近年來我國藥品問題引起的藥害事件探究,藥學(xué)論文

近年來我們國家藥品問題引起的藥害事件探究,藥學(xué)論文摘要：藥害事件泛指藥物治療導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)或事件，用藥錯(cuò)誤過失、藥物不良反響和藥物不良事件均屬于藥害事件的范疇。我們國家近年來發(fā)生的重大藥害事件，多數(shù)與藥品質(zhì)量問題有關(guān)，造成了嚴(yán)重的后果，甚至為此付出宏大的生命代價(jià)。本文通過回首近年來我們國家重大藥害事件，著重分析在藥品生產(chǎn)及監(jiān)管等環(huán)節(jié)的漏洞和疏忽，等待以此為戒，避免類似的藥害事件發(fā)生，為公眾健康保駕護(hù)航。本文關(guān)鍵詞語：藥害事件;回首性分析;藥品質(zhì)量;藥品生產(chǎn);藥品監(jiān)管;Abstract：Medicationmisadventuregenerallyrefertotherisksoreventscausedbydrugtreatment,andmedicationerrors,adversedrugreactionsandadversedrugevents.MostofthemajormedicationmisadventureinChinainrecentyearsarerelatedtodrugqualityproblems,whichhavecausedseriousconsequencesandevenpaidahugecostoflifeforthem.ByreviewingthemajormedicationmisadventureinChinainrecentyears,thispaperfocusesontheanalysisofloopholesandomissionsindrugproductionandsupervisionandotherlinks,andlooksforwardtoconsideringthisasawarningtoavoidtheoccurrenceofsimilarmedicationmisadventureandescortpublichealth.Keyword：medicationmisadventure;retrospectiveanalysis;drugquality;drugmanufacture;pharmaceuticalsupervision;進(jìn)入21世紀(jì)，醫(yī)藥技術(shù)飛速發(fā)展，各類新藥層出不窮，助力人類攻克疾病、維護(hù)健康，但同時(shí)藥品是把雙刃劍，屢屢發(fā)生的藥害事件給患者帶來宏大的痛苦，甚至危及生命。藥害事件已經(jīng)成為整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)不可忽視的重大問題。根據(jù)美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師學(xué)會(huì)〔AmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,ASHP〕的建議，藥害事件指藥物治療導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)或事件，包括用藥錯(cuò)誤過失、藥物不良反響和藥物不良事件[1,2]。固然藥害事件的概念涵蓋特別廣泛，但華而不實(shí)廣為人知的藥害事件多數(shù)是由于藥品質(zhì)量問題導(dǎo)致的，且經(jīng)常后果嚴(yán)重。本文對于近年來我們國家由于藥品質(zhì)量問題引起的重大藥害事件進(jìn)行總結(jié)和討論，提高風(fēng)險(xiǎn)防備，以期減少類似事件的發(fā)生。1、近年來我們國家發(fā)生的重大藥害事件1.1、原料藥質(zhì)量問題事件2021年5月，國家食藥監(jiān)局對桂林興達(dá)藥業(yè)有限公司的飛行檢查發(fā)現(xiàn)其在生產(chǎn)銀杏葉提取物的經(jīng)過中，擅自將稀乙醇改為3%鹽酸提取，違規(guī)從不具備資質(zhì)的企業(yè)購入銀杏葉提取物且為3%鹽酸提取，并將非法銀杏葉提取物銷售至24家藥品生產(chǎn)企業(yè)[3]。國家食藥監(jiān)局對相關(guān)企業(yè)責(zé)令停止生產(chǎn)和銷售，主動(dòng)召回相關(guān)產(chǎn)品，并在全國范圍內(nèi)開展了針對銀杏葉藥品的專項(xiàng)治理。在藥品檢驗(yàn)通告中，90家銀杏葉提取物、銀杏葉片和銀杏葉膠囊生產(chǎn)企業(yè)中，45%的批次不合格，55家企業(yè)出現(xiàn)不合格產(chǎn)品，存在偽造檢驗(yàn)記錄、調(diào)換樣品等違法行為；在屢次檢查經(jīng)過中，27家企業(yè)牽涉非法添加槐米提取物、槐角提取物等物質(zhì)或使用非法添加的銀杏葉提取物用于藥品生產(chǎn)[4]。2021年7月，國家食藥監(jiān)局接到舉報(bào)，對長春長生生物科技有限責(zé)任公司進(jìn)行飛行檢查，發(fā)現(xiàn)其編造生產(chǎn)記錄和產(chǎn)品檢驗(yàn)記錄，并隨意變更工藝參數(shù)和設(shè)備，隨后發(fā)布了對該企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)凍干人用狂犬病疫苗的通知[5]，并責(zé)令停產(chǎn)、立案調(diào)查。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，長春長生公司從2020年4月起，在生產(chǎn)狂犬病疫苗經(jīng)過中存在向部分批次混入過期原液、不如實(shí)填寫日期和批號等嚴(yán)重違規(guī)行為[6]，且該企業(yè)以各種違法造假手段躲避監(jiān)督檢查。最終，藥品監(jiān)管部門對該企業(yè)做出了91億元的頂格處理懲罰、吊銷(藥品生產(chǎn)許可證〕并對涉案的多名直接責(zé)任人追查刑事責(zé)任。然而，就在2021年11月，長春長生曾有25萬余支效價(jià)不達(dá)標(biāo)的百白破疫苗流入市場而引起軒然大波。1.2、藥用輔料質(zhì)量問題事件2006年4月30日，廣州中山三院傳染病科多名患者出現(xiàn)了急性腎衰竭，且都在幾天前使用過齊齊哈爾第二制藥有限公司〔下面簡稱齊二藥〕生產(chǎn)的亮菌甲素注射液。經(jīng)上報(bào)廣東省藥品不良反響檢測中心后發(fā)現(xiàn)，華而不實(shí)含有大量的工業(yè)用二甘醇代替藥用輔料丙二醇。5月9日，國家食藥監(jiān)局發(fā)特急通知，要求全國范圍內(nèi)停止銷售和使用齊二藥生產(chǎn)的亮菌甲素注射液[7]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)二甘醇為齊二藥采購員違規(guī)購入，檢驗(yàn)室主任篡改檢驗(yàn)樣品結(jié)果致使二甘醇假冒丙二醇投入藥品生產(chǎn)，最終導(dǎo)致了多人腎損害和13人死亡。19世紀(jì)30年代，美國曾出現(xiàn)二甘醇假冒藥用輔料導(dǎo)致大批患者死亡的事件[8]，幾十年后又在我們國家重現(xiàn)，對我們國家藥用輔料的檢測、管理產(chǎn)生了重要的警示作用。2020年4月，媒體曝光一些河北企業(yè)將皮革廢料處理后制成工業(yè)明膠，轉(zhuǎn)賣給浙江新昌企業(yè)制成藥用膠囊，皮革加工經(jīng)過中使用含鉻制劑，重金屬鉻含量超標(biāo)的毒膠囊進(jìn)入藥廠并流入市場，媒體報(bào)道牽涉9家藥品生產(chǎn)企業(yè)。隨后，國家食藥監(jiān)局屢次發(fā)出相關(guān)通知封存、召回、銷毀鉻超標(biāo)膠囊劑藥品，派出工作組在16省指揮下架、封存、召回和銷毀工作[9]。這一事件造成了民眾極大的不滿情緒，引發(fā)了公眾對于藥企、甚至是醫(yī)藥行業(yè)的信任危機(jī)，藥品監(jiān)管部門、質(zhì)檢部門也對于工業(yè)明膠非法用于藥品和食品加工進(jìn)行了嚴(yán)厲打擊。1.3、違法添加藥品成分的相關(guān)事件2001年8月，湖南株洲多人因服用了被媒體夸張宣傳的梅花K黃柏膠囊，發(fā)生中毒住院。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，梅花K黃柏膠囊中摻加了法定標(biāo)準(zhǔn)外的四環(huán)素，且經(jīng)鑒定該四環(huán)素均為過期藥品，華而不實(shí)含有四環(huán)素降解產(chǎn)物差向脫水四環(huán)素，含量遠(yuǎn)超過國家標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致腎小管性酸中毒。梅花K事件牽涉我們國家17個(gè)省市，僅湖南株洲就有167人中毒。最終，生產(chǎn)廠家廣西半宙制藥集團(tuán)第三制藥廠的多名相關(guān)責(zé)人因生產(chǎn)、銷售假藥罪判刑并處理懲罰金[10]，銷售代理因違背(藥品包裝、標(biāo)簽和講明書管理規(guī)定〕被判刑。梅花K事件無疑為當(dāng)時(shí)的藥品監(jiān)管工作敲響了警鐘，暴露了在藥品講明書審核、藥品檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、藥品抽檢形式等多方面存在的疏漏。類似的違法添加藥品成份的事件屢見不鮮。2018年，廣西平南制藥廠生產(chǎn)的糖脂寧膠囊，因違法添加格列本脲，導(dǎo)致2名患者死亡。北京嘉華裕泰生物科技有限公司生產(chǎn)的瓜瓜膠植物復(fù)合膠囊〔又名三消穩(wěn)糖〕被曝光非藥品也非保健品，違法添加苯乙雙胍和格列齊特，并導(dǎo)致2名患者死亡。同年，遼寧大連金港安迪生物制品有限公司生產(chǎn)的部分人用狂犬病疫苗違法添加核酸物質(zhì)，即聚肌胞注射液，牽涉36萬人份。1.4、生產(chǎn)操作及藥品儲存問題事件2006年7月，青海西寧患者使用安徽華源生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的欣弗注射液〔克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液〕后出現(xiàn)了胸悶、心悸、寒戰(zhàn)、腎區(qū)疼痛、惡心嘔吐、過敏性休克等異常感覺和狀態(tài)，青海省食藥監(jiān)局停止了該藥該批次在全省范圍內(nèi)的銷售和使用，隨后國家食藥監(jiān)局也發(fā)布了對欣弗注射液進(jìn)行控制的緊急通知[11]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，生產(chǎn)經(jīng)過中，廠家未按標(biāo)準(zhǔn)的滅菌參數(shù)進(jìn)行滅菌，降低了滅菌溫度，縮短了滅菌時(shí)間，同時(shí)增加了滅菌柜裝載量，導(dǎo)致無菌檢查和熱原檢查均不符合國家規(guī)定，最終波及全國范圍內(nèi)93例患者，導(dǎo)致11例患者死亡。2007年7月，同一醫(yī)院內(nèi)先后有11例白血病患兒因鞘內(nèi)注射上海華聯(lián)制藥廠生產(chǎn)的注射用甲氨蝶呤后出現(xiàn)下肢癱瘓、下肢肌肉進(jìn)行性萎縮等表現(xiàn)。經(jīng)上海食藥監(jiān)局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海華聯(lián)制藥廠在生產(chǎn)經(jīng)過中，將同一生產(chǎn)線的硫酸長春新堿尾液違規(guī)混入注射用甲氨蝶呤和鹽酸阿糖胞苷注射液中，導(dǎo)致多個(gè)批次藥品被污染，使得禁用于鞘內(nèi)注射的長春新堿導(dǎo)致了患兒脊髓神經(jīng)根損害。國家食藥監(jiān)局和衛(wèi)生部發(fā)布聯(lián)合通知，暫停該廠兩個(gè)批號的甲氨蝶呤禁用于鞘內(nèi)注射，仍然導(dǎo)致了278例患者遭到不同程度的脊髓神經(jīng)根損害。2008年10月5日，云南省紅河州第四人民醫(yī)院6名患者使用黑龍江省完達(dá)山制藥廠生產(chǎn)的兩個(gè)批次的刺五加注射液后，出現(xiàn)惡心、胸悶、昏迷、血壓降低等異常感覺和狀態(tài)，3名患者死亡。同年7月，昆明特大暴雨導(dǎo)致刺五加注射液被雨水浸泡，完達(dá)山制藥廠的銷售人員更換標(biāo)簽后繼續(xù)銷售該批次藥品，被細(xì)菌污染的藥品注射進(jìn)入患者體內(nèi)，導(dǎo)致這一嚴(yán)重藥害事件的發(fā)生。國家食藥監(jiān)局發(fā)出暫停銷售該廠所有注射劑產(chǎn)品的通知，并責(zé)令全面停產(chǎn)，吊銷相關(guān)資質(zhì)證書，公安部門對涉事銷售人員刑拘，同時(shí)黑龍江省完達(dá)山制藥廠也主動(dòng)召回所有注射劑產(chǎn)品。2018年，黑龍江珍寶島制藥有限公司生產(chǎn)的舒血寧注射液和西安嘉惠藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的腎康注射液，分別有一個(gè)批次的藥品有類似的熱原檢查不合格，導(dǎo)致多人出現(xiàn)不同程度的熱原反響。1.5、血液制品病毒安全性問題事件2007年1月，北京朝陽醫(yī)院發(fā)現(xiàn)70名患者使用廣東佰易藥業(yè)生產(chǎn)的免疫球蛋白后，丙肝抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性，遂上報(bào)這一情況至北京市食藥監(jiān)局[12]。原北京市衛(wèi)生局緊急通知全面停止在北京市使用此藥品，國家食藥監(jiān)總局發(fā)出因嚴(yán)重違規(guī)操作收回企業(yè)藥品GMP證書的通知，并全面暫停銷售和使用廣東佰易藥業(yè)生產(chǎn)的靜注人免疫球蛋白。該企業(yè)存在采漿站跨地域違規(guī)采血、未嚴(yán)格執(zhí)行病毒檢測、濫竽充數(shù)獻(xiàn)血等多項(xiàng)違規(guī)操作。此時(shí)距離該企業(yè)嚴(yán)重違規(guī)操作后獲得GMP再認(rèn)證證書不到2個(gè)月。2022年2月，江西省疾控中心發(fā)現(xiàn)上海新興醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的一個(gè)批次靜注人免疫球蛋白艾滋病毒抗體陽性，并立即停用該批號產(chǎn)品。國家藥監(jiān)局接到國家衛(wèi)生健康委通報(bào)，要求立即停用相關(guān)產(chǎn)品，并對同批原料血漿生產(chǎn)的產(chǎn)品和相鄰批次產(chǎn)品進(jìn)行檢驗(yàn)。上海藥監(jiān)局對涉事批次的靜注人免疫球蛋白進(jìn)行的艾滋病、乙肝和丙肝病毒核酸檢測呈陰性，江西方面對患者進(jìn)行艾滋病病毒核酸檢測也為陰性[13]。當(dāng)前，事件原因尚無官方報(bào)道，仍待關(guān)注。2、對藥害事件中的問題和反思2.1、藥品生產(chǎn)質(zhì)量問題藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范〔Goodmanufacturepracticeofmedicalproducts,GMP〕是藥品生產(chǎn)管理和質(zhì)量控制的基本要求，確保持續(xù)穩(wěn)定地生產(chǎn)出符合預(yù)定用處和注冊要求的藥品[14]。然而，部分藥品生產(chǎn)企業(yè)對其作為藥品質(zhì)量第一責(zé)任人的意識淡薄，對GMP的認(rèn)知僅限于通過認(rèn)證、獲得(藥品GMP證書〕，對GMP中質(zhì)量管理目的、質(zhì)量保證、質(zhì)量控制、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理等認(rèn)識片面[15]。上述藥害事件在不同的藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)存在眾多嚴(yán)重問題。藥品生產(chǎn)企業(yè)采購和使用正確的原輔料及包裝材料是保證藥品生產(chǎn)質(zhì)量基本要求，在生產(chǎn)全經(jīng)過中均應(yīng)有記錄，每一批次的產(chǎn)品應(yīng)能追溯完好歷史。藥品生產(chǎn)企業(yè)還應(yīng)對原輔料、包裝材料、中間產(chǎn)品、待包裝成品和成品取樣、檢查、檢驗(yàn)，并有相關(guān)記錄，對物料和成品應(yīng)留樣以備檢查或檢驗(yàn)。GMP還對包括企業(yè)負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)管理負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人等在內(nèi)的機(jī)構(gòu)關(guān)鍵人員有資質(zhì)和職責(zé)要求。梅花K、齊二藥、毒膠囊、銀杏葉事件、長春長生疫苗事件等存在工業(yè)原料代替藥用輔料、原料藥不合格、非法添加、編造生產(chǎn)記錄等問題，違犯了GMP的相關(guān)要求，使得假藥、劣藥嚴(yán)重危害患者生命。而在梅花K事件中，企業(yè)負(fù)責(zé)人介入策劃制作假藥，并違法生產(chǎn)；齊二藥事件中檢驗(yàn)室主任缺乏相關(guān)資質(zhì)，篡改藥品的檢驗(yàn)結(jié)果，最終致使假藥流入市場。除此之外，GMP中固然對藥品生產(chǎn)企業(yè)有多方面的自檢要求，但當(dāng)前多數(shù)企業(yè)的本身?xiàng)l件限制，不具備進(jìn)行相關(guān)檢測檢驗(yàn)的能力，且部分企業(yè)缺乏自律、應(yīng)付檢查、敷衍對待，難以保證藥品質(zhì)量安全[16]。GMP對藥品生產(chǎn)設(shè)備的清潔有具體規(guī)定，包括清潔方式方法、清潔劑的名稱和配制、去除前一批次的標(biāo)識方式方法、保衛(wèi)清潔設(shè)備免受污染等，以到達(dá)避免污染、穿插污染、混淆和錯(cuò)誤過失的風(fēng)險(xiǎn)。甲氨蝶呤事件中長春新堿鞘內(nèi)注射導(dǎo)致白血病患兒癱瘓，其原因就是同一生產(chǎn)線上前一批次生產(chǎn)的長春新堿尾液混入，在投入生產(chǎn)前沒有能根據(jù)規(guī)定對生產(chǎn)設(shè)備進(jìn)行清潔導(dǎo)致了這一悲劇的發(fā)生。GMP要求藥品生產(chǎn)企業(yè)制定生產(chǎn)工藝，采用經(jīng)批準(zhǔn)的工藝規(guī)程和操作規(guī)程，進(jìn)行重大變更需要通過驗(yàn)證。藥品生產(chǎn)企業(yè)未采用標(biāo)準(zhǔn)滅菌參數(shù)，未到達(dá)應(yīng)有的滅菌效果，使藥品在未通過無菌檢查和熱原檢查的情況下應(yīng)用于患者，導(dǎo)致了沉重的欣弗事件。血液制品作為一種特殊的藥品，我們國家藥品監(jiān)管部門發(fā)布了(血液制品管理?xiàng)l例〕對單采血漿站的設(shè)備和器材、人員、技術(shù)檔案等有具體的要求，獻(xiàn)漿員的遴選須符合(單采血漿供血漿者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)〕。(血液制品去除/滅活病毒計(jì)數(shù)方式方法及驗(yàn)證指導(dǎo)原則〕、(生物制品批簽發(fā)管理辦法〕、(生物組織提取制品和真核細(xì)胞表示出制品的病毒安全性評價(jià)技術(shù)審評一般原則〕、(艾滋病防治條例〕、(中國藥典〕等一系列文件，對原料血漿、血液制品成品的病原體檢測、檢疫期的管理和病毒滅活/去除工藝有著明確具體的要求[17,18]。回首佰易事件能夠發(fā)現(xiàn)，該企業(yè)在獻(xiàn)漿、病原體檢測等均有嚴(yán)重的違規(guī)操作。佰易藥業(yè)的采漿站存在獻(xiàn)漿員濫竽充數(shù)、跨區(qū)域采血、頻采等問題，即原料血漿的源頭出現(xiàn)問題，且在后續(xù)的生產(chǎn)前復(fù)檢、生產(chǎn)中病毒滅活/去除、成品檢驗(yàn)等多環(huán)節(jié)病毒安全性檢查，均沒有能發(fā)現(xiàn)病毒安全問題；反之，佰易藥業(yè)用部分生產(chǎn)和檢驗(yàn)記錄不完好的藥品套用正常生產(chǎn)批號上市銷售。最近出現(xiàn)的上海新興醫(yī)藥靜注人免疫球蛋白艾滋病毒抗體陽性的事件，固然藥品監(jiān)管部門尚未對事件原因作出正式報(bào)告，但這一事件的背后能否存在類似的違法違規(guī)行為，須認(rèn)真徹查生產(chǎn)經(jīng)過的每一環(huán)節(jié)。2.2、藥品監(jiān)管問題藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)對其生產(chǎn)的藥品把住第一道質(zhì)量關(guān)，然而我們國家的藥品生產(chǎn)企業(yè)水平參差不齊。當(dāng)前，藥品監(jiān)管部門對于藥品質(zhì)量以抽檢、飛行檢查為主，難以對每一家生產(chǎn)企業(yè)的藥品生產(chǎn)進(jìn)行全程、全時(shí)監(jiān)管，給了藥品生產(chǎn)企業(yè)鉆空子、應(yīng)付檢查之機(jī)。藥品生產(chǎn)企業(yè)可通過提供合格藥品作為樣品以獲得檢驗(yàn)合格，但實(shí)際銷售劣質(zhì)產(chǎn)品，難以做到有效、全面、有力的監(jiān)管[13]。在現(xiàn)行的2021年修訂的(中國藥品管理法〕中，對于藥用輔料僅提出生產(chǎn)藥品所需的原料、輔料，必須符合藥用要求，但并未對藥用要求明確定義。2021年更新的(中國藥典〕較大幅度增加了藥用輔料品種的收載，但是對藥用輔料質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)仍未構(gòu)成完善體系，各生產(chǎn)企業(yè)執(zhí)行的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)特別冗雜。研究表示清楚，我們國家當(dāng)前使用的藥用輔料超過500種，執(zhí)行中國藥典、部頒標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)、國外標(biāo)準(zhǔn)等不同標(biāo)準(zhǔn)，部分藥用輔料執(zhí)行化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和食用標(biāo)準(zhǔn)[19]。2006年固然頒發(fā)了(藥用輔料生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范〕，但并未采取強(qiáng)迫執(zhí)行措施。除此之外，藥用輔料生產(chǎn)企業(yè)的資質(zhì)參差不齊，生產(chǎn)許可證和品種注冊文號不齊全，甚至存在食品、化工企業(yè)生產(chǎn)藥用輔料的現(xiàn)象[20]。而我們國家現(xiàn)行法律對于工業(yè)原料代替藥用輔料的刑罰較輕，對藥用輔料生產(chǎn)企業(yè)和藥品生產(chǎn)企業(yè)的震懾力很弱[15]。尚無統(tǒng)一的藥用輔料質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系可依和魚龍混雜的藥用輔料生產(chǎn)行業(yè)，長期處在藥品監(jiān)管的空白地帶，自齊二藥事件和毒膠囊事件發(fā)生后，藥用輔料的安全引起了越來越多的關(guān)注。2022年8月26日，第十三屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議對(中國藥品管理法〕進(jìn)行了二次修訂，第二十五條中十分提出藥品監(jiān)督管理部門在審批藥品時(shí)，對化學(xué)原料藥一并審評審批，對相關(guān)輔料、直接接觸藥品的包裝材料和容器一并評審[21]，等待新的(藥品管理法〕施行后，藥用輔料的質(zhì)量得到更為嚴(yán)格的監(jiān)管，提高藥用輔料的質(zhì)量安全。3、小結(jié)頻發(fā)的藥害事件令患者陷入恐慌、嚴(yán)重威脅用藥安全的同時(shí)，也暴露了我們國家在藥品生產(chǎn)質(zhì)量和藥品質(zhì)量監(jiān)督管理方面的眾多漏洞，迫使醫(yī)藥行業(yè)不斷改良，避免藥害事件的發(fā)生。藥師作為安全用藥的守護(hù)者，應(yīng)關(guān)注并實(shí)時(shí)更新藥品質(zhì)量安全相關(guān)的資訊，密切監(jiān)測臨床用藥中出現(xiàn)的藥品不良事件并及時(shí)上報(bào)，以期盡早辨別本機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的藥害事件，采取應(yīng)急響應(yīng)措施。以下為參考文獻(xiàn)[1]Suggesteddefinitionsandrelationshipsamongmedicationmisadventures,medicationerrors,adversedrugevents,andadversedrugreactions[J].AmJHealthSystPharm,1998;55(2):165-166.[2]TamKW,KwokKH,FanYM,etal.Detectionandpreventionofmedicationmisadventuresingeneralpractice[J].IntJQualHeathCare,2008;20(3):192-199.[3]NationalMedicalProductsAdministration.NoticeoftheCFDAonGuilinXingdaPharmaceuticalCo.,Ltd.andotherenterprisesintheillegalproductionandsaleofginkgobilobadrugs(2021No15)(國家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于桂林興達(dá)藥業(yè)有限公司等企業(yè)違法生產(chǎn)銷售銀杏葉藥品的通告(2021年第15號))[EB/OL].(2021-5-19)[2022-3-22].WS04/CL2182/300013..[4]NationalMedicalProductsAdministration.NoticeoftheCFDAontheself-inspectionof90ginkgobilobaextractandginkgobilobadrugmanufacturingenterprises(2021No.24)(國家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于90家銀杏葉提取物和銀杏葉藥品生產(chǎn)企業(yè)自檢情況的通告(2021年第24號))[EB/OL].(2021-6-22)[2022-3-22].WS04/CL2108/281640.[5]NationalMedicalProductsAdministration.ThepersoninchargeofNMPAintroducedthesituationoftheChangchunChangshengsrabiesvaccinecase.(國家藥監(jiān)局負(fù)責(zé)人介紹長春長生狂犬病疫苗案件有關(guān)情況)[EB/OL].(2021-7-22)[2022-3-15].WS04/CL2056/329653.[6]NationalMedicalProductsAdministration.StateCouncilinvestigationteamannouncesprogressinChangchunChangshengsillegalrabiesvaccineproductioncase(調(diào)查組頒布長春長生違法違規(guī)生產(chǎn)狂犬病疫苗案進(jìn)展)[EB/OL].(2021-8-7)[2022-3-15].WS04/CL2056/329849.[7]NationalMedicalProductsAdministration.NoticeoftakingurgentcontrolmeasuresforLeucinAinjectionproducedbyQiqiharSecondPharmaceuticalCo.,Ltd.(veryurgent)(對齊齊哈爾第二制藥有限公司生產(chǎn)的亮菌甲素注射液采取緊急控制措施的通知〔特急〕)[EB/OL].(2006-5-9)[2022-3-15].[8]WaxPM.Elixirs,diluents,andthepassageofthe1938FederalFood,DrugandCosmeticAct[J].AnnInternMed,1995;122(6):456-461.[9]ZhangQ,ChenH,YaoLH.SimpleAnalysisonHowtoEstablishRapidAlertSystemandEmergencyResponseMechanismforDrugSafetyBasedontheEventsofMedicinalCapsuleswithExcessiveChromium[J].ChinaPharmacist(中國藥師),2021;21(3):472-474.[10]ZhangCL,ZhangGH.ReflectionsonPlumBlossomKFakeDrugCase[J].ChinPharmAffairs(中國藥事),2004;18(1):56-58.[11]NationalMedicalProductsAdministration.UrgentnoticeregardingcontrolofclindamycinphosphateglucoseinjectionproducedbyAnhuiHuayuanBiopharmaceuticalCo.,Ltd(關(guān)于對標(biāo)示上海華源股份有限公司安徽華源生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液進(jìn)行控制的緊急通知)[EB/OL].(2006-8-4)[2022-3-15].WS04/CL2196/323569.[12]BeijingMunicipalHealthCommission.HowwasBaiyiproblemmedicinediscovered(佰易問題藥是怎么發(fā)現(xiàn)的)[EB/OL].〔2007-1-31〕[2022-3-15].[13]NationalMedicalProductsAdministration.NMPAannouncespreliminaryinvestigationofemergingproductsofShanghaiXinxing(國家藥監(jiān)局頒布上海新興相關(guān)產(chǎn)品初步調(diào)查情況)[EB/OL].(2022-2-6)[2022-3-18]]WS04/CL2056/334991.[14]國家藥品監(jiān)督管理局.藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范〔2018年修訂〕〔衛(wèi)生部令第79號〕[EB/OL].WS04/CL2174/300569.，2022-3-15.[15]ChenXL.AnalysisoftheExistingProblemsintheDrugManufacturingandDrugSupervisionandManagementFromtheQiErYaoCounterfeitEventandXinFuDrugAccidents[J