NSEACS危險(xiǎn)分層和治療策略肖

非ST段抬高急性冠脈綜合

癥的危險(xiǎn)分層和治療策略龍巖市第二醫(yī)院肖一星

ACS是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的一組綜合征。一、概述ACS分類（根據(jù)ECG）：NSTE－ACS不穩(wěn)定心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高ACS（STE－ACS）

●ACS患者住院死亡率和遠(yuǎn)期死亡率分別

為6%和12%

●NSTE－ACS較STEMI多見

●STEMI嚴(yán)重事件在入院前和入院后的短

期內(nèi)發(fā)生，NSTEACS嚴(yán)重事件的風(fēng)

險(xiǎn)則持續(xù)到發(fā)病后的數(shù)天到數(shù)周；

●兩者6個(gè)月的死亡率相似。

NSTE-ACS表現(xiàn)為突發(fā)胸痛(或其他缺血癥狀)，ECG無ST段抬高，可出現(xiàn)持續(xù)或一過性ST段壓低或T波倒置、低平、假性正?；?，或ECG變化不明顯。根據(jù)肌鈣蛋白檢測進(jìn)一步劃分為UA和NSTEMICPACS研究2004－2005中國18個(gè)省51家醫(yī)院，ACS患者2973例NSTE－ACS：57%STEMI：43%Adapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.

易損斑塊

穩(wěn)定斑塊ACS發(fā)病機(jī)制——穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊ABBAAIVUSImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂區(qū)域脂質(zhì)核心粥樣斑塊管腔NSTEMISTEMIUA的的定義義和分分型UA是是指介介于穩(wěn)穩(wěn)定性性心絞絞痛和和AMl之之間的的一組組臨床床心絞絞痛綜綜合征征。UA包括括如下亞亞型初發(fā)勞力力型心絞絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)內(nèi)新發(fā)生生的心絞絞痛。惡化勞力力型心絞絞痛：病情突然然加重，，表現(xiàn)為為胸痛發(fā)發(fā)作次數(shù)數(shù)增加，，持續(xù)時(shí)時(shí)間延長長，誘發(fā)發(fā)心絞痛痛的活動(dòng)動(dòng)閾值明明顯減低低，按加加拿大心心臟病學(xué)學(xué)會(huì)勞力力型心絞絞痛分級(jí)級(jí)(CCSCI-IV)加加重1級(jí)級(jí)以上并并至少達(dá)達(dá)到III級(jí)(表1)，硝酸酸甘油緩緩解癥狀狀的作用用減弱，，病程在在2個(gè)月月之內(nèi)。。靜息心絞絞痛：心絞痛發(fā)發(fā)生在休休息或安安靜狀態(tài)態(tài)，發(fā)作作持續(xù)時(shí)時(shí)間相對(duì)對(duì)較長，，含硝酸酸甘油效效果欠佳佳，病程程在1個(gè)個(gè)月內(nèi)。。梗死后心心絞痛：指AMI發(fā)病24h后后至1個(gè)個(gè)月內(nèi)發(fā)發(fā)生的心心絞痛。。變異型心心絞痛：休息或一一般活動(dòng)動(dòng)時(shí)發(fā)生生的心絞絞痛，發(fā)發(fā)作時(shí)心心電圖顯顯示ST段暫時(shí)時(shí)性抬高高。加拿大心心臟病學(xué)學(xué)會(huì)的勞勞力型心心絞痛分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)(CCSC)分級(jí)特點(diǎn)Ⅰ級(jí)一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)Ⅱ級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)Ⅲ級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)Ⅳ級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無心絞痛發(fā)作二、NSTEACS的的危險(xiǎn)度度分層主要根據(jù)據(jù)下列條條件分為為高、中中、低危危險(xiǎn)組：：1、病史史2、癥狀狀3、心電電圖4、生物物標(biāo)志物物危險(xiǎn)因素素以下危險(xiǎn)險(xiǎn)因素越越多，患患者的危危險(xiǎn)性越越高。高齡（65歲以以上）；；有CHD家族史史；吸煙；患有肥胖胖癥、高高血壓、、血脂異異常、糖糖尿??；；有心梗史史；劇烈運(yùn)動(dòng)動(dòng)及情緒緒過度緊緊張臨床評(píng)估估臨床表現(xiàn)現(xiàn)：胸痛發(fā)作作的持續(xù)續(xù)時(shí)間、、強(qiáng)弱程程度；對(duì)對(duì)藥物治治療的反反應(yīng)反復(fù)心肌肌缺血發(fā)發(fā)作、左左室功能能不全提提示高危危根據(jù)臨床床情況對(duì)對(duì)患者的的危險(xiǎn)程程度進(jìn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)態(tài)評(píng)估觀察12導(dǎo)ECG的變變化（初初診、10分鐘鐘、6小小時(shí)、24小時(shí)時(shí)、出院院前），，尤其是是當(dāng)癥狀狀變化時(shí)時(shí)。立即測肌肌鈣蛋白白，陰性性，應(yīng)于于6－12小時(shí)時(shí)后重復(fù)復(fù)。病情穩(wěn)定定、ECG正常常、肌鈣鈣蛋白陰陰性者出出院前可可進(jìn)行無無創(chuàng)檢查查。ECG評(píng)評(píng)估ECG表表現(xiàn)：ECG改改變廣泛泛提示高高危ST段同同時(shí)有上上移或下下移表現(xiàn)現(xiàn)者，在在隨后1年的隨隨訪中發(fā)發(fā)生心梗?；蛩劳鐾龅奈ｋU(xiǎn)險(xiǎn)性升高高，而無無ST－－T改變變的患者者預(yù)后較較好；ST段發(fā)發(fā)生在胸胸導(dǎo)者預(yù)預(yù)后較差差，ST段降低低繼而過過渡到深深倒T波波，多提提示前降降支有高高度狹窄窄，可能能在隨后后數(shù)周有有較高的的發(fā)生廣廣泛前壁壁心梗的的危險(xiǎn)；；胸痛發(fā)作時(shí)有有明顯的多導(dǎo)導(dǎo)ST段下移移者為高危者者心肌生物標(biāo)記記物評(píng)估肌鈣蛋白I與與T和ACS患者的死亡亡呈定量關(guān)系系，其深度升升高者為高危危患者GRACE評(píng)評(píng)分評(píng)分參數(shù)包括括年齡、HR、SBP、、Cr、Killip分分級(jí)、ST段段壓低、心肌肌標(biāo)志物升高高、心臟驟停停計(jì)算較為復(fù)雜雜，但網(wǎng)上可可以免費(fèi)使用用專用的計(jì)算算器，輸入?yún)?shù)即可。GRACE危危險(xiǎn)評(píng)分可用用于評(píng)價(jià)住院院和出院6個(gè)個(gè)月時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)。TIMI評(píng)分分●較簡便，但對(duì)對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)預(yù)后的預(yù)測較較差?！癜?項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)：年齡≥65歲；至少少具有3個(gè)CAD危險(xiǎn)因因素；冠狀動(dòng)動(dòng)脈狹窄≥50%；ECG顯示ST段變化；24h內(nèi)至少少有2次心絞絞痛發(fā)作；7天內(nèi)使用阿阿司匹林；心心肌標(biāo)志物升升高?！衩宽?xiàng)項(xiàng)指指標(biāo)標(biāo)計(jì)計(jì)1分分。?！竦臀Ｎ?－－2分分；；中中危危3－－4分分；；高高危危5－－7分分PURSUIT評(píng)評(píng)分分與30天天死死亡亡率率增增加加或或聯(lián)聯(lián)合合終終點(diǎn)點(diǎn)相相關(guān)關(guān)的的臨臨床床特特征征包包括括：：年年齡齡、、HR、、SBP、、ST段段壓壓低低、、心心衰衰體體征征、、心心肌肌標(biāo)標(biāo)記記物物三、、NSTE-ACS的的治治療療策策略略ACSGoldsteinJA,etal.NEngJMed.2000;343:915-922.(withpermission)CulpritlesionMultipleplaquesdetectedMultipleplaquesdetectedACS的的治治療療措措施施選選擇擇●藥物物、、PCI、、CABG●STEACS：：PCI/溶溶栓栓首選選藥物物基基本本治治療療CABG適適合合不不能能行行PCI者者●NSTEACS：：藥藥物物基礎(chǔ)礎(chǔ)治治療療PCI藥藥物物不不能能控控制制，，可選選CABG適適合合藥藥物物不不能能控控制制，，又不不能能行行PCI者者2007年年，，ESC和和ACC/AHA相相關(guān)關(guān)指指南南早期介入入治療早期保守守治療4.0x16mmstent10ATM冠脈內(nèi)支支架植入入術(shù)早期介入入治療：：數(shù)小時(shí)時(shí)或2－－3天內(nèi)內(nèi)進(jìn)行介介入治療療。具有下列列一項(xiàng)特特征的患患者為中中危和高高危，應(yīng)應(yīng)首先選選擇早期期介入治治療：1、難治治性心絞絞痛、靜靜息心絞絞痛或強(qiáng)強(qiáng)化抗心心絞痛藥藥物治療療仍復(fù)發(fā)發(fā)；2、ECG：ST壓低低＞2mm或T倒置較較深，或或ST－－T動(dòng)態(tài)態(tài)變化3、肌鈣鈣蛋白水水平升高高；4、心衰衰或血?jiǎng)觿?dòng)學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定；5、致命命性心律律失常（（Vf或或Vt））；6、糖尿尿??；7、腎功功能減低低：GFR<60L/min.1.73m28、心功功不全：：LVEF＜40%9、PCI后6個(gè)月內(nèi)內(nèi)；10、曾曾行CABG；；11、中中度至高高度風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)（GRACE評(píng)分））低?；颊哒叩奶卣髡鳠o反復(fù)發(fā)發(fā)作胸痛痛，無心心衰體征征，ECG未見見異常（（6－12h））,肌鈣鈣蛋白陰陰性（就就診時(shí)，，就診后后6－12h））全球ACS注冊(cè)冊(cè)研究－－GRACE40%ACS沒沒進(jìn)行導(dǎo)導(dǎo)管檢查查NSTEACS：PCI占32.5%STEMI：PCI占占53.7%低危：PCI占占40%中危和高高危：35%和和25%；三支支病變者者中25%沒進(jìn)進(jìn)行血運(yùn)運(yùn)重建中國亞組組ACS介介入治療療不足50%，，UA＞＞NSTEMIREACH冠心心病門診診調(diào)查40個(gè)國國家參加加。冠心病患患者中，，藥物、、PCI、CABG約約各占1/3。。藥物治療療者按指指南建議議藥物治治療的比比例明顯顯低于血血運(yùn)重建建者：原因可能能是血運(yùn)運(yùn)重建者者更易接接受并長長期堅(jiān)持持，如支支架后雙雙重抗血血小板治治療；對(duì)對(duì)疾病認(rèn)認(rèn)知度較較高；專?？漆t(yī)生生較多給給予關(guān)注注等。CPACS研究究（2004－2005，中國國18個(gè)個(gè)省51家醫(yī)院院，ACS患者者2973例））無論3級(jí)級(jí)或2級(jí)級(jí)醫(yī)院對(duì)對(duì)ACS均未危危險(xiǎn)分層層STEMI：有有導(dǎo)管條條件醫(yī)院院PCI者36%（＜＜12h）、直直接PCI為16.3%，無無條件為為31%、6.6%事后分析析，按GRACE評(píng)分分，高、、中、低低危者PCI為為27.5%、、44.5%、、44.4%阿司匹林林使用率率95%，氯吡吡格雷3級(jí)醫(yī)院院63%、2級(jí)級(jí)醫(yī)院36.5%。TREAD研究究（全國國32家家醫(yī)院）在未接受受PCI的NSTEACS中中，絕大大多數(shù)使使用阿司司匹林，，近半數(shù)數(shù)患者入入院24h內(nèi)使使用了氯氯吡格雷雷，正確確使用氯氯吡格雷雷級(jí)負(fù)荷荷量300mg的占20%。。在出院時(shí)時(shí)按指南南藥物治治療較住住院期間間下降。。在中國，，ACS診斷、、危險(xiǎn)分分層和治治療均較較指南有有較大差差距。影影響因素素很復(fù)雜雜，包括括社會(huì)、、經(jīng)濟(jì)、、患者、、醫(yī)院等等因素。。決定患者者是否血血運(yùn)重建建醫(yī)院的資資源：有有無導(dǎo)管管室、心心外科ACS治治療決策策：是一一復(fù)雜的的臨床問問題部分ACS未得得到及時(shí)時(shí)診斷：：近1/10無無胸痛，，癥狀可可不典型型如表現(xiàn)現(xiàn)為暈厥厥/暈厥厥前兆，，惡心、、嘔吐、、氣促，，甚至無無癥狀，，約1/4被誤誤診。一一部分表表現(xiàn)為心心衰，接接受PCI比例例很低，，B－BB和他他汀使用用較少。。約25%存在在介入禁忌癥癥，如高齡、、腎功不全、、心衰、糖尿尿病等等。患者經(jīng)濟(jì)條件件●NSTEMI之后梗死相相關(guān)動(dòng)脈長期期閉塞患者沒沒有行PCI指征。OAT試驗(yàn)評(píng)評(píng)估了MI后后3-28天天對(duì)完全閉塞塞病變常規(guī)PCI，4年年隨訪PCI不能減少死死亡、再?；蚧蛐乃?，并再再梗有增加趨趨勢。NSTEACS藥物治療療抗血小板：阿阿司匹林、氯氯吡格雷、糖糖蛋白2b/3a受體拮拮抗劑抗凝：低分分子肝素優(yōu)優(yōu)于普通肝肝素抗缺血和抗抗心絞痛：：B阻滯劑劑、ACEI/ARB、硝酸酸鹽、鈣拮拮抗劑等穩(wěn)定斑塊：：他汀類抗血小板血小板活化化是ACS發(fā)病機(jī)制制的關(guān)鍵環(huán)環(huán)節(jié)，不但但在ACS急性期，，而且在AS血栓形形成的長期期預(yù)防過程程中均需要要抵制血小小板的活化化，因此抗抗血小板治治療貫穿CHD治療療始終。ACS患患者急性期期和長期治治療中的口口服抗血小小板治療以以阿司匹林林聯(lián)合氯吡吡格雷為主主，高?；蚧騊CI患患者可聯(lián)合合使用糖蛋蛋白2b/3a拮抗抗劑。阿司匹林阿司匹林不不可逆地抑抑制血小板板環(huán)氧化酶酶-1，從從而阻止血血栓烷A2的形成，達(dá)達(dá)到抑制血血小板活化化和聚集的的作用。阿阿司匹林對(duì)對(duì)其他激動(dòng)動(dòng)劑(膠原原、ADP)所引起起的血小板板聚集沒有有影響。除非禁忌，，所有ACS者均需需服用。治療建議：：(1)所有有NSTEACS患患者如能耐耐受，盡早早給予阿司司匹林，負(fù)負(fù)荷劑量150-300mg，隨后長長期治療，，維持劑量量為75-100mg／d。。(2)ACS患者擬擬行CABG術(shù)前不不建議停藥藥。(3)STEMI患患者無論是是否接受纖纖溶治療，，除非有禁禁忌癥，初初診時(shí)阿司司匹林150-300mg先嚼服，，非腸溶劑劑較腸溶劑劑吸收更快快，隨后長長期治療，，75-150mg/d。(4)服用用阿司匹林林后發(fā)生出出血或有出出血危險(xiǎn)因因素的患者者，選擇擇較低劑量量阿司匹林林(75-100mg/d)。不能耐耐受或禁忌忌使用阿司司匹林，可可長期使用用氯吡格雷雷75mg/d替代代。如果因因胃腸出血血而應(yīng)用氯氯吡格雷替替代時(shí)，應(yīng)應(yīng)同時(shí)給予予質(zhì)子泵抑抑制劑。阿司匹林不良反應(yīng)常見的副作作用是胃腸腸道不適和和消化道出出血，出血血危險(xiǎn)與劑劑量相關(guān)。。服用阿司司匹林過敏敏較少，主主要表現(xiàn)為為哮喘、蕁蕁麻疹。氯吡格雷可作為阿司司匹林替代代或合用。。氯吡格雷不不可逆地抑抑制血小板板二磷酸腺腺苷（ADP）受體體，從而抑抑制活化血血小板釋放放ACP所所誘導(dǎo)的血血小板聚集集。大量的的臨床研究究證實(shí)，對(duì)對(duì)于NSTEACS和STEMI患者者應(yīng)該盡早早給予雙重抗血小板治治療。治療建議（1）NSTEACS患者不不準(zhǔn)備進(jìn)行行早期（5天內(nèi)）診診斷性冠脈脈造影或CABG的的患者，的的有患者立立即給予氯氯吡格雷負(fù)負(fù)荷劑量300mg，以后75mg/d。除非非有高出血血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)應(yīng)持續(xù)應(yīng)用用12個(gè)月月，至少2－4周。。（2）STEMI患患者無論是是否采用纖纖溶治療，，應(yīng)該給予予氯吡格雷雷75mg/d，應(yīng)應(yīng)該至少持持續(xù)14天天，并且建建議長期治治療，如1年。如患患者年齡＜＜75Y給給予負(fù)荷劑劑量300mg，75Y以上上和出血高高危的患者者不用負(fù)荷荷劑量。（3）正在在服用氯吡吡格雷患者者，擬行CABG，，建議術(shù)前前停用氯吡吡格雷至少少5天，最最好7天，，除非急診診手術(shù)。氯吡格雷不良反應(yīng)主要為出血血（嚴(yán)重出出血事件的的發(fā)生率為為1.4%）、胃腸腸道不適、、皮疹、頭頭痛、眩暈暈、頭昏和和感覺異常常，少數(shù)有有過敏反應(yīng)應(yīng)，表現(xiàn)為為蕁麻疹、、瘙癢。少少數(shù)可引起起中性粒細(xì)細(xì)胞減少、、血栓性血血小板減少少性紫癜。。血小板糖蛋蛋白Ⅱｂ／／Ⅲａ受體體阻滯劑通過占據(jù)血血小板表面面的糖蛋白白2b/3a受體阻阻止纖維蛋蛋白原結(jié)合合，防止血血小板聚集集。常用的有三三種靜脈劑劑型，即阿阿昔單抗、、依替巴肽肽、替羅非非班。國內(nèi)內(nèi)目前僅有有替羅非班班。適應(yīng)癥NSTEACS急性性期采取藥藥物治療的的患者，不不常規(guī)應(yīng)用用。如經(jīng)常常規(guī)雙重抗抗血小板治治療后，出出現(xiàn)缺血癥癥狀復(fù)發(fā)、、心衰或嚴(yán)嚴(yán)重心律失失常而需要要進(jìn)行診斷斷性冠脈造造影時(shí)，可可以預(yù)先給給予2b/3a受體體拮抗劑。。2b/3a受體體拮抗劑對(duì)對(duì)于肌鈣蛋蛋白水平升升高的高危?；颊攉@益益最多，高高出血風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的患者應(yīng)應(yīng)慎用。治療建議（1）中高高危NSTEACS患者，尤尤其是肌鈣鈣蛋白升高高，ST段段壓低或DM患者，，可在使用用抗血小板板藥的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，加用用替羅非班班作為初始始治療。（2）不建建議STEMI患者者溶栓時(shí)聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用2b/3a拮抗劑，，尤其是年年齡＞75Y的患者者（3）出血血危險(xiǎn)較高高的患者慎慎用或禁用用，用藥期期間應(yīng)監(jiān)測測Hb水平平和plt計(jì)數(shù)。不良反應(yīng)常見有出血血和血小板板減少，靜靜脈用藥導(dǎo)導(dǎo)致血栓性性血小板減減少癥的發(fā)發(fā)生率為0.5－5.6%。。多數(shù)無癥癥狀或僅輕輕微出血，，嚴(yán)重出血血少見。應(yīng)應(yīng)在用藥后后8小時(shí)、、每天及出出血時(shí)復(fù)查查血常規(guī)。。嚴(yán)重者（（血小板＜＜10X109/L）應(yīng)停停藥，發(fā)生生出血時(shí)輸輸血小板，，或補(bǔ)充纖纖維蛋白原原，通常停停藥后2天天出血消失失。抗凝治療NSTEACS患者者在抗血小小板治療基基礎(chǔ)上加用用抗凝治療療。依據(jù)缺血與與出血事件件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估，選擇抗抗凝治療靜滴普通肝肝素（1））通過與抗凝凝血酶III結(jié)合，，抑制已經(jīng)經(jīng)形成的凝凝血酶。NSTEMI，靜滴滴肝素為常常規(guī)治療，，也可用于于急診PCI術(shù)中。。建議在24h內(nèi)可能能進(jìn)行CABG者采采用，因普普通肝素抗抗凝作用更更易逆轉(zhuǎn)。。個(gè)體差異大大，需每4－6h監(jiān)監(jiān)測1次aPTT或或ACT，保持其其凝血時(shí)間間延長至對(duì)對(duì)照的1.5－2倍倍。靜滴普通肝肝素（2））靜滴肝素一一般48－－72小時(shí)時(shí)，以后改改為皮下注注射2－3天。PCI者，，如術(shù)后無無并發(fā)癥可可停用。如有血栓形形成傾向，，發(fā)LV有有附壁血栓栓形成、Af或有靜靜脈血栓栓栓塞史者，，靜滴肝素素時(shí)間可延延長或改口口服抗凝藥藥物。皮下注射低低分子肝素素（1）除了抗凝血血酶III外，抗Xa的作用是普普通肝素的的2－4倍倍，除急診診PCI術(shù)術(shù)中外，均均可用低分分子肝素代代替普通肝肝素?？傂?yīng)大于于普通肝素素。用于ACS在降低心心臟事件方方面優(yōu)于或或等于靜滴滴肝素的療療效。對(duì)于選擇保保守治療的的患者，首首選依諾肝肝素，連用用8天。皮下注射低低分子肝素素（2）如計(jì)劃CABG，則則停用低分分子肝素，，手術(shù)期間間以普通肝肝素替代。。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化化用藥。不需監(jiān)測部部分凝血酶酶時(shí)間來調(diào)調(diào)整劑量，，與普通肝肝素相比，，皮下注射射給藥更方方便，出血血的發(fā)生率率較低。新藥直接凝血酶酶抑制劑－－比伐盧定是一種人工工合成的擬擬水蛭素，，能可逆地地結(jié)合凝血血酶，從而而抑制血栓栓的形成。。ACUITY研究，，在應(yīng)用氯氯吡格雷負(fù)負(fù)荷組中，，單獨(dú)應(yīng)用用比伐盧定定優(yōu)于聯(lián)合合應(yīng)用肝素素+2b/3a拮抗抗劑，但術(shù)術(shù)前未用氯氯吡格雷負(fù)負(fù)荷治療者者中，單獨(dú)獨(dú)應(yīng)用比伐伐盧定劣于于聯(lián)合應(yīng)用用肝素+2b/3a拮抗劑，，因此，比比伐盧定推推薦用于急急診或擇期期PCI的的抗凝替代代治療。新藥磺達(dá)肝癸鈉－－是目前臨床床使用唯一的的選擇性Xa因子抑制劑。。在OASIS5研究究中，磺達(dá)肝肝癸鈉較依諾諾肝素在30天－6個(gè)月月的嚴(yán)重出血血發(fā)生率顯著著下降，6個(gè)個(gè)月終點(diǎn)事件件發(fā)生率也明明顯下降。但但對(duì)于PCI前用磺達(dá)肝肝癸鈉治療的的患者，術(shù)中中血栓發(fā)生率率高于依諾肝肝素組，因此此，對(duì)于PCI前使用磺磺達(dá)肝癸鈉者者，術(shù)中應(yīng)在在此基礎(chǔ)上加加用標(biāo)準(zhǔn)劑量量普通肝素（（50－100IU/Kg彈丸注注射）。華法林幾個(gè)小樣本的的臨床研究評(píng)評(píng)估了長期使使用華法林的的效果，結(jié)果果不一。故NSTEACS患者是否否應(yīng)長期應(yīng)用用華法林仍不不清楚。但對(duì)對(duì)有明確使用用華法林指征征的患者（房房顫和人工機(jī)機(jī)械瓣），可可與阿司匹林林和（或）氯氯吡格雷合用用，需嚴(yán)密檢檢測，并盡量量縮短聯(lián)合時(shí)時(shí)間。合用每每日劑量75－81mg阿司匹林時(shí)時(shí)，建議將INR控制在在2－2.5?？寡⌒“迮c與抗凝凝治療療建議議因過敏敏或胃胃腸不不能耐耐受阿阿司匹匹林者者，應(yīng)應(yīng)給予予氯吡吡格雷雷（負(fù)負(fù)荷量量+每每日維維持量量）。。有消化化道出出血史史者，，使用用阿司司匹林林或阿阿司匹匹林+氯吡吡格雷雷時(shí)，，需加加用質(zhì)質(zhì)子泵泵抑制制劑等等。初始介介入治治療者者，如如在介介入前前6小小時(shí)給給予比比伐盧盧定和和不少少于300mg的氯氯吡格格雷，，造影影前可可不給給予2b/3a拮抗抗劑。。對(duì)于未行行支架治治療者，，阿司匹匹林75－162mg+氯吡吡格雷75mg至少1個(gè)月，，最好1年。對(duì)于置入入金屬裸裸支架者者，阿司司匹林162-325mg服服用至少少1月，，然后每每日75-162mg是；氯氯吡格雷雷（每日日75mg是））至少1個(gè)月，，最好1年（除除非有高高出血風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)）。。對(duì)于置入入藥物支支架者，，服用阿阿司匹林林162－325mg/d3-6個(gè)個(gè)月，然然后每日日75－－162mg/d；氯氯吡格雷雷75mg/d至少1年。對(duì)于有出出血風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)者，PCI術(shù)術(shù)后給予予每日劑劑量75－162mg阿司匹匹林；對(duì)對(duì)于選擇擇介入治治療者，，可選依依諾肝素素或普通通肝素、、比伐盧盧定或磺磺達(dá)肝癸癸鈉進(jìn)行行抗凝。。對(duì)于選擇擇保守治治療策略略并有高高風(fēng)險(xiǎn)出出血者，，優(yōu)先磺磺達(dá)肝癸癸鈉。大量研究究證實(shí)在在抗血小小板基礎(chǔ)礎(chǔ)上盡快快加用抗抗凝治療療，可使使初期介介入治療療的高危?；颊攉@獲益。依諾肝素素和普通通肝素為為IA推推薦，新新藥比伐伐盧定、、磺達(dá)肝肝癸鈉為為IB推推薦?？谷毖秃涂剐慕g絞痛治療療B阻滯劑劑ACEI/ARB硝酸酯類類鈣拮抗劑劑B阻滯劑劑除非禁忌忌，應(yīng)在在24小小時(shí)內(nèi)給給予口服服，合并并高血壓壓、高危危、靜息息心絞痛痛者可先先使用靜靜脈B阻阻滯劑，，后改口口服。對(duì)于NSTEACS恢恢復(fù)后的患者有有中度或或嚴(yán)重心心功不全全時(shí)，應(yīng)應(yīng)口服B阻滯劑劑，并漸漸加量。。對(duì)于NSTEACS恢恢復(fù)后的的低?；蓟颊邞?yīng)給給予B阻阻滯劑。。阿片類藥藥使用后后不能止止痛者可可用B阻阻滯劑。。心衰的體體征低心排狀狀態(tài)發(fā)生心源源性休克克的危險(xiǎn)險(xiǎn)性高其他相對(duì)對(duì)禁忌癥癥（PR大于0.24秒，二二、三度度傳導(dǎo)阻阻滯，急急性哮喘喘或反應(yīng)應(yīng)性氣道道疾?。┛傊司驮\診時(shí)已有有心衰者者外，對(duì)對(duì)于各型型CHD，使用用B阻滯滯劑的結(jié)結(jié)果良好好。在沒沒有禁忌忌癥時(shí)，，應(yīng)將B阻滯劑劑作為常常規(guī)治療療禁忌癥ACEI/ARB對(duì)于NSTEACS者者如無低低血壓（（＜100mmHg或或較基礎(chǔ)礎(chǔ)血壓降降低30mmHg），，或已知知無此類類藥物的的禁忌癥癥，合并并肺充血血或LVEF≤≤40%應(yīng)在24小時(shí)時(shí)內(nèi)給予予口服ACEI；無肺肺充血或或LVEF＞40%者者，24小時(shí)內(nèi)內(nèi)口服ACEI有益益。但不不推薦靜靜脈用藥藥，會(huì)增增加低血血壓風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)（合并并頑固高高血壓者者例外））。對(duì)于不能能耐受ACEI并存在在臨床或或影像學(xué)學(xué)心衰征征象或LVEF≤40%的的患者考考慮使用用ARB，長期期治療。。對(duì)于NSTEACS恢恢復(fù)后無無左心功功能不全全、高血血壓、DM者，，如無禁禁忌癥，，應(yīng)給予予ACEI治療療；對(duì)于于已接受受ACEI治療療，LVEF≤≤40%，存存在癥狀狀性心衰衰或DM的NSTEACS者者，如無無嚴(yán)重腎腎功不全全（評(píng)估估肌酐清清除率＞＞30ml/min））或高鉀鉀血癥（（≤5mmol/L），，應(yīng)接受受長期的的醛固酮酮受體阻阻滯劑治治療；對(duì)對(duì)于已接接受ACEI治治或ARB治療療，仍有有持續(xù)癥癥狀性心心衰，LVEF≤40%，，可以考考慮長期期ACEI+ARB。。使用ACEI/ARB注意幾幾個(gè)問題題（1）最最初6小小時(shí)NSTEACS者者均予吸吸氧。（2）除除阿司匹匹林外，，停用非非選擇或或COX－2選選擇性的的制劑，，并在住住院期間間不應(yīng)再再用，因因會(huì)增加加死亡、、再梗死死、高血血壓、心心衰、心心臟破裂裂的發(fā)生生。出院院者如需需用藥治治療慢性性肌骼肌肌肉疾病病，應(yīng)盡盡量避免免使用COX－－2選擇擇性非甾甾體消炎炎藥；如如必須使使用，應(yīng)應(yīng)短期最最小劑量量使用。。（3）對(duì)對(duì)于硝酸酸酯不能能控制胸胸痛的NSTEACS者，如如無禁忌忌癥可予予靜脈嗎嗎啡。但但現(xiàn)有的的大規(guī)模模注冊(cè)登登記資料料提示，，使用嗎嗎啡的患患者的死死亡風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)較高，，使用嗎嗎啡的建建議從I類降為為IIA。（4）磷磷酸二酯酯酶抑制制劑能明明顯延長長硝酸甘甘油介導(dǎo)導(dǎo)的血管管擴(kuò)張，，可致嚴(yán)嚴(yán)重的低低血壓，，心梗甚甚至死亡亡。新指指南建議議NSTEACS者如如24小小時(shí)內(nèi)使使用過西西地那非非或48小時(shí)內(nèi)內(nèi)使用他他達(dá)那非非的，不不應(yīng)使用用硝酸甘甘油或其其他硝酸酸酯。阿片片類類－－嗎嗎啡啡急性性期期舌舌下下含含服服硝硝酸酸甘甘油油3次次不不能能控控制制缺缺血血性性胸胸痛痛的的患患者者，，如如無無禁禁忌忌，，可可在在其其他他抗抗心心絞絞痛痛治治療療基基礎(chǔ)礎(chǔ)上上靜靜脈脈應(yīng)應(yīng)用用嗎嗎啡啡。。無低低血血壓壓或或不不能能耐耐受受的的患患者者，，可可在在血血壓壓監(jiān)監(jiān)測測的的條條件件下下與與靜靜脈脈應(yīng)應(yīng)用用硝硝酸酸酯酯類類藥藥物物合合用用。。抗缺缺血血和和抗抗心心絞絞痛痛治治療療無禁禁忌忌證證、、合合并并高高血血壓壓，，心心動(dòng)動(dòng)過過速速者者使使用用B阻阻滯滯劑劑；；心心絞絞痛痛患患者者靜靜滴滴或或口口服服硝硝酸酸鹽鹽類類；；B阻阻滯滯+硝硝酸酸鹽鹽仍仍有有缺缺血血癥癥狀狀，，加加用用鈣鈣拮拮抗抗劑劑；；B阻阻滯滯劑劑有有禁禁忌忌或或變變異異型型心心絞絞痛痛用用鈣鈣拮拮抗抗劑劑；；硝硝苯苯地地平平或或二二氫氫吡吡啶啶類類鈣鈣拮拮抗抗劑劑不不適適用用于于NSTEACS者者，，除除非非合合并并應(yīng)應(yīng)用用B阻阻滯滯劑劑。。他汀汀類類藥藥物物他汀?。海核杏蠳STEACS患患者者（（包包括括血血管管重重建建治治療療后后的的患患者者）），，如如無無禁禁忌忌癥癥，，無無論論血血脂脂水水平平如如何何，，均均應(yīng)應(yīng)早早期期即即開開始始給給予予他他汀汀治治療療。。NSTEACS應(yīng)應(yīng)用用他他汀汀以以期期LDL水水平平＜＜100mg/dl(2.6mmol/L)(IB)；；10天天內(nèi)內(nèi)強(qiáng)強(qiáng)化化治治療療，，LDL目目標(biāo)標(biāo)值值＜＜70mg/dl(mmol/L)(IIA)五、結(jié)論(1)建議有有癥狀的患者者盡快進(jìn)入醫(yī)醫(yī)療救治系統(tǒng)統(tǒng)，減少延誤誤。（2）強(qiáng)調(diào)盡盡早、連續(xù)地地進(jìn)行ECG、心肌標(biāo)記記物的監(jiān)測。。（3）介紹了了對(duì)患者進(jìn)行行危險(xiǎn)分層的的有效評(píng)分辦辦法，并強(qiáng)調(diào)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分分層確定治療療策略。（4）對(duì)中高高危患者建議議進(jìn)行早期有有創(chuàng)治療策略略。（5）實(shí)施PCI治療的的患者，三聯(lián)聯(lián)抗血小板治治療（阿司匹匹林+氯吡格格雷+GP2B/3拮抗抗劑）較二聯(lián)聯(lián)治療（阿司司匹林+氯吡吡格雷）受益益增加。鑒于于藥物洗脫支支架晚期血栓栓形成的問題題，提倡PCI術(shù)后較長長時(shí)間的二聯(lián)聯(lián)抗血小板治治療。（6）抗缺血血治療強(qiáng)調(diào)了了ACEI、、B阻滯劑的的早期（24h內(nèi)）和長長期使用。（7）無論血血脂水平，應(yīng)應(yīng)早期應(yīng)用他他汀類。其他臥床休息：癥癥狀緩解、血血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定12－24h后可開始活活動(dòng)；氧療：伴有呼呼吸困難或低低氧血癥者（（SaO2<90%），，肺水腫或持持續(xù)心肌缺血血的患者其他：嚴(yán)密監(jiān)監(jiān)護(hù)（如ICU/CCU）；禁食到到胸痛消失，，然后流質(zhì)漸漸過渡到普食食；可用緩瀉瀉劑；安撫患患者及家屬長期治療患者及看護(hù)者者的教育日常生活指導(dǎo)導(dǎo)改善生活方式式其他：如預(yù)防防感冒謝謝9、靜夜四無鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、雨中黃葉樹樹，燈下白頭頭人。。21:41:5521:41:5521:411/4/20239:41:55PM11、以以我我獨(dú)獨(dú)沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。1月月-2321:41:5521:41Jan-2304-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。21:41:5621:41:5621:41Wednesday,January4,202313、乍見翻疑疑夢，相悲悲各問年。。。1月-231月-2321:41:5621:41:56January4,202314、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國國見見青青山山。。。。04一一月月20239:41:56下下午午21:41:561月月-2315、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。。一月239:41下下午午1月-2321:41January4,202316、行動(dòng)出成成果，工作作出財(cái)富。。。2023/1/421:41:5621:41:5604January202317、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時(shí)，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點(diǎn)的射線線向前。。9:41:56下下午9:41下下午21:41:561月-239、沒沒有有失失敗敗，，只只有有暫暫時(shí)時(shí)停停止止成成功功?。?。。1月月-231