QRS波心動過速鑒別診斷新流程講義

1秒鑒別寬QRS波心動過速

------AVR單導(dǎo)聯(lián)流程法介紹心內(nèi)科何斌現(xiàn)狀30年來鑒別診斷的標準及流程不斷推新，但應(yīng)用了所有的標準與流程，也僅90%的寬QRS波心動過速能獲準確診斷目前，臨床應(yīng)用的鑒別流程相對復(fù)雜，涉及的導(dǎo)聯(lián)和標準繁多，明顯影響著臨床應(yīng)用與推廣2寬QRS波心動過速鑒別診斷概況寬QRS波心動過速是指QRS波時限≥120ms，心率>100bpm的心動過速起源于心室不同部位的室速，約占總病例的80%室上性心動過速伴功能性或固定性束支、分支阻滯，占15%預(yù)激性心動過速即逆向型房室折返性心動過速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦?，預(yù)激性心動過速約占總病例的5%。3寬QRS心動過速的主要類型4寬QRS波心動過速的診斷依據(jù)病史體檢實驗室12導(dǎo)聯(lián)心電圖至今仍是寬QRS波心動過速鑒別診斷的基石5心電圖鑒別寬QRS波心動過速常用的方法和標準心律的特征：房室分離50%的室速存在房室分離，另50%存在著1:1室房逆?zhèn)鳎?0%）和室房文氏或2:1逆?zhèn)鳎?0%）體表心電圖檢出室速伴房室分離的幾率僅為20%~40%6心電圖鑒別寬QRS波心動過速常用的方法和標準QRS波的圖形特征室上速伴發(fā)的功能性阻滯主要發(fā)生在束支或分支，少數(shù)發(fā)生在分支以下功能性阻滯的寬QRS波的圖形總與傳導(dǎo)阻滯的部位相對應(yīng)，使QRS波顯示出很強的圖形特征心電圖寬QRS波的圖形不具備這些規(guī)律和特征時，則認為其起源于心室7心電圖鑒別寬QRS波心動過速常用的方法和標準QRS波的圖形特征無人區(qū)電軸是指心室除極的額面電軸落在第3相限，即Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為負向正常時，竇性心律的心電軸多為0°~110°左束支阻滯時可引起電軸左偏，程度常不超過-90°右束支阻滯時可引起電軸右偏，程度不超過180°無人區(qū)電軸診斷室速的特異性幾乎100%，對右室室速無效，對左室室速也僅67%的患者存在8心電圖鑒別寬QRS波心動過速常用的方法和標準QRS波的圖形特征胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性是指心動過速發(fā)生時，12導(dǎo)聯(lián)心電圖V1~V6導(dǎo)聯(lián)的QRS主波均直立或均為負向負向同向性的特異性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型預(yù)激綜合征及心梗合并室上速進行鑒別9心電圖鑒別寬QRS波心動過速常用的方法和標準10心電圖鑒別寬寬QRS波波心動過速常常用的方法和和標準右胸和左胸導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)QRS波波的圖形特點點11Wellens流程（（1978年年）①Q(mào)RS波波時限>140ms②電軸左偏③V1導(dǎo)聯(lián)：：QRS波波呈RS或或RSr（兔兔耳征）型，，V6導(dǎo)聯(lián)聯(lián)：QRS波波呈rS或或QS型④房室分離及及心室奪獲12Kindwall流程程（1988年）①V1、V2導(dǎo)聯(lián)的r波時限>30ms②V1、V2導(dǎo)聯(lián)S波波降支有切切跡③V1、V2導(dǎo)聯(lián)的rS間期>60ms④V6導(dǎo)聯(lián)聯(lián)有q波或或Q波⑤QRS波波時限≥160ms13Brugada流程（（1991年年）①胸前導(dǎo)聯(lián)無無RS型QRS波②RS間期期>100ms③房室分離④具有室速Q(mào)RS波的的圖形特征為進一步鑒別別預(yù)激性心動動過速與室速速，又在上述述4步流程程的基礎(chǔ)上補補充了另外的的3步流程程：①V4~V6導(dǎo)聯(lián)聯(lián)以負向波為為主；②V4~V6導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)有qR波波；③房室室分離。14Vereckei流程程（2007年）①房室分離②aVR導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)QRS波波起始為R波③QRS波波無右束支或或左束支阻滯滯圖形④Vi/Vt值≤115aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的特點aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)軸與左室除極的的綜合向量幾幾乎平行記錄的圖形穩(wěn)穩(wěn)定aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的QRS波波圖形16aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的特點與左室除極綜綜合向量幾乎乎平行17aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的特點記錄的圖形穩(wěn)穩(wěn)定心臟在胸腔內(nèi)內(nèi)不斷跳動著著，有多種原原因能引起心心臟的轉(zhuǎn)位，，例如膈肌的的抬高或降低低心電圖圖形及及心電軸也能能產(chǎn)生很大的的影響，使圖圖形及振幅發(fā)發(fā)生改變。與與肢體導(dǎo)聯(lián)相相比，胸前導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)心電圖的的圖形受到的的影響更大aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)做為單極加加壓肢體導(dǎo)聯(lián)聯(lián)，其記錄的的心電圖圖形形穩(wěn)定而可靠靠18aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的特點aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的QRS波波圖形19aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷的4步新流程程在2007年年診斷流程程的基礎(chǔ)上，，2008年年Vereckei進進一步大膽創(chuàng)創(chuàng)新，提出了了aVR單單導(dǎo)聯(lián)鑒別寬寬QRS波波心動過速的的新流程，新新流程創(chuàng)新性性強，具有理理念上的突破破與拓展。aVR新流流程新流程的新理理念aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷Vi/Vt值值≤120aVR新流流程①Q(mào)RS波波起始為R波波時診斷室室速，否則進進入第二步②QRS波波起始r波波或q波的的時限>40ms為室室速，否則進進入第三步③以QS波波為主波時，，起始部分有有頓挫為室速速，否則進入入第四步④QRS波波的Vi/Vt值≤1為室速，，Vi/Vt值>1為為室上速21aVR新流流程22新流程的新理理念省略房室分離離及QRS波波的圖形標標準房室分離診斷斷室速的特異異性達100%，使該指指標無一例外外地被用在各各個診斷流程程，但Vereckei發(fā)現(xiàn)，省省去房室分離離這一標準并并不影響新aVR流程程的敏感性和和準確性。僅用aVR單單導(dǎo)聯(lián)診斷斷僅選擇了aVR一個導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)進行寬QRS波心心動過速的鑒鑒別，這和aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)軸與QRS波除極的的綜合向量幾幾乎平行有關(guān)關(guān)，其能敏感感地反應(yīng)心室室除極主體向向量的變化23新流程的新新理念室速在aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的兩種類類型①起始R波波型室速速：這是指指起源于心心尖部、左左室基底側(cè)側(cè)壁或左室室下壁（中中部）的室室速，因QRS波波除極的起起始或總體體除極向量量面對aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的探查電電極，故形形成QRS波的起起始R波波②起始非R波型室室速：起源源于其他部部位的室速速可使aVR導(dǎo)聯(lián)的的QRS波波起始不不是大R波波而為r、q或或Q波三三種圖形，，QRS波波起始為為r或q波的室室速，因起起始除極緩緩慢而使r或q波波時限>40ms，對于QS波者者，起始緩緩慢除極表表現(xiàn)為QRS波起起始部位的的頓挫。24aVR單單導(dǎo)聯(lián)新流流程的4步步診斷第一步：QRS波波起始為R波25aVR單單導(dǎo)聯(lián)新流流程的4步步診斷第一步：QRS波波起始為R波機制與意義義：正常時，aVR導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)的QRS波多多以Q波波起始，形形成QS、、Qr型型，少數(shù)情情況出現(xiàn)起起始r波時時也不會形形成初始R波竇性心律或或室上性激激動合并束束支阻滯時時，aVR導(dǎo)聯(lián)不不可能出現(xiàn)現(xiàn)起始R波波，借此可可鑒別室上上速和室速速當QRS波波初始為為R波時時，提示其其初始除極極向量指向向右上方，，因面對探探查電極而而形成R波波26aVR單單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)新新流流程程的的4步步診診斷斷第一一步步：：QRS波波起起始始為為R波波臨床床評評價價：：敏感感性性為為38.9%特異異性性為為98.2%正確確診診斷斷率率為為98.6%27aVR單單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)新新流流程程的的4步步診診斷斷第二二步步：：QRS波波起起始始r波波或或q波波時時限限>40ms心電電圖圖診診斷斷標標準準：：當當QRS波波起起始始為為r或或q波波形形成成rS、、qr或或qR型型時時，，r或或q波波的的時時限限>40ms時時診診斷斷為為室室速速，，否否則則進進入入第第三三步步流流程程28aVR單單導(dǎo)聯(lián)聯(lián)新流流程的的4步步診診斷第二步步：QRS波波起始始r波波或或q波波時時限>40ms29aVR單單導(dǎo)聯(lián)聯(lián)新流流程的的4步步診診斷第二步步：QRS波波起始始r波波或或q波波時時限>40ms30aVR單單導(dǎo)聯(lián)聯(lián)新流流程的的4步步診診斷第二步步：QRS波波起始始r波波或或q波波時時限>40ms機制與與意義義aVR導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)的的QRS波波起起始除除極向向量多多數(shù)背背向探探查電電極，，僅在在少數(shù)數(shù)正常常變異異或伴伴下壁壁心肌肌梗死死時才才有起起始r波波而形形成rS型型QRS波。。室上速速合并并束支支阻滯滯時，，盡管管QRS波波時時限已已增寬寬，但但起始始除極極向量量r波波的的時限限<40ms當QRS波波起起始r或或q波波時時限>40ms時時，說說明該該心室室的起起始除除極緩緩慢31aVR單單導(dǎo)聯(lián)聯(lián)新流流程的的4步步診診斷第二步步：QRS波波起始始r波波或或q波波時時限>40ms臨床評評價敏感性性為28.8%特異性性為91.8%正確診診斷率率為87.8%32aVR單單導(dǎo)聯(lián)聯(lián)新流流程的的4步步診診斷第三步步：QS波波起起始部部位有有頓挫挫心電圖圖診斷斷標準準：當當aVR導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的QRS波波主波波為QS型型時時，其其起始始部分分（QRS波波起始始到QS波波最最低點點之間間）存存在頓頓挫時時為室室速，，否則則進入入第四四步流流程33aVR單單導(dǎo)聯(lián)聯(lián)新流流程的的4步步診診斷第三步步：QS波波起起始部部位有有頓挫挫34aVR單單導(dǎo)聯(lián)聯(lián)新流流程的的4步步診診斷第三步步：QS波波起起始部部位有有頓挫挫35aVR單單導(dǎo)聯(lián)聯(lián)新流流程的的4步步診診斷第三步步：QS波波起起始部部位有有頓挫挫機制與與意義義室速時時aVR導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的QRS波波可表表現(xiàn)為為QS型型，這這種室室速常常起源源于右右室，，左室室下壁壁（基基底部部）或或間隔隔基底底部室上速速合并并束支支阻滯滯的激激動先先在希希氏束束及希希浦系系統(tǒng)中中快速速傳導(dǎo)導(dǎo)，最最后到到達心心室肌肌細胞胞，造造成中中間或或最后后的電電活動動變得得緩慢慢，其其心室室除極極的基基本模模式為為先快快后慢慢，在在QRS波波上上也能能表現(xiàn)現(xiàn)出起起始除除極速速率快快，中中間或或最后后除極極緩慢慢室速的心心室除極極模式與與上相反反，表現(xiàn)現(xiàn)為先慢慢后快，，即起始始是心室室肌細胞胞的除極極并在心心肌細胞胞之間緩緩慢傳導(dǎo)導(dǎo)，隨后后才逆行行進入傳傳導(dǎo)速度度較快的的希浦系系統(tǒng)，這這種心室室除極的的特點在在QRS波上上表現(xiàn)為為起始部部分存在在著頓挫挫，說明明QRS波的的除極速速率起始始緩慢36aVR單單導(dǎo)聯(lián)聯(lián)新流程程的4步步診斷斷第三步：：QS波波起始始部位有有頓挫臨床評價價敏感性19.9%特異性95%準確診斷斷率為86.5%37aVR單單導(dǎo)聯(lián)聯(lián)新流程程的4步步診斷斷第四步：Vi/Vt值≤≤1心電圖診斷斷標準：第第四步流程程需先計算算Vi和Vt值后后再進行兩兩者結(jié)果的的比較。當當Vi值值（QRS波起始始40ms的激動動速率）≤≤Vt值值（QRS波終末末40ms的激動速速率）時為為陽性，即即Vi/Vt值≤≤1診斷斷為室速，，Vi/Vt值>1診斷斷為室上速速38aVR單單導(dǎo)聯(lián)新流流程的4步步診斷第四步：Vi/Vt值≤≤139aVR單單導(dǎo)聯(lián)新流流程的4步步診斷第四步：Vi/Vt值≤≤1機制與意義義此步流程的的基本理念念是，室速速時心室除除極模式為為先慢后快快，除極始始于心室肌肌細胞，經(jīng)經(jīng)心室肌細細胞間緩慢慢傳導(dǎo)后才才逆行進入入希浦系統(tǒng)統(tǒng)，結(jié)果Vi/Vt值≤1室上速合并并束支阻滯滯時相反，，心室除極極先快后慢慢的模式使使Vi值值高、Vt值低，，結(jié)果Vi/Vt值值>140aVR單單導(dǎo)聯(lián)新流流程的4步步診斷第四步：Vi/Vt值≤≤1臨床評價準確率為89.3%敏感性為90.7%特異性為95%41aVR新流流程在房顫顫伴寬QRS波診診斷時的應(yīng)應(yīng)用Vereckei的的aVR新流程程還能用于于房顫或其其他心律伴伴有的單次次或多次寬寬QRS波波發(fā)生機機制的鑒別別診斷房顫時絕對對不整的QRS波波中，經(jīng)常常出現(xiàn)寬大大畸形的寬寬QRS波波，其可可能是室早早，短陣室室速，也可可能是室內(nèi)內(nèi)差傳，連連續(xù)性室內(nèi)內(nèi)差傳，以以及蟬聯(lián)現(xiàn)現(xiàn)象等aVR單單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)診診斷斷新新流流程程用用于于這這種種情情況況的的鑒鑒別別時時，，流流程程方方法法與與診診斷斷標標準準完完全全相相同同42aVR新流程程在房顫伴寬寬QRS波波診斷時的應(yīng)應(yīng)用43aVR新流流程的評價aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷新流流程的優(yōu)勢診斷正確率高高診斷準確率高高于Brugada流流程更適合急診應(yīng)應(yīng)用44aVR新流流程的評價45aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷新流流程尚存的問問題流程的盲區(qū)寬QRS波心心動過速時，，aVR導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅很很低而近似等等電位，使其其不能應(yīng)用本本流程鑒別預(yù)激性心動過過速仍不能鑒鑒別預(yù)激性心動過過速是指旁道道前傳、房室室結(jié)逆?zhèn)鞯姆糠渴艺鄯敌孕男膭舆^速，從從某種意義上上說，其心室室激動的模式式與真正室速速幾乎無差別別，因此一直直是各種鑒別別診斷流程的的盲區(qū)46aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷新流流程尚存的問問題Vi/Vt值值的局限性性①前間隔心肌肌梗死合并室室上速時，可可使起始的r波消失，，形成的QS波起始也也能有緩慢傳傳導(dǎo)而容易誤誤診為室速②心室激動較較早的部位存存在心肌瘢痕痕和緩慢除極極時，當患者者發(fā)生室上速速時其Vi值值可能減小?、凼Ш头种ед鄯敌允宜偎?，或室速的的折返出口靠靠近希浦系統(tǒng)統(tǒng)時，其心室室的起始除極極位于希浦系系統(tǒng)的鄰近部部位，可使這這些室速的Vi值較大大，而易誤診診為室上速47aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷新流流程尚存的問問題誤診分析一項482例例的研究中中，新流程誤誤診40例例，誤診率8.3%。誤誤診中將室上上速誤為室速速者居多數(shù)，，約70%，，將室上速誤誤為室速者僅僅30%有待進一步驗驗證48結(jié)束語寬QRS波波心動過速的的鑒別診斷一一直是心電圖圖領(lǐng)域的熱點點，這不僅因因為鑒別診斷斷中存在很多多難點與挑戰(zhàn)戰(zhàn)，同時對其其發(fā)生機制做做出快捷而準準確的診斷有有著重要的臨臨床意義aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷新流流程具有簡單單、省時等明明顯優(yōu)勢，但但并不排斥其其他流程在臨臨床的繼續(xù)應(yīng)應(yīng)用當寬QRS波波心動過速速不能經(jīng)已有有的標準或流流程明確識別別其發(fā)生機制制時，則屬于于不明機制的的寬QRS波波心動過速速。臨床處理理這種情況時時，應(yīng)當將其其做為室速處處理。49Thankyou!509、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。1月月-231月月-23Wednesday,January4,202310、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。22:17:4722:17:4722:171/4/202310:17:47PM11、以我我獨沈沈久，，愧君君相見見頻。。。1月-2322:17:4722:17Jan-2304-Jan-2312、故人江海海別，幾度度隔山川。。。22:17:4722:17:4722:17Wednesday,January4,202313、乍乍見見翻翻疑疑夢夢，，相相悲悲各各問問年年。。。。1月月-231月月-2322:17:4722:17:47January4,202314、他鄉(xiāng)生白發(fā)發(fā)，舊國見青青山。。04一月202310:17:48下午午22:17:481月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月2310:17下下午1月-2322:17January4,202316、行動出成果果，工作出財財富。。2023/1/422:17:4822:17:4804January202317、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時時，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點的的射線向前前。。10:17:48下下午10:17下午22:17:481月-239、沒沒有有失失敗敗，，只只有有暫暫時時停停止止成成功功！！。。1月月-231月月-23Wednesday,January4,202310、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。22:17:4822:17:4822:171/4/202310:17:48PM11、成成功功就就是是日日復(fù)復(fù)一一日日那那一一點點點點小小小小努努力力的的積積累累。。。。1月月-2322:17:4822:17Jan-2304-Jan-2312、世間成成事，不不求其絕絕對圓滿滿，留一一份不足足，可得得無限完完美。。。22:17:4822:17:4822:17Wednesday,January4,202313、不知香積寺寺，數(shù)里入云云峰。。1月-231月-2322:17:4822:17:48January4,202314、意志堅強強的人能把把世界放在在手中像泥泥塊一樣任任意揉捏。。04一月月202310:17:48下下午22:17:481月-2315、楚塞三湘接接，荊門九派派通。。。一月2310:17下下午1月-2322:17January4,202316、少年十五二二十時，步行行奪得胡馬騎騎。。2023/1/422:17:4822:17:4804January20231