兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的正確處理方法

兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的正確處理方法第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日癲癇發(fā)作Epilepticseizure任何原因?qū)е麓竽X神經(jīng)元異常過度、同步化放電活動(dòng)所造成的一過性臨床癥狀和/或體征驚厥性癲癇發(fā)作Convulsiveepilepticseizure伴有局部或廣泛肌肉收縮表現(xiàn)的癲癇發(fā)作非驚厥性癲癇發(fā)作Nonconvulsiveepilepticseizure不伴有明顯肌肉收縮表現(xiàn)的癲癇發(fā)作癲癇Epilepsy是一種以具有持久性的致癇傾向?yàn)樘卣鞯哪X部疾病第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日兒童SE的定義與成人定義一致一次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間大大超過了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線狀態(tài)(ILAE,2001)爭議30min?5min?兒童癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間常較成人更長KeytimeperiodsinnautralhistoryofseizureIntervalwithinwhichmostseizurespontaneouslystopoperationIntervalforintentionofrescuetherapy時(shí)間定義(治療目的，操作性)Timeafteronsetofseizure(minutes)051530時(shí)間定義(流行病學(xué)，病生理和預(yù)后目的)第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日兒童SE流行病學(xué)發(fā)病率10-58/100,000/year(1-19歲)31,600/year(7,300to41,600)(美國，18歲以下)1歲以下發(fā)病率更高135.2/100,000/year156/100,000/year癲癇患兒中SE的發(fā)生率9.1-27%成人發(fā)病率歐洲CSE3.6-6.6/100,000/year美國41/100,000/year第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日Neurology.2010;74:636–642144例兒童新發(fā)生的SE

第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日根據(jù)持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型根據(jù)病因SE的分類第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日SE的分類

根據(jù)持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)

Impending

SE(early

SE)>5min

EstablishedSE

>30min

RefractorySE(RSE)對(duì)二線治療無效，需全身麻醉治療

Super

RSE全身麻醉治療24小時(shí)仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過程中復(fù)發(fā)

早期SE

5min

確定性SE

30min

難治性SE

60--120min

超級(jí)難治性SE

第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日SE隨時(shí)間的演變過程N(yùn)eurolClin.2012,30:11–41第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日SE的分類

根據(jù)發(fā)作類型

驚厥性SEConvulsiveSE(CSE)

全面性GeneralizedCSE(GCSE)

局灶性FocalCSE

非驚厥性SENon-convulsiveSE(NCSE)可以活動(dòng)的患者AmbulatoryNCSE全面性Generalized局灶性Focal危重患兒NCSEincriticallyillchildren第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日SE的分類

根據(jù)病因

類型比例定義舉例急性癥狀性26%急性腦病或腦損傷腦膜炎、腦炎，電解質(zhì)紊亂、低氧、外傷、中毒等遠(yuǎn)期癥狀性33%既往有CNS損傷、無急性病變CNS畸形、既往腦外傷、圍產(chǎn)期腦損傷、染色體病等遠(yuǎn)期癥狀性伴急性誘因1%慢性腦病伴急性誘因CNS畸形、既往腦損傷伴合并感染、低血糖、低鈣或者中毒進(jìn)行性腦病3%有潛在進(jìn)行性CNS疾病線粒體病、CNS脂類貯積癥，有機(jī)酸或氨基酸病熱性22%發(fā)熱性疾病是唯一誘因，除外了CNS感染上呼吸道感染，鼻竇炎，敗血癥隱源性/特發(fā)性15%無急性病因及全身代謝紊亂等情況未發(fā)現(xiàn)病因Neurology.2006;67:1542–1550第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日兒童SE的預(yù)后（CSE）死亡近期死亡（SE后30天內(nèi)）3‐5%熱性驚厥SE(0.2%)急性癥狀性CSE(12.5%‐16%)遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥繼發(fā)癲癇，認(rèn)知損害，行為異常，局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害癲癇的風(fēng)險(xiǎn)：既往無癲癇病史的患兒，CSE之后發(fā)生癲癇的風(fēng)險(xiǎn)為30‐36%可能更主要取決于潛在病因SE復(fù)發(fā)第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日兒童SE的預(yù)后（CSE）死亡遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥SE復(fù)發(fā)16%患兒在1年內(nèi)復(fù)發(fā)另一項(xiàng)研究的復(fù)發(fā)率17%（2年內(nèi)）20%（4年內(nèi)）10%（10年后）本來就存在神經(jīng)系統(tǒng)異常的患兒更易復(fù)發(fā)（88%）特發(fā)性SE和熱性SE復(fù)發(fā)率分別為4%和3%第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日下列對(duì)兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的特點(diǎn)描述不正確的是()

兒童的發(fā)作持續(xù)時(shí)間較成人更長癲癇持續(xù)狀態(tài)根據(jù)持續(xù)時(shí)間和治療反應(yīng)進(jìn)行分類，持續(xù)時(shí)間>30min的為確定性SE癲癇持續(xù)狀態(tài)根據(jù)病因進(jìn)行分類，可分為驚厥性SE和非驚厥性SE急性腦病及腦損傷可能誘發(fā)急性癥狀性SE，臨床上約占26%的比例請(qǐng)您及時(shí)在iPad上做答，您可以直接點(diǎn)擊選項(xiàng)進(jìn)行選擇，答題完成后可查看正確答案，謝謝您的配合！第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日對(duì)兒童SE診斷評(píng)估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(2093childrenfrom20classIIIstudies)血培養(yǎng)、腰穿AEDs血濃度毒物檢測遺傳代謝篩查EEGCT/MRI第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日兒童SE診斷評(píng)估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)血培養(yǎng)、腰穿血培養(yǎng)陽性2.5%，CNS感染12.8%推薦對(duì)于未懷疑CNS或全身感染的患兒無證據(jù)建議或否定常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)及腰穿（LevelU）AEDs血濃度32%癲癇患兒存在血濃度低推薦

對(duì)于癲癇患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行（LevelB）毒物檢測遺傳代謝篩查EEGCT/MRI第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日兒童SE診斷評(píng)估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)血培養(yǎng)、腰穿AEDs血濃度毒物檢測陽性率3.6%遺傳代謝篩查陽性率4.2%推薦對(duì)于其他臨床證據(jù)提示中毒或先天代謝缺陷可能，或原因不明的患兒，應(yīng)進(jìn)行毒物及遺傳代謝檢測（LevelC)EEGCT/MRI第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日兒童SE診斷評(píng)估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)血培養(yǎng)、腰穿AEDs血濃度毒物檢測遺傳代謝篩查EEG推薦對(duì)于判斷SE兒童癲癇病灶輔助進(jìn)行病因?qū)ふ矣幸欢◣椭绕鋵?duì)于懷疑NCSE者（LevelC）CT/MRI8%可提示病因推薦臨床有指征或病因不明者，在病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行(LevelC）Neurology.2006,67:1542–1550第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日SE的藥物治療院前治療Out--of-hospitalmanagements苯二氮卓類地西泮(直腸）咪達(dá)唑侖（鼻腔、口腔、肌注）SeminPediatrNeurol.2010,17:169‐175第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日SE的院內(nèi)治療一線藥物二線藥物三線藥物四線或其他治療第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日SE的藥物治療院內(nèi)治療In-hospitalmanagements一線治療苯二氮卓類IV通路未建立地西泮(DZP)0.3‐0.5mg/kg直腸咪達(dá)唑侖

(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立勞拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min地西泮(DZP)0.2‐0.3mg/kg(最大10mg)iv給藥后觀察5min，如仍發(fā)作可重復(fù)一次40%患兒一線治療可終止發(fā)作第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日SE的藥物治療院內(nèi)治療In-hospitalmanagements二線治療苯妥英或磷苯妥英PHT15-‐30mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)FosPHT25‐30mgPE/kgIVat3mgPE/kg/min(max150mgPE/min)MDZ+PHT可使89%SE終止發(fā)作注意：心血管不良反應(yīng)、監(jiān)測血藥濃度第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日SE的藥物治療In-hospitalmanagements二線苯巴比妥20-‐30mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg/min)新生兒常作為一線，兒童缺乏大樣本研究注意：鎮(zhèn)靜、低血壓、呼吸抑制丙戊酸20‐40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）RSE終止率65%‐100%注意：懷疑遺傳代謝疾病患兒慎用左乙拉西坦40mg/kgIVat5mg/kg/min（15min)小樣本前瞻性研究表明對(duì)于RSE有效安全性較好第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日SE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)咪達(dá)唑侖戊巴比妥硫噴妥丙泊酚發(fā)作終止后維持至少24小時(shí)（EEG達(dá)到暴發(fā)抑制狀態(tài)）添加口服抗癲癇藥物（TPM，VPA，LEV，PB）（費(fèi)城兒童醫(yī)院）第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日SE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)咪達(dá)唑侖劑量，繼之1--10μg/kg/min(我院)0.2mg/kg負(fù)荷(max10mg)over

2min，繼之0.1mg/kg/hr，可重復(fù)負(fù)荷量，最大2--3mg/kg/hr(費(fèi)城兒童醫(yī)院)優(yōu)點(diǎn)抗癲癇效應(yīng)肯定，起效快藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(適合持續(xù)靜點(diǎn)，無蓄積)

缺點(diǎn)低血壓、心臟呼吸抑制

耐藥風(fēng)險(xiǎn)，BreakthroughofSzs>50%第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日SE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)戊巴比妥3--5mg/kg負(fù)荷，繼之0.3--3mg/kg/hr(費(fèi)城兒童醫(yī)院)

5mg/kg負(fù)荷，繼之5mg/kg.hr硫噴妥2--3mg/kg負(fù)荷，繼之3--5mg/kg.hr

優(yōu)點(diǎn)抗癲癇效果強(qiáng)

臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較長

可導(dǎo)致體溫降低

理論上可能具有腦保護(hù)作用缺點(diǎn)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(0級(jí)動(dòng)力學(xué)，蓄積，藥物相互作用)低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日SE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)丙泊酚2--3mg/kg負(fù)荷，可重復(fù)1--2mg/kg負(fù)荷量直至發(fā)作控制，繼之4-10mg/kg.hr(費(fèi)城兒童醫(yī)院)

1--2mg/kg負(fù)荷，1--7mg/kg.hr(如>48hr，<5mg/kg.hr)優(yōu)點(diǎn)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)優(yōu)良(吸收及消除快，無相互作用)低血壓及心臟呼吸抑制相對(duì)較小缺點(diǎn)丙泊酚輸注綜合征(>48hr，尤其兒童，合用激素及兒茶酚時(shí))注射部位疼痛可誘發(fā)不自主動(dòng)作(如肌陣攣)第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日丙泊酚輸注綜合征第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日SE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)咪達(dá)唑侖戊巴比妥硫噴妥丙泊酚發(fā)作終止后維持至少24小時(shí)（EEG達(dá)到暴發(fā)抑制狀態(tài)）添加口服抗癲癇藥物（TPM，VPA，LEV，PB）（費(fèi)城）第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日美國費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程2010院外或無IV通道Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）ORdiazepam(直腸）院內(nèi)勞拉西泮IV推注，觀察5min,仍發(fā)作可重復(fù)1次給氧，呼吸道管理，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，血液電解質(zhì)、血糖，心電圖仍發(fā)作苯妥英（PHT）或磷苯妥英（FosPHT）ivgtt_<2歲，VitB6

iv血生化，凝血功能，AEDs濃度，毒物檢測，培養(yǎng)，頭顱影像學(xué)PHT濃度（結(jié)束后10min)維持氣道、呼吸、血流動(dòng)力學(xué)、體溫、血糖病因?qū)W檢查第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日美國費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程2010如無臨床及EEG發(fā)作，麻醉藥緩慢減量(咪達(dá)唑侖每3小時(shí)0.05mg/kg/hr，EEG持續(xù)監(jiān)測至減停后24小時(shí))仍發(fā)作PB/VPA/LEV中可再換用另一種ivgttOR麻醉藥咪達(dá)挫侖負(fù)荷量繼之ivgtt如無效或不能耐受

戊巴比妥pentobarbital/異氟烷iso?urane/丙泊酚Propofol

考慮加用口服AEDs：TPM，VPA，LEV維持至少24小時(shí)，達(dá)到腦電廣泛暴發(fā)抑制仍發(fā)作(RSE)苯巴比妥(PB)/丙戊酸(VPA)/左乙拉西坦(LEV)ivgtt如減量中復(fù)發(fā)或停藥后復(fù)發(fā)（SuperRSE)

重新使用麻醉藥，再至少維持24小時(shí)

增加口服AEDs維持氣道、呼吸、血流動(dòng)力學(xué)、體溫、血糖病因?qū)W檢查第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日英國NICE兒童CSE處理流程(2011)

時(shí)間處理備注0min發(fā)作開始檢查呼吸道、呼吸與循環(huán)、檢查血糖臨床確認(rèn)是否癲癇發(fā)作5min咪達(dá)唑侖0.5mg/kg粘膜給藥，或者若靜脈通路建立則給予勞拉西泮0.1mg/kg咪達(dá)唑侖可由父母、照料者或急救人員在抵達(dá)醫(yī)院前給藥15min勞拉西泮0.1mg/kg靜脈內(nèi)給藥需在醫(yī)院內(nèi)處理高年資醫(yī)師在場再次確認(rèn)是否癲癇發(fā)作25min苯妥英20mg/kg，靜脈內(nèi)注射(20min以上)，或(若無苯妥英)苯巴比妥20mg/kg(5min以上)經(jīng)高年資醫(yī)師指導(dǎo)在苯妥英注射開始后給予副醛溶液0.8ml/kg通知ICU和/或高年資麻醉醫(yī)師45min麻醉硫噴妥鈉4mg/kg靜脈給藥轉(zhuǎn)入兒科ICU第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日FerlisiM,ShorvonS.Brain.2012Aug;135(Pt8):2314-28第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日超級(jí)難治性CSE占CSE10-15%

病因?qū)ふ壹爸委?/p>

支持治療

其他治療

麻醉藥

AEDs添加

低溫

MgSO4

VitB6

免疫治療

外科

KD

物理治療

FerlisiM,ShorvonS.Brain.2012Aug;135(Pt8):2314-28難治性及超級(jí)難治性CSE的治療

第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日一線治療

麻醉藥

咪達(dá)唑侖、硫噴妥、戊巴比妥、丙泊酚

至少維持無發(fā)作24-48hr,

緩慢減量，如復(fù)發(fā)則重復(fù)(周期性)

吸入麻醉：異氟烷iso?urane/地氟醚Des?urane(研究較少)在麻醉藥基礎(chǔ)上AEDs添加

難治性及超級(jí)難治性CSE的治療

第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日

難治性及超級(jí)難治性CSE的治療FerlisiM,ShorvonS.Brain.2012Aug;135(Pt8):2314-28一線治療

麻醉藥

在麻醉藥基礎(chǔ)上AEDs添加

通過管飼

選藥原則兩藥聯(lián)合

大劑量

避免頻繁換藥

相互作用少的藥物

PK特性好的藥物

肝腎毒性小的藥物

避免GABA能藥物如：LEV、TPM、LCS、PGB第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日難治性及超級(jí)難治性CSE的治療

二線治療

低溫

32-35度MgSO4

2-6g/hr(成人)，使血Mg3.5mmol/L

VitB6

180-300mg免疫甲潑尼龍(試用1周)、IVIG、血漿置換KD

外科手術(shù)第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日KD

個(gè)例報(bào)告(回顧性)

4例兒童+1例成人超級(jí)RSE(部分性發(fā)作伴泛化)，病毒性腦炎4:1，管飼第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日KD

個(gè)例報(bào)告(回顧性)

發(fā)作減少>50%的時(shí)間為3-19天

KD1個(gè)月：2例無發(fā)作，2例減少75%，1例90%

不良反應(yīng)：吸入性肺炎，胃食管返流，高甘油三酯血癥第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日KD

個(gè)例報(bào)告(回顧性)9例FIRES(FeverInducedRefractoryEpilepticEncephalopathyinSchoolAgeChildren)7例有效第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日難治性及超級(jí)難治性CSE的治療FerlisiM,ShorvonS.Brain.2012Aug;135(Pt8):2314-28三線治療

迷走神經(jīng)刺激深部腦刺激電休克第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日超級(jí)難治性CSE的治療麻醉藥(包括氯胺酮)、抗癲癇藥、支持治療；積極尋找病因

無明確病因

明確病因病因治療IV

Mg(兒童試用VitB6)

考慮糖皮質(zhì)激素+/--IVIG+/-‐血漿置換如有病灶考慮外科治療考慮低溫治療考慮生酮治療其他治療第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日下列對(duì)兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療方案描述不正確的是()

在院前治療和入院后IV通路尚未建立的情況下，均可直腸給予地西泮入院后IV通路建立的情況下，可給予勞拉西泮和地西泮治療苯巴比妥、左乙拉西坦、丙泊酚均可作為二線治療藥物若癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者經(jīng)治療控制發(fā)作后，在減量中復(fù)發(fā)或停藥后復(fù)發(fā)，應(yīng)重新使用麻醉藥，再至少維持24小時(shí)請(qǐng)您及時(shí)在iPad上做答，您可以直接點(diǎn)擊選項(xiàng)進(jìn)行選擇，答題完成后可查看正確答案，謝謝您的配合！第四十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日病例介紹

主訴：2小時(shí)內(nèi)連續(xù)全身性抽搐4次現(xiàn)病史患者：男，12歲患者于2小時(shí)前突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，喚之不能應(yīng)答，抽搐表現(xiàn)為雙眼上翻，口吐白沫，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，伴有小便失禁，無寒戰(zhàn)高熱，無摔傷，約持續(xù)20min抽搐緩解，喚之不能應(yīng)答。1.5h前再次出現(xiàn)上述癥狀，約持續(xù)20min緩解，仍意識(shí)不清，共發(fā)作4次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)測血壓為150/80mmHg，未經(jīng)特殊診治而來我院，急診查頭顱CT示：平掃未見異常。為求進(jìn)一步診治收入神經(jīng)內(nèi)科自發(fā)病以來，患者神志不清，暫未進(jìn)食，小便失禁，體重?zé)o明顯變化第五十頁，共五十六頁，2022年，8月28日其他病史既往史：既往有癲癇病史5年，服用苯妥英鈉控制尚可，近1年未發(fā)作，因服藥后出現(xiàn)齒齦增生、頭暈、視物不清，近一周未服用藥物，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷史，無手術(shù)及輸血史，預(yù)防接種史不詳個(gè)人史：無煙、酒等不良嗜好家族史：否認(rèn)家族性遺傳疾病藥物及食