兒科呼吸衰竭時高頻通氣的應(yīng)用優(yōu)秀課件

兒科呼吸衰竭時高頻通氣的應(yīng)用第一頁，共七十二頁，2022年，8月28日高頻通氣高頻通氣(HFV)為近20余年來新的通氣模式遞送小潮氣量(通常為小于或等于解剖死腔量)FDA將HFV定義為每分鐘呼吸機遞送頻率>150次氣體交換與常規(guī)呼吸機不同呼氣方式有主動、被動兩類常用的HFV有高頻震蕩通氣（HFOV）及高頻氣流阻斷（HFFI）兩類第二頁，共七十二頁，2022年，8月28日MEDLINE中檢索到的高頻通氣病例數(shù)第三頁，共七十二頁，2022年，8月28日呼吸機相關(guān)性肺損傷容量性肺損傷(volutrauma)不張性肺損傷(atelectrauma)不張性損傷和容量性損傷的聯(lián)合作用所致的肺損傷

第四頁，共七十二頁，2022年，8月28日呼吸機相關(guān)性肺損傷的病理生理剪切力作用致肺泡上皮損傷肺泡毛細血管滲漏表面活性物質(zhì)的破壞和生物活性的下降炎癥介質(zhì)的參與導(dǎo)致肺進一步損傷全身炎癥反應(yīng)綜合征所致的遠端器官損傷

第五頁，共七十二頁，2022年，8月28日常頻呼吸機誘導(dǎo)的肺損傷氣壓傷

氣體漏入胸膜腔氣體進入間質(zhì)間隙（PIE）肺復(fù)張時支氣管、肺泡連接處撕裂導(dǎo)致肺泡萎陷第六頁，共七十二頁，2022年，8月28日PIP45cmH2O時對肺的影響Control5min20min第七頁，共七十二頁，2022年，8月28日常頻呼吸機誘導(dǎo)的肺損傷牽張性損傷毛細血管跨膜壓改變導(dǎo)致毛細血管內(nèi)皮、上皮損傷增加了肺泡內(nèi)蛋白性物質(zhì)的漏出促使肺不張第八頁，共七十二頁，2022年，8月28日常頻呼吸機應(yīng)用后導(dǎo)致肺實變、過度充氣及透明膜形成高頻通氣時肺充氣一致無透明膜形成常頻呼吸機誘導(dǎo)的肺損傷第九頁，共七十二頁，2022年，8月28日肺泡水腫透明膜形成常頻呼吸機誘導(dǎo)的肺損傷第十頁，共七十二頁，2022年，8月28日常頻呼吸機誘導(dǎo)的肺損傷肺出血、肺水腫第十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日常頻呼吸機誘導(dǎo)的肺損傷生物化學(xué)性損傷生物化學(xué)因子導(dǎo)致的肺損傷肺泡內(nèi)纖維細胞增生肺不張促進了化學(xué)介質(zhì)的釋放肺介質(zhì)的釋放導(dǎo)致其他臟器的損害細胞的變化巨噬細胞上皮細胞、內(nèi)皮細胞血小板中性粒細胞改變介質(zhì)的改變細胞因子白三烯血小板活化因子血酸素腫瘤壞死因子補體蛋白IL1、8第十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日正常及損傷后的肺泡改變第十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日第十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日HFOV與CMV的差異

CMV0～150次/分4～20ml/kg0～>50cmH2O

低

HFOV180～900次/分0.1～5ml/kg0.1～5cmH2O

正常通氣頻率潮氣量肺泡壓呼氣末肺容量第十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日atelectasisoverdistentionCMVHFOV第十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日CMV/HFOV壓力曲線InjuryInjury第十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日高頻振蕩通氣（HFOV）Boynton,Carlo&Jobe:NewTherapies.1994第十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日高頻振蕩通氣（HFOV）第十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日HFOV氣體交換機制直接對流Taylor傳播擺動式充氣不對稱的流速心源性的氣體混合分子彌散第二十頁，共七十二頁，2022年，8月28日HFOV氣體交換機制第二十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日HFOV與CMV的氣道和肺泡內(nèi)壓力比較示意圖HFO：高頻振蕩通氣；CMV：常規(guī)通氣；MAP：平均氣道壓第二十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日常頻通氣下肺泡壓力變化近端氣道5mm氣道2mm氣道MAPPIPPEEP20cmH2O不同氣道的壓力變化幅度第二十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日高頻通氣下肺泡壓力變化近端氣道5mm氣道2mm氣道MAPPIPPEEP3cmH2O不同氣道的壓力變化幅度第二十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日高頻通氣時的肺泡容量變化吸氣吸氣呼氣呼氣常頻通氣高頻通氣呼氣第二十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日第二十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日高頻通氣改善肺泡的穩(wěn)定性PIP34cmH2OPEEP9cmH2OHFOV

振幅16cmH2OMAP20cmH2OCMV第二十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日第二十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日不同種類的高頻呼吸機Testedventilators:SLE2000HFO,SensorMedics3100ADragerBabylog2000,Stephanieversion2.01andInfantStar第二十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日SLE5000第三十頁，共七十二頁，2022年，8月28日第三十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日第三十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日第三十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日高頻通氣的優(yōu)點:

合適的肺通氣容量策略時于吸氣過程中募集更多的肺泡、增加肺容量有利方面： -促使氣體分布均勻

-減少區(qū)域性肺不張

-增加了氣體交換區(qū)域、通氣灌注比例更合適

-減少肺內(nèi)分流

-減少用氧時間第三十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日高頻通氣的兩種明顯不同的臨床應(yīng)用目的

(twodistinctlydifferentclinicalgoalsofHFV)LimitingPrssureExposure常用于治療氣漏，如間質(zhì)肺氣腫，支氣管胸膜漏等,將MAP比常頻呼吸低10%-20%OptimizingLungVolume用于募集肺泡（如RDS），MAP比常頻高2-5cmH2O第三十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日合適肺容量策略時高頻通氣優(yōu)越性:有利方面: -增強氣體交換 -吸氣、呼氣過程中容量波動少 -減少區(qū)域性的過度膨脹及牽張性損傷 -減少氣壓傷第三十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日HFOV應(yīng)用及適應(yīng)癥應(yīng)用作用減輕潛在容量/氣壓傷危險降低吸入氧濃度對存在的肺部損傷愈合(如氣漏)適應(yīng)癥肺氣漏重癥均勻性肺部疾病(RDS,ARDS)

重癥非均勻性肺部疾病(MAS)

肺發(fā)育不良(膈疝)等第三十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日高頻通氣指征CMV在下列條件下氧合仍不理想并有可能導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性的肺損傷:平均氣道壓力（Paw）>15吸氣壓力(PIP)>30FiO2>0.6呼氣末正壓(PEEP)>10氧合指數(shù)(OI)>15OI=Paw×FiO2PaO2第三十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日高頻通氣需要達到的目標:

在可允許的高碳酸血癥情況下減少肺損傷降低氧要求維持SPO2>85%維持PaO2>55mmHg在維持pH>7.25情況下,允許較高的PaCO2（監(jiān)測乳酸、四肢灌注、及心功能情況）當血氣好轉(zhuǎn)病情穩(wěn)定FIO2<0.6可考慮降MAP第三十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日HFOV基本設(shè)置平均氣道壓MAP（CPAPorPEEP）△P（振幅）頻率（Hz）1Hz=60次呼吸/分鐘

FiO2

高容量策略：較CMV壓力高2-5cmH2O

低容量策略：較CMV壓力低2-3cmH2O第四十頁，共七十二頁，2022年，8月28日壓力時間振幅(△P)呼吸頻率(呼吸周期)平均氣道壓第四十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日初調(diào)HFVHFOV：MAP：比常頻呼吸機高2～5cmH2O(用于RDS或ARDS的治療）振幅(P)：初置于30-35cmH2O(根據(jù)胸廓運動和PaCO2值加以調(diào)整)吸氣時間：多數(shù)先置于33%FIO2:根據(jù)氧合狀態(tài)決定頻率:根據(jù)不同年齡設(shè)置第四十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日氧合的設(shè)置2個主要決定因素:FiO2平均氣道壓力(Paw)以調(diào)節(jié)平均氣道壓力解決肺不張和過度充氣狀態(tài)必須應(yīng)用平均氣道壓力復(fù)張肺泡萎陷區(qū)肺不張及充氣過度均可導(dǎo)致肺血管阻力增加第四十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日肺開放策略容量壓力肺過度充氣區(qū)安全區(qū)域肺不張區(qū)域盡量避免兩個損傷區(qū)應(yīng)置于安全窗區(qū)域內(nèi)Froese,CCM,1997第四十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日改善通氣排除CO2可采用增加振幅減少通氣頻率增加吸氣時間或抽出氣管插管外氣囊(cuff)中的氣體第四十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日振幅(△P)振幅增大=潮氣量增大臨床上見胸廓的震蕩運動(“wiggle”)第四十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日

高頻通氣時呼吸率與CO2的排除HFOV時頻率與CO2的排出已不存在線性關(guān)系頻率越高振蕩容量越低其結(jié)果:過快的頻率反而使CO2排泄減少第四十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日時間較低頻率時產(chǎn)生較大的容量可增加CO2的排除頻率()Hertz=4Hertz=8第四十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日頻率的設(shè)置應(yīng)用合適的共振頻率不同年齡肺共振頻率有差異第四十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日圖：呼吸系統(tǒng)的共振頻率與HFV的頻率選擇0300450-600600-1200第五十頁，共七十二頁，2022年，8月28日開始的頻率設(shè)置開始頻率的設(shè)置每次頻率的調(diào)節(jié)范圍?to1Hz病人分類Ｈz早產(chǎn)兒10to12足月兒8to10兒童6to8成人5to6第五十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日HFV初始設(shè)置與調(diào)節(jié)參考高頻通氣開始時先將FiO2設(shè)于1.0Paw(MAP)比常規(guī)呼吸機>3cmH2O每次增加Paw(MAP)2cmH2O直至達到滿意的氧合當SPO2穩(wěn)定后可逐漸降低FiO2

HFV后半小時必須攝X光胸片將肺的擴張度維持于第9后肋SPO2應(yīng)維持于>85%第五十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日調(diào)吸氣時間開始設(shè)置(iT)于33%(在應(yīng)用其他可調(diào)節(jié)的手段后,如果CO2不能很好排除，必要時可考慮增加iT最大可至50%,允許遞送較大的潮氣量）第五十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日調(diào)振幅(△P)開始時調(diào)于30上下,每次增加5,直到看到明顯的胸廓震蕩上機后30～60分鐘必須監(jiān)測PCO2,但可采用允許性高PCO2策略第五十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日CMV與HFOV聯(lián)合應(yīng)用問題HFOV時一般不需要設(shè)置IMV第五十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日IMV時對HFOV的影響IMV=504次HFOV間IMV1次IMV=2516次HFOV間IMV1次第五十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日第五十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日HFOV時出現(xiàn)某些問題時的思考低PaO2

肺未復(fù)張?(提高MAP重復(fù)攝片)

肺過度擴張?(下調(diào)MAP)

氣漏?

氣道阻塞?

氣管插管漏氣?第五十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日高PCO2時考慮氣管插管漏氣?

并發(fā)氣胸?

胸廓震蕩度過小?(增加振幅胸部X光檢查)

如無上述問題考慮下調(diào)頻率

HFOV時出現(xiàn)某些問題時的思考第五十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日持續(xù)酸中毒/低血壓容量不足?心肌收縮力下降肺過度擴張?(重復(fù)胸部X片下調(diào)MAP)HFOV時出現(xiàn)某些問題時的思考第六十頁，共七十二頁，2022年，8月28日撤機下降FiO2至0.6后降MAP當X線顯示肺過度充氣時先降MAP每次降1～2cmH2O(維持胸廓于8.5～9個肋)至8cmH2O氣漏時應(yīng)先降MAP再降FiO2當FiO2≤0.3,MAP8cmH2O,可直接撤機或轉(zhuǎn)成常頻后撤機第六十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日平均氣道壓力可影響肺的灌注有時需要增加容量或應(yīng)用正性肌力藥物以增加前負荷改善心功能如果不能順利降低FiO2

必要時需考慮肺復(fù)張手法增加平均氣道壓力或其他的治療方法如NO吸入等ECMOHFV時注意點(1)第六十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日HFV注意點(2)必須經(jīng)常觀察胸廓運動（如病人體位更改后震蕩幅度改變）如果胸廓運動度減弱還需要考慮以下問題:氣管插管脫位氣管插管阻塞肺順應(yīng)性降低氣胸(常見為單側(cè)性)第六十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日注意點(3)

HFV時氣道吸引用閉合式吸引或脫開吸引?吸引時間間隔?優(yōu)點:減少黏液分泌物,改善通氣與胸廓運動缺點:肺容量丟失第六十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日肺復(fù)張HFOV下列情況下要進行肺復(fù)張:吸引后意外的脫管不能降低FiO2時如果需要反復(fù)增加平均氣道壓力時第六十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日肺復(fù)張手法深、大呼吸的復(fù)張手法使肺泡復(fù)張例:停止高頻震蕩通氣后在原來的基礎(chǔ)上增加Paw10cmH2O，維持30秒,再恢復(fù)震蕩可能并發(fā)癥:氣胸血液動力學(xué)不穩(wěn)定第六十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日高頻通氣并發(fā)癥血液動力學(xué)改變(由于增加胸腔內(nèi)壓力減少了前負荷)氣胸氣管插管移位粘