眼底視網(wǎng)膜毛細(xì)血管出現(xiàn)微血管瘤、眼底出血、滲出等神經(jīng)細(xì)胞變性，神經(jīng)纖維發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘病變心、腦、下肢等多處動脈硬化。高血糖常伴有高脂血癥，冠狀動脈、腦血管及下肢動脈硬化比一般正常人發(fā)生得早而且嚴(yán)重。第5頁/共34頁高血糖對機(jī)體的危害引起血管、神經(jīng)并發(fā)癥。糖尿病患者長期高血糖會使血管、神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展使病情加重。β細(xì)胞功能衰竭。長期高血糖對胰島β細(xì)胞不斷刺激，使其功能衰竭，胰島素分泌更少。電解質(zhì)紊亂。高血糖時大量排尿，從尿帶走電解質(zhì)，使電解質(zhì)紊亂。第6頁/共34頁高血糖對機(jī)體的危害嚴(yán)重失水。高血糖引起滲透性利尿，尿量增加，機(jī)體失水。滲透壓增高。高血糖時，細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外流動，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)失水。當(dāng)腦細(xì)胞失水時，可引起腦功能紊亂，臨床上稱高滲性昏迷。全身乏力。血糖過高，葡萄糖不能很好地被機(jī)體吸收利用而從尿中排出。視力減退。血糖升高時，眼睛視力往往減退。第7頁/共34頁應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在以及狀態(tài)下血糖的升高應(yīng)激性高血糖是危重癥患者普遍存在的問題，并成為獨立因素影響病人的預(yù)后。高血糖本身會使病情加重，而且重癥高血糖患者感染的易感性增加，可能是患者預(yù)后不佳的重要因素。因此嚴(yán)格控制血糖能明顯降低重癥患者的感染，器官功能障礙并發(fā)癥，改善預(yù)后。第8頁/共34頁

應(yīng)激性激素的釋放（腎上腺素和皮質(zhì)醇）重癥患者血糖升高的因素1

外源性糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺類藥物的使用

2

嚴(yán)重感染及外科創(chuàng)傷患者中介質(zhì)的釋放

3

腸外營養(yǎng)

4

溶液中經(jīng)常使用葡萄糖5第9頁/共34頁高血糖--ICU患者死亡的獨立危險因素ICU患者中約27%為新發(fā)高血糖患者；且新發(fā)高血糖患者的死亡率（31%）遠(yuǎn)高于已知糖尿病患者（11%）或血糖正?；颊撸?0%）血糖正常患者已知糖尿病患者新發(fā)高血糖患者ICU死亡率%1,ChandlerJTayek,JohnATayek.Diabetespatientsandnon-diabeticpatientsintensivecareunitandhospitalmortalityrisksassociatedwithsepsis.WorldJDiabetes.2012,3(2):29-342,GUILLERMOE.UMPIERREZ,SCOTTD.ISAACS,NILOOFARBAZARGAN,et.al.Hyperglycemia:AnIndependentMarkerofIn-HospitalMortalityinPatientswithUndiagnosedDiabetes.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism.2002,87(3):978–982第10頁/共34頁第11頁/共34頁ICU患者的血糖控制目標(biāo)重癥患者，當(dāng)血糖持續(xù)高于10mmol/L時，開始靜脈胰島素治療，并盡量將血糖維持在7.8-10mmol/L；對于某些患者，可以將血糖控制在較低的目標(biāo)范圍6.1-7.8mmol/L為避免低血糖，當(dāng)血糖低于5.6mmol/L時應(yīng)重新評估胰島素劑量，若血糖低于3.9mmol/L應(yīng)尋找原因，必要時調(diào)整胰島素劑量不推薦>10mmol/L推薦目標(biāo)7.8-10mmol/L嚴(yán)格目標(biāo)6.1-7.8mmol/L不推薦<6.1mmol/L第12頁/共34頁低血糖血糖低于2.8mmol/L糖尿病及高血糖患者介定3.9mmol/L，當(dāng)血糖低于3.9mmol/L時，就應(yīng)當(dāng)加以干預(yù)。第13頁/共34頁低血糖高發(fā)的時間及科室高發(fā)時間：夜間午餐前

睡前夜間低血糖的發(fā)生密度是平均時段的兩倍午餐前低血糖無論絕對發(fā)生頻次或發(fā)生密度均較高高發(fā)科室：急診科消化內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)分泌內(nèi)科

第14頁/共34頁低血糖的臨床表現(xiàn)1、交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：心慌、出汗、饑餓，無力、手抖、視力模糊、面色蒼白2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、定向力下降、精神失常、意識障礙、直至昏迷第15頁/共34頁

胰島素治療時ICU患者出現(xiàn)低血糖的原因1

禁食2

鼻飼飲食（未及時進(jìn)食）3

腸外營養(yǎng)4第16頁/共34頁意識不清患者低血糖的早期發(fā)現(xiàn)

ICU病人常常意識不清，無法敘述癥狀，且生命體征不穩(wěn)定易掩蓋低血糖癥狀加強(qiáng)觀察，熟知低血糖的高危狀況

意識障礙，使用降糖藥，禁食，使用腸外營養(yǎng)，高消耗性疾病，大小便失禁病人為重點觀察和預(yù)防低血糖的對象建議參照D處方卡進(jìn)行血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)血糖異常第17頁/共34頁低血糖的救治護(hù)理要點：懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳），每15分鐘監(jiān)測血糖1次意識障礙者給予50%的葡萄糖液20ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注，每15分鐘監(jiān)測血糖1次將低血糖事件報告醫(yī)生，尋找原因治療原則：補(bǔ)充葡萄糖，胰升糖素治療第18頁/共34頁血糖的監(jiān)測血糖的監(jiān)測是安全、有效、平穩(wěn)控制血糖的關(guān)鍵有助于調(diào)整胰島素的用量是有效的評估和治療的基礎(chǔ)第19頁/共34頁常用血糖監(jiān)測方法常用的的BG監(jiān)測方法：

四點法：三餐前+睡前

五點法：空腹+三餐后2h+睡前

七點法：三餐前+三餐后2h+睡前

必要時加測0AM、3AMABCD血糖監(jiān)測處方卡第20頁/共34頁

ICU患者推薦使用D監(jiān)測處方D

類型患者：靜脈胰島素輸注或重癥監(jiān)護(hù)ICU患者D

監(jiān)測要求：根據(jù)病情程度，每30分鐘至2小時測一次血糖第21頁/共34頁普食患者：每天至少四次（三餐前和睡前），如有需要加測餐后血糖當(dāng)患者空腹血糖升高時，應(yīng)監(jiān)測3AM血糖如3AM血糖升高表示晚間胰島素劑量不足如3AM血糖降低表示夜間出現(xiàn)了胰島素的早期峰值或睡前熱量攝入不足禁食或需要持續(xù)胃管營養(yǎng)的患者至少每4~6h監(jiān)測一次血糖

第22頁/共34頁腸內(nèi)外營養(yǎng)治療的血糖護(hù)理控制營養(yǎng)液的輸注速度：對于接受腸外營養(yǎng)的糖尿病患者，葡萄糖輸注速率應(yīng)控制在4mg/kg/min以下；輸液即將結(jié)束時，應(yīng)逐漸減慢滴速，緩慢停止輸液，以防快速停止輸液后血糖迅速降低外源性胰島素的使用：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予準(zhǔn)確的胰島素使用比例及時血糖監(jiān)測，預(yù)防低血糖的發(fā)生第23頁/共34頁監(jiān)測的方法模擬液校正血糖儀對血糖進(jìn)行監(jiān)測時，必須考慮采血部位及測量方法的影響，血樣可以來自不同的部位。（比如通過動脈或者靜脈導(dǎo)管，或者手指毛細(xì)血管），需要保證的是血樣沒有受到靜脈輸入液體的污染采血部位通常采用指尖兩側(cè)末梢毛細(xì)血管全血，水腫或感染的部位不宜采血，高度水腫者科在耳垂采血。第24頁/共34頁只有正確測量，才能準(zhǔn)確監(jiān)控有些患者在測血糖時，因為扎得不深而出血量少，于是就用力去擠，結(jié)果把組織液也擠了出來，影響了測量的準(zhǔn)確度。另外，手指要有一定的溫度，如果溫度很低，血管易收縮，造成出血量太少，結(jié)果也會不準(zhǔn)確。建議患者用酒精消毒。如果用碘酒，會導(dǎo)致測試結(jié)果出現(xiàn)偏差。用酒精消毒時，也要等酒精完全揮發(fā)之后再測試，否則酒精稀釋了血液，結(jié)果也會不準(zhǔn)。要注意試紙的失效期。有些試紙是裸裝在一個整盒里，取出一張試紙后要馬上將盒子蓋緊，保持試紙的干燥，防止其發(fā)生氧化反應(yīng)。第25頁/共34頁

模擬液30℃以下存放，擰緊瓶蓋，勿冷凍及冷藏，開啟后有效期為三個月血糖試紙干燥保存在4-30℃環(huán)境中方法：幫助模擬血樣插入試紙第26頁/共34頁血糖監(jiān)測新技術(shù)即使是有經(jīng)驗的團(tuán)隊頻繁的監(jiān)測血糖（Qh），仍有出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險。皮下血糖感受器，5分鐘測量一次，監(jiān)測的是組織液中的血糖水平，比血漿中血糖低持續(xù)血管內(nèi)血糖感受器第27頁/共34頁

第28頁/共34頁預(yù)設(shè)的血糖測試結(jié)果范圍指示顏色血糖范圍（mmol/）含義

深藍(lán)色≤3.9低血糖

淺藍(lán)色4.0-4.3略低于控制目標(biāo)范圍

綠色4.4-7.0空腹在控制目標(biāo)范圍內(nèi)非空腹在控制目標(biāo)范圍內(nèi)

橙色7.1-9.9空腹高于控制目標(biāo)非空腹在控制目標(biāo)范圍內(nèi)

紅色≥10高于控制目標(biāo)第29頁/共34頁心外ICU血糖管理目標(biāo)分層一般控制：FBG6-8mmol/L;2hPBG8-10mmol/L寬松控制:FBG8-10mmol/L;2hPBG8-12mmol/L嚴(yán)格控制:FBG4.4-6mmol/L;2hPBG6-8mmol/L第30頁/共34頁心外科胰島素治療