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兒科呼吸系統(tǒng)合理用藥探討方法第一頁,共三十八頁,2022年,8月28日使用藥物的目的對(duì)病人安全、有效避免不良反應(yīng)、減少醫(yī)療糾紛第二頁,共三十八頁,2022年,8月28日背景中國兒童藥物不良反應(yīng)是成人的2倍,新生兒是成人的4倍,中國每年死于不良用藥者的1/3都是兒童這些藥物不良反應(yīng)在成人臨床試驗(yàn)中無法預(yù)知。慘痛教訓(xùn):沙利度胺致“海豹肢畸形”嬰兒,氯霉素致“灰嬰綜合癥”,撲爾敏致兒童煩躁,新霉素滴耳液可致嬰兒聽力受損等第三頁,共三十八頁,2022年,8月28日內(nèi)容一般原則抗菌藥物抗病毒藥物感冒止咳藥物平喘藥物第四頁,共三十八頁,2022年,8月28日一般原則適應(yīng)癥劑量途徑療程有效性評(píng)價(jià)毒副作用檢測(cè)第五頁,共三十八頁,2022年,8月28日一般原則按說明書按教科書或藥品手冊(cè)按指南按雜志第六頁,共三十八頁,2022年,8月28日抗菌藥物第七頁,共三十八頁,2022年,8月28日我院的抗菌藥物控制方案1、限制使用:哌拉西林舒巴坦鈉、左氧氟沙星、頭孢克洛、阿奇霉素2、統(tǒng)計(jì)用量:。1、門診醫(yī)生抗菌藥物今年10月前控制在50%以內(nèi),以電腦統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為主,比例超過50%,每增加百分之一扣醫(yī)生獎(jiǎng)金50元。第八頁,共三十八頁,2022年,8月28日住院部抗菌藥物使用以科室為單位控制,要求科室使用抗菌藥物比例60%以內(nèi),以電腦統(tǒng)計(jì)為準(zhǔn),超過60%,每增加1%扣科室獎(jiǎng)金300元。第九頁,共三十八頁,2022年,8月28日抗菌藥物使用指針檢查,對(duì)不應(yīng)使用抗菌藥物的病人使用抗菌藥物,根據(jù)情況處以50-200元不等的罰款抗菌藥物聯(lián)合使用指針,按照診療指南及藥品說明書,對(duì)聯(lián)合使用嚴(yán)重不合理處以50-200元不等罰款I(lǐng)類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%;住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí),I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。對(duì)嚴(yán)重違規(guī)醫(yī)生處以50-200元不等的罰款第十頁,共三十八頁,2022年,8月28日抗菌藥物使用療程,門診處罰抗菌藥物使用以單一為主,原則上不超過3天,最多不超過7天(特殊病種除外),住院病人一般感染待患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)使用3-4天,特殊感染按特定療程執(zhí)行。檢查發(fā)現(xiàn)明顯不合理扣主管醫(yī)生50-200元第十一頁,共三十八頁,2022年,8月28日新生兒抗菌藥物的安全合理使用新生兒期肝、腎功能未發(fā)育成熟,肝酶分泌不足或缺乏,腎清除功能較差,避免應(yīng)用經(jīng)腎排泄的氨基糖甙類、萬古霉素、去甲萬古霉素,經(jīng)肝臟代謝的氯霉素沒有血藥濃度監(jiān)測(cè)不要使用第十二頁,共三十八頁,2022年,8月28日新生兒抗菌藥物的安全使用避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物:——四環(huán)素、喹諾酮類禁用(影響新生兒發(fā)育)——磺胺類和呋喃類避免使用(可導(dǎo)致核黃疸和溶血性黃疸)——由于新生兒腎功能尚不完善,青霉素、頭孢類需減量使用,以免體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重的中樞系統(tǒng)毒性反應(yīng)發(fā)生第十三頁,共三十八頁,2022年,8月28日小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用——氨基糖甙類:小兒患者盡量避免使用(明顯耳、腎毒性)臨床有明確應(yīng)用指針且又無其他毒性低的抗菌藥物可供使用時(shí),方可選用,并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng),有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化用藥霧化及外用也避免使用第十四頁,共三十八頁,2022年,8月28日小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用萬古霉素和去甲萬古霉素:小兒僅有明確指針時(shí)方可使用(有耳、腎毒性)→簽名四環(huán)素:不可用于8歲以下兒童(可導(dǎo)致四環(huán)素牙)→簽名喹諾酮類:避免18歲以下使用(對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響)→簽名 第十五頁,共三十八頁,2022年,8月28日妊娠期/哺乳期抗菌藥物應(yīng)用——四環(huán)素、喹諾酮、氨基糖甙類,萬古霉素、去甲萬古霉素妊娠期避免使用(對(duì)母體和胎兒均有毒性作用)——青霉素、頭孢菌素和磷霉素妊娠期可以使用第十六頁,共三十八頁,2022年,8月28日抗菌藥物使用的安全性提示以說明書為準(zhǔn)青、頭孢:過敏皮試第一代:腎毒性,少用或不用大環(huán)內(nèi)酯類:肝毒性,阿奇霉素不要靜脈滴注克林霉素:4歲以下盡量不要使用特殊貴重藥品簽字第十七頁,共三十八頁,2022年,8月28日β內(nèi)酰胺類過敏反應(yīng)與皮試青霉素:明確需要皮試頭孢菌素:一般無硬性皮試,臨床是經(jīng)驗(yàn)之舉,不可忽視過敏與劑量無關(guān),皮試本身也有危險(xiǎn)第十八頁,共三十八頁,2022年,8月28日頭孢曲松不宜和含鈣溶液合用不能混合使用。小于28天,不要同時(shí)使用。第十九頁,共三十八頁,2022年,8月28日合并用藥和配伍禁忌隨著合并用藥品種的增多,其不良反應(yīng)發(fā)生率會(huì)增加,如合并使用藥品2-5種,不良反應(yīng)相互作用發(fā)生率為5.2%,合并用藥品種數(shù)為6-10種,發(fā)生率為7.4%,并用藥品數(shù)為11-15種,發(fā)生率為24%最好不要合并輸液第二十頁,共三十八頁,2022年,8月28日抗病毒藥物金剛烷胺、金剛乙胺:僅用于甲流的防治神經(jīng)氨酸酶抑制劑:奧司他韋(達(dá)菲)、扎那米韋,用于甲、乙流感利巴韋林:廣譜抗病毒藥物,對(duì)DNA、RNA病毒均有效,適用于各種病毒感染,但療效不確切阿昔洛韋:是水痘、單純皰疹、帶狀皰疹的首選,也可用于EBV、CMV更昔洛韋:首選用于EBV、CMV感染,也可用于單純皰疹病毒和水痘帶狀皰疹病毒感染第二十一頁,共三十八頁,2022年,8月28日感冒止咳藥第二十二頁,共三十八頁,2022年,8月28日感冒、止咳藥物解熱鎮(zhèn)痛藥物抗過敏藥物鼻減充血?jiǎng)╂?zhèn)咳藥物祛痰藥物第二十三頁,共三十八頁,2022年,8月28日解熱鎮(zhèn)痛藥物布洛芬對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林:僅限于風(fēng)濕熱,川崎病等免疫疾病尼美舒利:限制使用第二十四頁,共三十八頁,2022年,8月28日安乃近:退熱是氨基比林的3倍不良反應(yīng):1、過敏反應(yīng):嚴(yán)重致剝脫性皮炎2、血小板減少,粒細(xì)胞減少,嚴(yán)重者可出現(xiàn)再障。3、大量肌注致肌注部位無痛性壞死4、與氯丙嗪合用可出現(xiàn)大汗虛脫。5、與氯霉素合用時(shí)增加骨髓抑制。不做首先,只有在高熱又無其他藥物使用時(shí)使用第二十五頁,共三十八頁,2022年,8月28日解熱鎮(zhèn)痛藥物使用注意事項(xiàng)屬對(duì)癥治療,診斷不明者慎用避免同時(shí)使用多種藥物,可以交替使用,常用布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚每隔4-6小時(shí)一次交替使用一般不推薦注射制劑不可濫用激素退熱,除非有嚴(yán)重炎癥反應(yīng)(T>41℃)第二十六頁,共三十八頁,2022年,8月28日高熱抽搐的處理1、止驚:安定0.3mg/kg/次,im或iv.魯米那3-5mg/kg/次,im.2、降溫:溫水擦浴、冰鹽水混合少量地塞米松保留灌腸。3、開放靜脈通路,10%GS50ml維持。4、吸氧。5、心電監(jiān)護(hù)。6、全面體格檢查。7、查血常規(guī)。8、酌情使用抗生素或抗病毒藥物。9、抽搐時(shí)間>15分鐘或反復(fù)抽搐者酌情給予20%甘露醇2.5ml-5ml/kg/次。10、清醒后口服布洛芬混懸液或?qū)σ阴0被涌诜?。第二十七頁,共三十八頁?022年,8月28日抗過敏藥物(抗組胺藥)第一代苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪(非那根)、賽庚啶第二代氯雷他定、西替利嗪、特非那定、阿司咪唑阿司咪唑可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常已不使用第二十八頁,共三十八頁,2022年,8月28日抗組胺藥物使用撲爾敏為第一代抗組胺藥物,不僅具有抗組胺作用,還具有抗膽堿能、鎮(zhèn)吐及鎮(zhèn)靜作用撲爾敏能夠緩解普通感冒引起的氣道高反應(yīng)性,減少鼻后滴流,從而間接緩解咳嗽癥狀對(duì)于普通感冒引起的咳嗽,第二代抗組胺藥物可能無效第二十九頁,共三十八頁,2022年,8月28日抗組胺藥——非那根由于鎮(zhèn)吐和鎮(zhèn)靜作用,非那根被廣泛使用非那根的鎮(zhèn)靜作用可能錯(cuò)誤誘導(dǎo)患兒父母應(yīng)用,以應(yīng)付孩子的吵鬧不良反應(yīng):—煩躁、幻覺、張力異常、嬰兒猝死、及呼吸暫停—不良反應(yīng)在嬰兒中加劇WHO警告非那根不能應(yīng)用于2歲以下兒童第三十頁,共三十八頁,2022年,8月28日鼻減充血?jiǎng)┹吝蜻u甲唑啉偽麻黃堿麻黃堿呋喃西林嬰兒慎用局部鼻減充血?jiǎng)┑谌豁摚踩隧摚?022年,8月28日常用鎮(zhèn)咳藥物—中樞性鎮(zhèn)咳藥:直接抑制延髓咳嗽中樞,產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用;有引起痰液潴留的危險(xiǎn)。可待因(有成癮性)、右美沙芬、噴托維林(使用5歲以上)、福爾可定—麻醉性鎮(zhèn)咳藥:抑制咳嗽反射弧中的末梢感受傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)的傳導(dǎo)而起鎮(zhèn)咳作用。苯丙哌啉,8歲以上使用第三十二頁,共三十八頁,2022年,8月28日常用鎮(zhèn)咳藥物使用依賴性:可待因等長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性,成癮性,也可引起便秘非依賴性:右美沙芬等止咳作用迅速,無成癮性,較為安全。WHO警告:可待因不能用于兒童咳嗽治療。第三十三頁,共三十八頁,2022年,8月28日常用祛痰藥物成分作用機(jī)理兒童用量溴已新、氨溴索粘液調(diào)節(jié)劑,液化粘痰0.4-0.8mg/kg.次愈創(chuàng)木酚甘油醚稀釋痰液,促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng),促進(jìn)排痰5-10mg/kg.次羥甲司坦(強(qiáng)利痰靈)痰液溶解劑,裂解-SH基0.1/次希化粘素(吉諾通)溶解粘液,刺激分泌120mg/次(4-10歲)第三十四頁,共三十八頁,2022年,8月28日常用祛痰藥物使用區(qū)別咳嗽性質(zhì)和痰的形狀,有針對(duì)性選擇祛痰藥慢性咳嗽伴有痰液,應(yīng)以祛痰為原則,不能單純止咳,以免加重或?qū)е職獾雷枞鷦?chuàng)木酚甘油醚是美國最常用的口服祛痰藥,可用于各種原因引起的咳嗽第三十五頁,共三十八頁,2022年,8月28日感冒、止咳藥物
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