創(chuàng)傷高級生命支持ATLS

會計學(xué)1創(chuàng)傷高級生命支持ATLS什么是ATLS？

ATLS是一門如何快速安全有效的救治創(chuàng)傷病人的課程，此課程包括以下創(chuàng)傷救治的基本知識快速準(zhǔn)確的評價病人的基本狀況對病人進(jìn)行生命復(fù)蘇和穩(wěn)定病情合理安排病人轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院（包括時機(jī)、方式、內(nèi)容等）確保向病人提供最佳的救護(hù)措施，并且在對病人進(jìn)行基本狀況評價、生命復(fù)蘇以及轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院的過程中保證這些措施實施的質(zhì)量第1頁/共64頁學(xué)習(xí)掌握ATLS的必要性創(chuàng)傷后死亡高峰期第一個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)。主要見于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈和大血管損傷第二個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)。多見于硬膜外、硬膜下血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血第三個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周。死亡原因為創(chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥第2頁/共64頁學(xué)習(xí)掌握ATLS的必要性創(chuàng)傷后搶救黃金時間創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，與第二個死亡高峰期重合強(qiáng)調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低第3頁/共64頁ATLS原則創(chuàng)傷處理必須掌握三個原則：優(yōu)先處理原則不必因診斷不明確而延誤有效的治療的原則詳細(xì)的病史對急性創(chuàng)傷病人的評估在一開始時是不必需的第4頁/共64頁ATLS必須掌握的搶救技術(shù)對多發(fā)創(chuàng)傷的病人進(jìn)行初級和二級評估建立病人的通氣道并實施人工呼吸成人和嬰兒的經(jīng)口腔/鼻腔氣管插管脈搏血氧定量和呼氣二氧化碳測定環(huán)甲膜切開術(shù)對休克病人的評估和處理，特別是威脅生命的出血的識別深靜脈穿刺術(shù)/靜脈切開術(shù)胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔減壓心包填塞的識別和心包穿刺第5頁/共64頁ATLS必須掌握的搶救技術(shù)胸外傷在臨床和影像學(xué)上的識別腹腔灌洗、超聲和CT對腹部病變的評價合并顱腦損傷病人的評估和治療，包括Glasgow昏迷指數(shù)的使用和CT在顱腦損傷中的應(yīng)用頭顱和面部外傷的體格檢查脊髓保護(hù)，以及脊髓損傷的臨床和影像學(xué)評估骨骼肌肉系統(tǒng)損傷的評估和處理燒傷面積和深度的評估和容量復(fù)蘇第6頁/共64頁ATLS基本程序準(zhǔn)備分類與首次評估復(fù)蘇首次評估及復(fù)蘇相關(guān)輔助檢查二次評估二次評估相關(guān)輔助檢查復(fù)蘇后處理及生命體征監(jiān)測?？浦委煹?頁/共64頁ATLS基本程序---準(zhǔn)備

準(zhǔn)備原則：在院內(nèi)準(zhǔn)備階段，所有準(zhǔn)備都必須適用于創(chuàng)傷病人的快速復(fù)蘇治療設(shè)備：專門的復(fù)蘇的區(qū)域；合適的氣道設(shè)備；加溫的靜脈用晶體液；合適的監(jiān)護(hù)設(shè)備；良好的防護(hù)設(shè)施人員：快速啟動創(chuàng)傷救護(hù)組；呼叫其他醫(yī)療協(xié)助部門；實驗室和影像科的快速應(yīng)答協(xié)調(diào)：和創(chuàng)傷中心，110及其他醫(yī)院之間完善的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制第8頁/共64頁有組織的團(tuán)隊工作

隊長：協(xié)調(diào),指揮復(fù)蘇、評估患者,對所需程序/研究進(jìn)行序監(jiān)控患者的病程其他醫(yī)師為團(tuán)隊成員護(hù)士第9頁/共64頁治療和復(fù)蘇程序的優(yōu)先順序即刻/潛在的生命威脅1.高優(yōu)先順序的領(lǐng)域

氣道/呼吸

休克/外出血

腦出血

頸椎創(chuàng)傷第10頁/共64頁反復(fù)再評估動態(tài)過程一些損傷需要時間才能表現(xiàn)出來在診療過程中患者任何情況的突發(fā)惡化，都必須使程序轉(zhuǎn)入“ABCDEs”第11頁/共64頁監(jiān)測生命體征脈搏氧含量出入量實驗室:動脈血氣HCT中心靜脈壓第12頁/共64頁ATLS基本程序---分類與首次評估分類：多發(fā)傷有無生命危險？休克？大出血？立刻手術(shù)？群體傷傷情分類及標(biāo)志不同救治區(qū)域第13頁/共64頁ATLS基本程序---分類與首次評估分類:I級創(chuàng)傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，伴有生理紊亂或臟器部位損傷，需要急診手術(shù)或救命處理II級創(chuàng)傷：中度創(chuàng)傷病人，伴有潛在的生命危險或肢體威脅非創(chuàng)傷服務(wù)收治：醫(yī)院收治的無生命危險的、個別器官創(chuàng)傷性損傷。病人不存在常規(guī)的外科手術(shù)需求，只是常規(guī)處理（但可能存在創(chuàng)傷升級可能）第14頁/共64頁ATLS基本程序---分類與首次評估I級創(chuàng)傷SBP≤90和/或在送往醫(yī)院途中接受輸血GCS≤12或進(jìn)一步惡化的GCSRR>30<8RTS（校正的創(chuàng)傷積分）≤11頭部槍傷開放性骨盆骨折鄰近膝蓋/肘關(guān)節(jié)的穿透性損傷肢端無脈搏創(chuàng)傷性癱瘓氣道異?；驓夤懿骞懿∪诉B枷胸第15頁/共64頁ATLS基本程序---分類與首次評估II級創(chuàng)傷11<GCS≤14年齡≤5≥65墜落高度>20英尺汽車對行人創(chuàng)傷、駕駛室內(nèi)的創(chuàng)傷鄰近手腕/踝關(guān)節(jié)切割傷創(chuàng)傷伴隨燒傷多處骨折/開放性骨折骨盆骨折/擠壓受傷出現(xiàn)噴出/傾翻性嘔吐醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診，創(chuàng)傷發(fā)生≤24小時使用華法令的創(chuàng)傷病人/妊娠的創(chuàng)傷病人第16頁/共64頁ATLS基本程序---分類與首次評估

分類與首次評估的“ABCDE”：A—氣道維持及頸髓保護(hù)B—呼吸和通氣C—包括循環(huán)維持及出血控制D—殘疾評估：神經(jīng)系統(tǒng)狀況E—暴露/環(huán)境控制：將病人衣服完全脫去，但要避免低體溫第17頁/共64頁ATLS基本程序---分類與首次評估首次評估分類中應(yīng)注意特殊人群優(yōu)先處理兒童：所需輸血量、輸液量、藥物劑量小，相對體表面積大孕婦：存在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變老人：生理功能的儲備減少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周圍血管疾病及合并用藥史第18頁/共64頁初次檢測

A氣道

伴隨頸椎保護(hù)B呼吸

和通氣C循環(huán)

和出血控制D殘疾神經(jīng)狀態(tài)E暴露/環(huán)境控制第19頁/共64頁A氣道

伴隨頸椎保護(hù)B呼吸

和通氣C循環(huán)

和出血控制D殘疾神經(jīng)狀態(tài)E暴露/環(huán)境控制第20頁/共64頁Q:什么原因?qū)е铝撕粑赖膫?/p>

?Q:什么是明確的氣道控制適應(yīng)癥

?第21頁/共64頁需要氣道保護(hù)需要通氣

意識喪失

GCS≤8

呼吸暫停

神經(jīng)肌肉麻痹

意識喪失

嚴(yán)重的頜面部骨折

呼吸肌力不足

呼吸急促

缺氧

高碳酸血癥

發(fā)紺

吸引的危險

出血

嘔吐嚴(yán)重閉合性頭部外傷伴有過度通氣

氣道梗阻的危險第22頁/共64頁評估

確定開放氣道對氣道梗阻的快速評估異物,顏面的/下頜骨的

/氣管的

/咽喉部的撕裂及骨折第23頁/共64頁治療

抬起下頜/推下巴清除呼吸道異物插入口咽管

/鼻咽管建立確定的人工氣道

1.經(jīng)口氣管/鼻咽氣管內(nèi)插管

2.手術(shù)環(huán)甲軟骨切開第24頁/共64頁保護(hù)頸椎

當(dāng)建立呼吸通道時手法固定頸椎于一個適合的位置是十分必要的

第25頁/共64頁重要的注意事項

頸部檢查不能除外頸椎損傷假定在多系統(tǒng)損傷的患者中存在頸椎的損傷,特別是在鎖骨以上鈍性損傷并伴有意識水平的改變第26頁/共64頁缺陷

設(shè)備損壞麻醉后不能插管伴有外科手術(shù)通氣困難未知的喉部骨折

/氣道的橫斷面不完全

第27頁/共64頁A氣道

伴隨頸椎保護(hù)B呼吸

和通氣C循環(huán)

和出血控制D殘疾神經(jīng)狀態(tài)E暴露/環(huán)境控制第28頁/共64頁Q:在最初的檢查時什么損傷會引起急性的通氣障礙?

第29頁/共64頁損傷可以在初次檢測中得到鑒別

1.

張力性氣胸

2.連枷胸伴有肺部挫傷

3.大量胸腔積血

4.開放性氣胸第30頁/共64頁評估視診

/觸診

/聽診

/叩診﹤暴露頸部和胸部﹤呼吸節(jié)律和深度﹤視診和觸診:氣管偏斜?對稱？胸部運(yùn)動

?輔助呼吸肌肉?損傷的征象

?皮下氣腫?﹤發(fā)紺

?﹤胸部聽診﹤叩診:濁音?過清音?第31頁/共64頁治療

給予高濃度氧使肺泡通氣緩和張力性氣胸:針刺減壓

/放置胸導(dǎo)管開胸術(shù)的適應(yīng)癥封閉開放性氣胸脈搏血氧飽合度第32頁/共64頁A氣道

伴隨頸椎保護(hù)B呼吸

和通氣C循環(huán)

和出血控制D殘疾神經(jīng)狀態(tài)E暴露/環(huán)境控制第33頁/共64頁Q:

什么因素提供了受傷患者的血液動力學(xué)改變的證據(jù)？

第34頁/共64頁這些因素包括

1.意識水平

2.皮膚顏色

3.脈搏

(質(zhì)量,頻率,節(jié)律)第35頁/共64頁

頸動脈搏動存在

SBP60mmHg

股動脈搏動存在

SBP70mmHg

橈動脈搏動存在

SBP80mmHg☆外出血

在初檢中檢出并給于控制☆手術(shù)干預(yù)

控制內(nèi)出血第36頁/共64頁Q:什么損傷可能造成急性循環(huán)障礙?

第37頁/共64頁這些損傷包括

外/內(nèi)出血伴有低血容量性休克

大量血胸

心包填塞第38頁/共64頁評估

鑒別外出血的來源鑒別內(nèi)出血的潛在來源

脈搏/皮膚顏色,毛細(xì)血管再灌注/血壓第39頁/共64頁治療在外出血部位采用直接加壓法.內(nèi)出血是否需要手術(shù)干涉?建立靜脈通路/中央/IO液體復(fù)蘇

/輸血第40頁/共64頁A氣道

伴隨頸椎保護(hù)B呼吸

和通氣C循環(huán)

和出血控制D殘疾神經(jīng)狀態(tài)E暴露/環(huán)境控制第41頁/共64頁評估意識喪失分級用AVPU標(biāo)準(zhǔn)

Alert靈敏的

Voiceillicitsresponse不正常的聲音反映

Painillicitsresponse不正常的疼痛反應(yīng)

Unresponsive無應(yīng)答GCS瞳孔大小,等圓和反射第42頁/共64頁治療

插管并且允許輕度的過度通氣給予靜脈甘露醇(1.5-2.0g/kg)安排腦CT

第43頁/共64頁A氣道

伴隨頸椎保護(hù)B呼吸

和通氣C循環(huán)

和出血控制D殘疾神經(jīng)狀態(tài)E暴露/環(huán)境控制

第44頁/共64頁

暴露/環(huán)境控制

完全脫掉患者的衣服.防止體溫過低受傷患者可能處于體溫過低的狀態(tài)第45頁/共64頁復(fù)蘇逆轉(zhuǎn)對患者聲明威脅最大的狀況最大程度提高患者的生存率第46頁/共64頁

優(yōu)先治療

必要的程序

氣道上推下巴/抬起下巴/吸引插管環(huán)甲膜切開術(shù)(伴隨頸椎保護(hù)

)

呼吸/換氣/氧合作用胸部針刺減壓管狀胸廓造口術(shù)補(bǔ)充供氧封閉開放性氣胸循環(huán)/出血控制靜脈管/中央管靜脈切開液體復(fù)蘇/輸血Thorocostomy大量血胸急性心包填塞使用心包開放術(shù)

殘疾發(fā)生小腦幕疝時鉆孔靜脈輸入甘露醇

暴露/環(huán)境升溫的晶體液溫度

第47頁/共64頁關(guān)于初檢和復(fù)蘇的輔助檢查心電檢測導(dǎo)尿管胃管檢測:動脈血氣/脈搏血氧計/血壓X-線片:胸部X線片/骨盆/頸椎診斷性腹腔灌洗腹部超聲波掃描第48頁/共64頁次要檢測

直到以下情況發(fā)生則開始次要檢測:完成主要監(jiān)測

/復(fù)蘇成效已經(jīng)很好的建立起來了/患者顯示出正常的生活機(jī)能全身評估完整的病史和物理檢查對所有生命體征的再評估獲得了具有指征的X線片每一個孔口的導(dǎo)管和指示區(qū)

第49頁/共64頁次要檢測病史:詳細(xì)的病史過敏以往和現(xiàn)在的用藥情況既往疾病/懷孕末次進(jìn)食事件/

與創(chuàng)傷相關(guān)的環(huán)境因素機(jī)械/鈍傷/穿透傷/燒傷/凍傷/危險環(huán)境體格檢查

第50頁/共64頁ATLS基本程序---復(fù)蘇復(fù)蘇原則：把搶救生命放在首位盡可能保存或修復(fù)損傷的組織與器官，并恢復(fù)其功能積極防治全身與局部各種并發(fā)癥

第51頁/共64頁ATLS基本程序---復(fù)蘇A：維持氣道與頸椎保護(hù)建立鼻/口咽通氣道能保持有意識病人的氣道通暢顱腦外傷昏迷或GCS<=8的病人如果沒有保持氣道通暢的能力，則應(yīng)該建立永久人工氣道假設(shè)復(fù)合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷（頸椎保護(hù)）第52頁/共64頁ATLS基本程序---復(fù)蘇B：呼吸與通氣支持創(chuàng)傷患者都應(yīng)該行氧療；脈搏血氧計對于確定血氧飽和度較有價值及時發(fā)現(xiàn)引起呼吸通氣障礙的創(chuàng)傷：張力性/開放性氣胸、連枷胸、肺挫傷、血胸注意：張力性氣胸會嚴(yán)重而急劇的影響到患者的通氣和循環(huán)，正壓通氣往往使病情加重；因此，一旦懷疑，應(yīng)該立即行胸腔減壓術(shù)第53頁/共64頁ATLS基本程序---復(fù)蘇C：循環(huán)與止血穩(wěn)定循環(huán)：胸外心臟按壓、建立靜脈通路、復(fù)蘇藥物、電除顫、液體復(fù)蘇等失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因：積極和持續(xù)的容量復(fù)蘇不能代替機(jī)械或手術(shù)止血，通過直接壓迫或手術(shù)止血是至關(guān)重要的低體溫問題：對于創(chuàng)傷病人來說，低體溫是一種致死的并發(fā)癥，所以應(yīng)該采取積極措施保持病人體溫恒定第54頁/共64頁ATLS基本程序---首次評估及復(fù)蘇輔助措施多功能監(jiān)護(hù)尿管胃管實驗室檢驗FAST（超聲圖于創(chuàng)傷的重點檢查FocusedAssessmentwithS