個案服務(wù)表格

個案工作接案記錄表個案工作接案記錄表服務(wù)對象姓名社會工作者姓名日期、時段年月日時分時分地點服務(wù)對象來源及接受服務(wù)意愿來源：口主動求助口轉(zhuǎn)介口外展說明：接受服務(wù)意愿：口不愿意接受服務(wù)口不適用口愿意接受服務(wù)說明：（不愿意接受服務(wù)或不適用請說明）服務(wù)對象情況服務(wù)對象基本信息（包括但不限于姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等基本要素）服務(wù)對象困境及需要社會工作者建議個案工作預(yù)估表個案工作預(yù)估表危機程度□低口中口高說明：緊急服務(wù)口需要說明：口不需要社會工作者（簽名）日期督導者（簽名）日期社會工作者姓服務(wù)對象姓名個案編號名一、背景資料（一）服務(wù)對象個人的生理、心理及社會等方面的資料（二）服務(wù)對象社會環(huán)境的微觀、中觀、宏觀系統(tǒng)等資料（三）服務(wù)對象對自己及處境的感受、觀念和看法二、服務(wù)對象問題及需要分析（一）以需求為導向，與服務(wù)對象討論其需要、困境或問題（二）以資源為導向，識別服務(wù)對象及其所處環(huán)境中的資源、優(yōu)勢與障礙三、服務(wù)目標三、服務(wù)目標四、服務(wù)內(nèi)容社會工作者（簽名）日期督導者（簽名）日期注：此表格請在個案工作首次接觸后個工作日內(nèi)完成。個案工作計劃表個案工作計劃表個案工作計劃表個案工作計劃表個案工作服務(wù)協(xié)議個案工作服務(wù)協(xié)議甲方（委托方）：乙方（社會工作服務(wù)機構(gòu)社會工作者）：在自愿、平等、協(xié)商一致的情況下，就甲方委托乙方提供社會工作個案服務(wù)事項訂立本協(xié)議。第一條服務(wù)目的第二條服務(wù)內(nèi)容第三條服務(wù)監(jiān)督與評估第四條附則甲方簽字（蓋章簽字）：乙方（蓋章簽字）：日期：年月日日期：年月日

服務(wù)對象姓名個案編號社會工作者姓名概述問題呈現(xiàn)及原因分析目的（與服務(wù)對象商議后制定）服務(wù)模式目標、介入策略、工作進度評估方法社會工作者（簽名）日期督導者（簽名）日期個案工作過程記錄表個案工作過程記錄表個案工作過程記錄表個案工作過程記錄表服務(wù)對象姓名社會工作者姓名日期地點次數(shù)第次時段服務(wù)形式介入目標介入過程（概述）介入小結(jié)下次介入計劃與建議督導者意見社會工作者（簽名）日期督導者（簽名）日期個案工作評估表服務(wù)對象姓名個案編碼社會工作者姓名接案日期結(jié)案日期以下內(nèi)容由服務(wù)對象填寫一、您接受了社會工作者的哪些服務(wù)？二、接受了社會工作者的服務(wù)后，您應(yīng)對困難、解決問題的能力是否獲得提升？□是說明：口否三、您對社會工作者的表現(xiàn)滿意嗎？（請在答案處打鉤）口非常滿意口滿意口一般口不滿意口非常不滿意四、自接受本機構(gòu)服務(wù)后，您的情況有否改善？（請在答案處打鉤）完全沒有改善完全解決

五、本服務(wù)結(jié)束之時，您與社會工作者商定的目標達成情況如何？（請在答案處打鉤）完全達成（部分達成（未能達成（）原因說明：）原因說明：）原因說明：六、其他評價及建議服務(wù)對象（簽名）日期以下內(nèi)容由社會工作者填寫一、目標達成情況（重點描述服務(wù)對象轉(zhuǎn)變，如情緒改善、行為改變以及能力提升等）二、總結(jié)與反思社會工作者（簽日期

名）以下內(nèi)容由督導者填寫對服務(wù)評價社會工作者表現(xiàn)評價督導者建議督導者（簽名）日期

個案工作結(jié)案表服務(wù)對象姓名個案編碼社會工作者姓名接案日期結(jié)案日期介入過程及現(xiàn)狀總結(jié)服務(wù)時間跨度、服務(wù)次數(shù)、服務(wù)方式服務(wù)對象的情況變化，問題解決程度目前服務(wù)對象的意愿、情緒、期望等社會工作者觀察、總結(jié)目標達成情況結(jié)案原因口目標達到口超出服務(wù)范圍口社會工作者認為不適合繼續(xù)跟進說明：口服務(wù)對象不愿意繼續(xù)接受服務(wù)說明：□其他情況說明：