中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-中風(fēng)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)細(xì)目一：概述一、中風(fēng)的概念及源流.中風(fēng)的概念中風(fēng)是以卒然昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼叫斜，語言不利為主癥的病證；病輕者可無昏仆，而僅見口眼斜及半身不遂等癥狀。.中風(fēng)的源流《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)中風(fēng)的論述較詳。在病名方面，卒中昏迷期間稱為仆擊、大厥、薄厥；半身不遂者則有偏枯、偏風(fēng)、身偏不用、風(fēng)痱等病名。在病因方面，認(rèn)識到感受外邪，煩勞暴怒可以誘發(fā)本病。對中風(fēng)的病因和治法的認(rèn)識，大體可觸分為兩個階段。唐宋以前，以“外風(fēng)”學(xué)說為主，多從“內(nèi)虛邪中”立論，如《靈樞》所說“真氣去，邪氣獨留”；東漢張仲景認(rèn)為“絡(luò)脈空虛”，風(fēng)邪入中是本病發(fā)生的主因，并以邪中深淺、病情輕重而分為中經(jīng)中絡(luò)、中臟中腑。在治療上，主要以疏風(fēng)散邪，扶助正氣為法。《千金方》小續(xù)命湯和《保命集》大秦艽湯，均為代表方。唐宋以后，特別是金元時期，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，如張元素認(rèn)為病因是熱，劉河間則主“心火暴盛”，李東垣認(rèn)為屬“正氣自虛”，朱丹溪主張“濕痰生熱”。元代王履提出“真中”、“類中”病名。明代張景岳認(rèn)為本病與外風(fēng)無關(guān)，而倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說，并提出“內(nèi)傷積損”的論點。李中梓將中風(fēng)中臟腑明確分為閉、脫二證。至清代葉天士始明確以“內(nèi)風(fēng)”立論，《臨證指南醫(yī)案》進一步闡明了“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”的發(fā)病機理，并提出滋液熄風(fēng)、補陰潛陽，以及開閉、固脫等法。王清任指出中風(fēng)半身不遂、偏身麻木是由于“氣虛血瘀”所致，立補陽還五湯治療偏癱，至今仍為臨床常用。二、古代醫(yī)家對外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)、真中、類中和非風(fēng)的認(rèn)識唐宋以前，中風(fēng)以“外風(fēng)”學(xué)說為主，多從“內(nèi)虛邪中”立論，治療主要以疏風(fēng)散邪，扶助正氣為法。唐宋以后，特別是金元時期，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，如張元素認(rèn)為病因是熱，劉河間主“心火暴盛”，李東垣認(rèn)為屬“正氣自虛”，朱丹溪主張“濕痰生熱”，元代王履提出“真中”、“類中”病名。張景岳倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說，并提出“內(nèi)傷積損”的論點。三、中風(fēng)與西醫(yī)病名的關(guān)系根據(jù)中風(fēng)的臨床表現(xiàn)特征，西醫(yī)學(xué)中的急性腦血管疾病與之相類似，包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，如短暫性腦缺血發(fā)作，局限性腦梗死，原發(fā)性腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等。細(xì)目二：病因病機一、中風(fēng)的常見病因內(nèi)因：內(nèi)傷積損，勞欲過度，飲食不節(jié)，情志所傷。外因：外感風(fēng)邪。二、中風(fēng)的主要病機及轉(zhuǎn)化中風(fēng)病位在心腦，與肝腎密切相關(guān)。基本病機為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦。若肝風(fēng)夾痰，橫竄經(jīng)絡(luò)，血脈瘀阻，氣血不能濡養(yǎng)機體，則見中經(jīng)絡(luò)之證，表現(xiàn)為半身不遂，口眼歪斜，不伴神志障礙；若風(fēng)陽痰火蒙蔽神竅，氣血逆亂，上沖于腦則見中臟腑重證，絡(luò)損血溢，瘀阻腦絡(luò)，而致卒然昏倒，不省人事。病理性質(zhì)屬于本虛標(biāo)實之證，肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)。病理演變：發(fā)病之初，邪氣鴟張，風(fēng)陽痰火熾盛，氣血上菀，故以標(biāo)實為主；如病情劇變，在病邪的猛烈攻擊下，正氣急速潰敗，可以正虛為主，甚則出現(xiàn)正氣虛脫。而后期因正氣未復(fù)而邪氣獨留，可留有后遺癥。細(xì)目三：診斷和類證鑒別一、中風(fēng)的診斷要點.具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言語謇澀等特定的臨床表現(xiàn)。輕癥僅見眩暈、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等。.多急性起病，好發(fā)于40歲以上年齡。.發(fā)病之前多有頭暈、頭痛、肢體一側(cè)麻木等先兆癥狀。.常有眩暈、頭痛、心悸等病史，病發(fā)多有情志失調(diào)、飲食不當(dāng)或勞累等誘因。二、中風(fēng)與口僻、癇證、厥證、痙證的鑒別要點.口僻俗稱吊線風(fēng)，主要癥狀是口眼歪斜，口僻之口眼歪斜，常伴耳后疼痛，而無半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)，多因正氣不足，風(fēng)邪入于脈絡(luò)，氣血痹阻所致，不同年齡均可罹患。.癇證癇證為陣發(fā)性神志異常的疾病，卒發(fā)仆地時?？谥凶髀?，如豬羊啼叫，四肢頻抽而口吐白沫；中風(fēng)則仆地?zé)o聲，一般無四肢抽搐及口吐涎沫的表現(xiàn)；癇證之神昏多為時短暫，移時可自行蘇醒，醒后一如常人，或留有輕度頭昏、乏力等證，但可再發(fā)；中風(fēng)患者昏仆倒地，其神昏癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時間長，難以自行蘇醒，需及時治療方可逐漸清醒。中風(fēng)多伴有半身不遂、口眼咽斜等癥，亦與癇證不同。.厥證厥證也有突然昏仆、不省人事之表現(xiàn)，一般而言，厥證神昏時間短暫，發(fā)作時常伴有四肢逆冷，一般移時可自行蘇醒，醒后無半身不遂、口眼斜、言語不利等表現(xiàn)。.痙證痙證以四肢抽搐、項背強直，甚至角弓反張為主癥，發(fā)病時也可伴有神昏，但痙證患者之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，而中風(fēng)患者多在起病時即有神昏，而后可以出現(xiàn)抽搐。痙證患者抽搐時間長，中風(fēng)患者抽搐時間短。痙證患者無半身不遂、口眼斜等癥狀。三、中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)與中臟腑、閉證與脫證、陰閉與陽閉的區(qū)別.中經(jīng)絡(luò)者雖有半身不遂、口眼歪斜、語言不利，但意識清楚；中腑則見二便閉塞不通，雖有神志障礙但無昏迷；中臟則肢體不用，昏不知人。.中臟腑閉證屬實，因邪氣內(nèi)閉清竅所致。癥見神志昏迷、牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強痙等。脫證屬虛，乃為五臟真陽散脫、陰陽即將離決之候。臨床可見神志昏憒無知、目合口開、四肢松懈癱軟、手撒肢冷汗多、二便自遺、鼻息低微等。.陽閉有瘀熱痰火之象，如身熱面赤、氣粗鼻鼾、痰聲拽鋸、便秘溲黃、舌苔黃膩、舌絳干，甚則舌體卷縮，脈弦滑而數(shù)。陰閉有寒濕痰濁之征，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不溫、舌苔白膩、脈沉滑等。細(xì)目四：辨證論治一、中風(fēng)的分期要點中風(fēng)的急性期是指發(fā)病后2周內(nèi)，中臟腑類最長病期可至1個月；恢復(fù)期是發(fā)病2周或1個月至半年內(nèi)；后遺癥期系發(fā)病半年以上者。二、中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之各證的主癥、治法和方藥悝風(fēng)痰入絡(luò)證一祛風(fēng)化痰通絡(luò)一真方白丸子（中經(jīng)名'②岡陽上擾證一平肝潛陽，活血通絡(luò)一天麻鉤藤飲島陰虛風(fēng)動證一洗陰漕陽，熄風(fēng)通絡(luò)一鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯伊閉證一陽閉一熄網(wǎng)清火，豁痰開竅一羚角鉤藤湯《中臟用②閉證一陰閉一化痰熄風(fēng)，宣郁開竅一滌痰湯必脫證一--回陽救陰，益氣固脫一參附液合生脈散/①風(fēng)痰瘀阻證一搜網(wǎng)化痰，行瘀通絡(luò)一解語丹?恢復(fù)3②氣虛洛屐證一益氣養(yǎng)血，化瘀通洛一補陽還五湯〔③肝腎虧虛證一凝養(yǎng)肝腎一左歸丸合地黃飲子加減.風(fēng)痰入絡(luò)證主癥：肌膚不仁，手足麻木，突然發(fā)生口眼斜，語言不利，口角流涎，舌強言警，甚則半身不遂。或兼見惡寒、發(fā)熱、手足拘攣、關(guān)節(jié)酸痛等癥。舌苔薄白，脈浮數(shù)。治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)代表方：真方白丸子加減。常用藥：半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、當(dāng)歸、白芍、雞血藤、貓釜草。.風(fēng)陽上擾證主癥：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，突然發(fā)生口眼斜，舌強語謇，或手足重滯，甚則半身不遂等癥。舌質(zhì)紅苔黃，脈弦。治法：平肝潛陽，活血通絡(luò)。代表方：天麻鉤藤飲加減。常用藥：天麻、鉤藤、珍珠母、石決明、桑葉、菊花、黃芩、山梔、牛膝。.陰虛風(fēng)動證主癥：平素頭暈耳鳴，腰疼，突然發(fā)生口眼歪斜，言語不利，手!指動，甚或半身不遂,舌質(zhì)紅苔膩，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。代表方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。常用藥：白芍、天冬、玄參、枸杞子、龍骨、牡蠣、龜板、代赭石、牛膝、當(dāng)歸、天麻、鉤藤。三、中風(fēng)中臟腑中的閉證（包括陽閉、陰閉）和脫證的主癥、治法和方藥.閉證：閉證的主要癥狀是突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強痙。根據(jù)有無熱象，又有陽閉和陰閉之分。（1）陽閉主癥：除上述閉證的癥狀外，還有面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：熄風(fēng)清火，豁痰開竅。代表方：羚角鉤藤湯加減。常用藥：羚羊角（或山羊角）、鉤藤、珍珠母、石決明、膽星、竹瀝、半夏、天竺黃、黃連、石菖蒲、郁金。（2）陰閉主癥：除上述閉證的癥狀外，還有面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩。治法：化痰熄風(fēng)，宣郁開竅。代表方：滌痰湯加減。常用藥：半夏、茯苓、橘紅、竹茹、郁金、石菖蒲、膽星、天麻、鉤藤、僵蠶。.脫證主癥：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈細(xì)弱或脈微欲絕。治法：回陽救陰，益氣固脫。代表方：參附湯合生脈散加味。常用藥：人參、附子、麥冬、五味子、山萸肉。四、中風(fēng)恢復(fù)期各證的主癥、治法和方藥.風(fēng)痰瘀阻證主癥：口眼歪斜，舌強語蹇或失語，半身不遂，肢體麻木，苔滑膩，舌暗紫，脈弦滑。治法：搜風(fēng)化痰，行瘀通絡(luò)。代表方：解語丹加減。常用藥：天麻、陳膽星、天竺黃、半夏、陳皮、地龍、僵蠶、全蝎、遠(yuǎn)志、石菖蒲、豨薟草、桑枝、雞血藤、丹參、紅花。.氣虛絡(luò)瘀證主癥：肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。代表方：補陽還五湯加減。常用藥：黃芪、桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸尾、川芎、地龍、牛膝。.肝腎虧虛證主癥：半身不遂，患肢僵硬，拘攣變形，舌強不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細(xì)，或舌淡紅，脈沉細(xì)。治法：滋養(yǎng)肝腎。代表方：左歸丸合地黃飲子加減。常用藥：干地黃、首烏、枸杞子、山萸肉、麥冬、石斛、當(dāng)歸、雞血藤。五、常見證候治療加減變化中經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰入絡(luò)證，語言不清者，加石菖蒲、遠(yuǎn)志祛痰宣竅；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脈細(xì)澀，加丹參、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀。中經(jīng)絡(luò)風(fēng)陽上擾證，陰虛夾痰，胸悶苔膩，加陳膽星、郁金。中經(jīng)絡(luò)陰虛風(fēng)動證，痰熱較重，加膽草、竹瀝、川貝母；陰虛陽亢，肝火偏旺，加梔子、黃芩。中臟腑陽閉，若痰熱阻于氣道，喉間痰鳴轆轆，可服竹瀝水、猴棗散豁痰鎮(zhèn)驚；肝火旺盛，面紅目赤，脈弦勁有力，加龍膽草、山梔、夏枯草、代赭石、磁石清肝鎮(zhèn)攝；腑實熱結(jié)，腹脹便秘，苔黃厚，加生大黃、元明粉、枳實，或用礞石滾痰丸清熱滌痰通腑；痰熱傷津，舌質(zhì)下紅，苔黃糙者，加沙參、麥冬、石斛、生地。中臟腑陰閉，寒象明顯，加桂枝溫陽化飲；兼動風(fēng)者，加天麻、鉤藤平熄內(nèi)風(fēng)；有化熱之象者，加黃芩、黃連；見戴陽證者，屬病情惡化，宜急進參附湯、白通加豬膽汁湯救治。中臟腑脫證，陰不戀陽，陽浮于外，津液不能內(nèi)守，汗泄過多者，加龍骨、牡蠣斂汗回陽；陰精耗傷，舌干，脈微者，加玉竹、黃精救陰護津。細(xì)目五：預(yù)防、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后一、預(yù)防中風(fēng)發(fā)生的措施預(yù)防中風(fēng)，平時在飲食上宜食清淡易消化之物，忌肥甘厚味、動風(fēng)、辛辣刺激之品，并禁煙酒，要保持心情舒暢，做到起居有常，飲食有節(jié)，避免疲勞，以防止卒中和復(fù)中。二、中風(fēng)的轉(zhuǎn)歸中風(fēng)病患者的轉(zhuǎn)歸取決于其體質(zhì)的強弱、正氣的盛衰、病情的輕重及診療的正確及時與否、調(diào)養(yǎng)是否得當(dāng)?shù)?。三、中風(fēng)的預(yù)