內科住院患者VTE防治

內科住院患者VTE防治凌春華第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日肺栓塞(PE)遷移栓子深靜脈血栓(DVT)VictorF,etal.NEnglJMed2008;358:1037-1052.TsaiJ,etal.ArchInternMed.2012;172(12):960-1.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.近50%的近端DVT進展為PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE約占院內死亡率的10%PE患者院內死亡率(%)分析美國國家醫(yī)院出院調查(NHDS)數(shù)據(jù)庫2001-2008年的數(shù)據(jù)，共抽樣調查14721例確診PE的非新生兒住院患者，評估確診PE患者的院內死亡率和每年的死亡人數(shù)PE患者院內死亡率高，每10例院內死亡中，就有1例是PE導致的VTE是第三最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后特點：高發(fā)病率、高死亡率、高誤漏診率第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日VTE發(fā)病率（每100,000患者?年）M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:85–91發(fā)病率4年上升56%p=0.0001VTE發(fā)病率呈上升趨勢韓國統(tǒng)計，亞洲VTE發(fā)病率在不斷上升第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日2008年，美國醫(yī)療保險中心將髖膝關節(jié)置換術后發(fā)生的DVT/PE列為“醫(yī)院獲得性疾病”。

除非有可被接受的理由，美國醫(yī)療保險中心對10類“醫(yī)院獲得性疾病”將不予理賠。ThecategoriesofHACsincludesForeignObjectRetainedAfterSurgeryAirEmbolismBloodIncompatibilityStageIIIandIVPressureUlcersFallsandTraumaManifestationsofPoorGlycemicControlCatheter-AssociatedUrinaryTractInfectionVascularCatheter-AssociatedInfectionSurgicalSiteInfectionFollowing:CoronaryArteryBypassGraftBariatricSurgeryOrthopedicProcedures

DVT/PEFollowing:TotalKneeReplacementHipReplacementDVT/PE列為“醫(yī)院獲得性疾病”第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日ACCP：美國胸科醫(yī)師協(xié)會NICE：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所SIGN：蘇格蘭院際指南網(wǎng)NCCN：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡NICE降低院內靜脈血栓栓塞癥風險指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學臨床實踐指南（第8版，第9版）NCCN（2012）SIGN靜脈血栓栓塞癥預防及管理（2010）醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議（2012）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2012(第2版)中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南（2009）內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專家建議(2015)國內外指南一致指出----要積極預防VTE的發(fā)生VTE是最有可能預防的一種致死性疾病第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日歷時4年—

血栓栓塞性疾病最權威指南更新2008年ACCP-82012年2月公布ACCP-9Chest雜志2月supplement內容多達近900頁迄今為止預防、治療及長期管理血栓栓塞性疾病最全面的建議8thEdition9thEdition第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日ACCP-9非手術患者的VTE預防

2.0內科急癥住院病人2.3對于內科急癥住院患者，伴有高危血栓形成風險時，我們推薦應用低分子肝素、小劑量的普通肝素每天兩次或每天三次或磺達肝癸鈉進行抗凝預防（1B級）。2.4對于內科急癥住院患者，伴有低危血栓形成風險時，我們不推薦使用藥物或物理預防措施（1B級）。對于內科急癥住院患者，存在出血或存在大出血高危險，我們不推薦抗凝預防（1B級）。2.7.2對于內科急癥住院患者，有血栓形成的高危因素，同時存在出血或存在大出血高危險，我們推薦合理的選擇逐級加壓彈力襪或間歇性充氣加壓裝置來預防血栓形成而非不應用物理預防措施（2C級）。當出血風險降低，而靜脈血栓栓塞的風險依然存在，我們推薦藥物預防替代物理預防措施（2B級）。

2.8對于內科急癥住院患者，如果接受了起始階段的血栓預防治療，我們不推薦療程超過患者的制動期或急性住院期（1B級）。第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日3.0危重患者3.2對于危重患者，我們不建議常規(guī)超聲篩查深靜脈血栓（2C級）。對于危重患者，我們建議使用低分子肝素或普通肝素預防血栓形成而非不進行預防（2C級）。對于處出血期或存在大出血高風險的危重患者，推薦使用GCS或IPCD預防血栓形成直到出血風險降低，而非不采取物理措施預防（2C級）。一旦出血風險降低，推薦藥物措施替代物理措施預防（2C級）。第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日4.0門診腫瘤患者對于門診腫瘤患者，沒有額外的靜脈血栓栓塞的風險因素，我們不推薦常規(guī)使用低分子肝素或低劑量的普通肝素的預防措施，也不推薦使用維生素K拮抗劑（1B級）。4.2.2對于存在額外的靜脈血栓栓塞的危險因素而出血風險較低的門診實體腫瘤患者，我們推薦使用低分子肝素或低劑量普通肝素預防血栓形成（2B級）。4.4對于門診腫瘤且內置中心靜脈導管的患者，不推薦常規(guī)使用LMWH或LDUH預防（2B級），也不推薦使用VKAs拮抗劑（2C級）。5.0長期臥床患者5.1對于長期駐家或療養(yǎng)院的臥床患者，我們不推薦常規(guī)使用預防血栓形成措施（2C級）。第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日獲益？風險？我們面臨的問題：哪些人群需要預防？第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日我們面臨的問題：如何選擇預防措施？普通肝素抗血小板間歇加壓裝置……藥物？機械？低分子肝素彈力襪口服抗凝藥第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日VTE形成的條件：Virchow三聯(lián)征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液淤滯血管壁損傷Virchow三角高凝狀態(tài)第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日通過對VTE患者風險因素的評估

決定預防策略GordonH,etal.Chest2012;141:e185S-e194S.ACCP9明確患者的危險因素個體化選擇合理的預防方案風險評估模型第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日VTE風險評估模型

Caprini風險評估Pauda風險評估第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日Caprini風險評估模型歷史悠久A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3–S10.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手術包括胃腸道手術、泌尿外科手術、血管手術、乳腺和甲狀腺手術第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日對手術患者進行CapriniVTE風險評分危險因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個月內）小手術靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴重肺部疾病，包括肺炎（1個月內）充血性心力衰竭（1個月內）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽性肝素誘導的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險因素得分：5分腦卒中（1個月內）髖關節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關節(jié)置換術急性脊柱損傷（1個月內）危險因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關節(jié)鏡手術臥床（>72h）開放式手術（>45min）石膏固定腹腔鏡手術（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日ACCP9根據(jù)Caprini評分對

普外科*，整形外科患者進行VTE風險分層MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手術整形外科手術其他手術（未使用caprini評分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多數(shù)門診手術低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手術（非惡性腫瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6婦科非腫瘤手術；心臟手術大多數(shù)胸部手術脊柱手術（惡性腫瘤導致）高危Caprini≥5Caprini7-8減肥手術；婦科腫瘤手術全肺切除術；開顱手術創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科手術包括胃腸道手術、泌尿外科手術、血管手術、乳腺和甲狀腺手術第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日ACCP9篩查手術患者的

大出血及并發(fā)癥危險因素常規(guī)危險因素手術特異性危險因素出血并發(fā)癥可能會導致嚴重后果的手術活動性出血骨科手術：曾經(jīng)或手術過程中發(fā)生難控制術中出血，手術范圍大，翻修術開顱手術腹部手術：惡性腫瘤男性患者，術前血紅蛋白<13g/dL，行復雜手術（聯(lián)合手術、分離難度高或超過一個吻合術）既往大出血病史脊柱手術已知、未治療的出血疾病胰十二指腸切除術敗血癥，胰瘺，定點出血脊柱創(chuàng)傷嚴重腎功能或肝功能衰竭游離皮瓣重建手術血小板減少癥肝切除術肝葉切除數(shù)量，伴隨肝外器官切除，原發(fā)性肝癌，術前血紅蛋白數(shù)量和血小板計數(shù)低急性腦卒中未控制的高血壓心臟手術腰穿，硬膜外或椎管內麻醉前4h～后12h使用阿司匹林同時使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物術前3天使用氯吡格雷BMI>25kg/㎡,非擇期手術，放置5個以上的支架，老齡老齡，腎功能不全，非搭橋手術但心臟體外循環(huán)時間較長胸部手術全肺切除術或擴張切除術有以下危險因素的患者，可判定為出血高風險或出血會導致嚴重后果的人群MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日ACCP9內科評分模型

Pauda風險評分Pauda評分由Kucher評分發(fā)展而來JThrombHaemost2010;8:2450–2457.NEnglJMed2005;352:969-977.意大利帕多瓦（Pauda）大學第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日Pauda風險評分得分≥4為VTE高危風險因子分數(shù)1、活動性癌癥（原位或遠處轉移和/或過去6個月內接受過化療或放療）32、VTE病史（排除淺表靜脈血栓）33、活動能力下降（因患者受限制或遵醫(yī)囑

需臥床至少3d）34、已知的血栓形成傾向（抗凝血酶，蛋白C

或S缺乏；因子VLeiden，凝血酶原基因G20210A突變；抗磷脂綜合征）35、近期（≤1個月）創(chuàng)傷和/或手術26、高齡（≥70歲）17、心衰和/或呼吸衰竭18、急性心肌梗死或缺血性腦卒中19、急性感染和/或風濕性疾病110、肥胖癥（BMI≥30）111、正在接受激素治療1以下滿足一項即為高出血風險以下滿足2項或以上即為高出血風險活動性胃十二指腸潰瘍年齡≥85歲入院前3個月內有出血事件發(fā)生肝衰竭（INR>1.5）血小板計數(shù)<50×109/L嚴重腎衰竭（GFR<30mL/min/m2）入住ICU或CCU中心靜脈導管風濕性疾病癌癥患者男性INR：凝血酶原時間，國際標準化比率GRF：腎小球濾過濾Pauda評分ACCP9出血風險SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日1-分析患者的風險因素3-判斷患者的風險等級4-查找相應的推薦預防方法根據(jù)VTE風險等級決定預防策略2-計算患者的風險評分第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日ACCP9內科患者VTE預防推薦VTE及出血風險預防措施VTE高危低分子肝素小劑量普通肝素bid或tid磺達肝癸鈉VTE低危不使用機械及藥物預防措施出血或高出血風險不使用抗凝藥物VTE高危+出血或高出血風險使用機械預防措施：分級加壓彈力襪（GCS）或間歇充氣壓縮泵（IPC）出血風險降低后，如果仍有高VTE風險，建議用藥物預防替代機械預防注：重癥患者ACCP9指出目前尚無針對重癥患者的VTE風險評估模型。對于重癥患者的VTE預防建議：1.不建議常規(guī)超聲檢查篩查DVT2.建議使用低分子肝素或LDUH進行VTE預防3.出血或高出血風險的患者，使用機械預防措施：IPC或GCS。出血風險降低后，建議用藥物預防替代機械預防對于開始接受VTE預防措施的內科住院患者，建議患者僅在置動或住院時進行VTE預防。內科住院患者（非重癥）SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日風險評估除預防外，還應關注VTE的及時診斷及時預防第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日Wells評分Wells等提出一種DVT臨床預測方法1995年Wells等將PE評分法進行了簡化2000年Wells等在前人研究基礎上，制定PE診斷預測方法1998年

Wells等將DVT評分法稍做修改，擴大了其使用范圍2003年高寶安等.中國老年學雜志2009;29:2540-2543.第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日ACCP9建議建議用DVT臨床可能性評估來指導診斷過程，而不是所有患者均做相同的檢查（證據(jù)2B）其中Wells評分研究最為充分ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日Wells評分——DVT臨床可能性評估臨床特征分數(shù)1、活動性癌癥（患者在6個月內接受過癌癥治療或近期接受過姑息治療）12、下肢癱瘓，輕癱或下肢石膏固定13、近期臥床≥3天或12周內接受過全麻或局麻的大手術14、沿深靜脈分布區(qū)的局限性觸痛15、整個下肢水腫16、小腿腫脹，周徑超過無癥狀一側3cm（測量位置：脛骨粗隆下10cm）17、局限于患側下肢的凹陷性水腫18、側支淺表靜脈形成（非靜脈曲張）19、DVT病史110、與DVT診斷可能性相當或更有可能的其他診斷-2WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:1227-1235.如果雙側下肢均有癥狀，則以癥狀較重的一側為準第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日得分DVT診斷可能性≤0分低度可能1-2分中度可能≥3分高度可能得分DVT診斷可能性<2分不太可能≥2分很有可能Wells評分<2分，D-二聚體陰性患者可不接受超聲檢查，安全排除DVT診斷其他患者應結合評分、D-二聚體及血管超聲綜合考慮國內外指南以此為分層指導診斷過程Wells評分：DVT可能性分層1.WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:1227-1235.2.中華外科雜志2012;501(7):611-614.3.ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.Wells評分二級可能性評估1Wells評分三級可能性評估2,3第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日ESC2014建議建議用PE臨床可能性評估來指導診斷過程（證據(jù)1A）最常用的為Wells評分EuropeanHeartJournal2014第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日Wells評分（簡化版）——可疑非高風險PE臨床可能性評估（無休克無低血壓）臨床特征分數(shù)1、DVT的臨床癥狀體征（最少下肢腫脹和深靜脈觸痛）12、其他診斷可能性小于PE13、心率超過100次/min14、四周內制動或接受過手術15、DVT/PE病史16、咯血17、惡性腫瘤（正在治療，過去六個月內接受過治療或姑息治療）1WellsS,etal.ThrombHaemost2000;83:416-420.EuropeanHeartJournal2008;29:2276–2315.得分PE診斷可能性0-1分不可能>2分可能第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日患病率

綜合醫(yī)院死于PTE的患者中僅25%有近期手術史其他均為因內科疾病而制動的患者，占內科患者總死亡人數(shù)的10%第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日國際VTE患病率（未預防）：內科住院患者為4.96～14.90％，約有5%可能致死性PTE。重癥監(jiān)護病房(ICU)患者為28～33%惡性腫瘤患者至少增加6倍第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日國內VTE患病率（未預防）：ICU患者為27%COPD為9.7%呼吸衰竭患者為16.4%接受機械通氣者為23.5%，位居各疾病之首肺癌患者為13.2％第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日內科住院高?；颊遃TE預防現(xiàn)狀國際預防：39～40%國內預防：13.0～20.2％，其中ICU為16.9％；AECOPD為26.6%。第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日藥物預防推薦

（1）LDUH：有效劑量為5000U2次／d可能優(yōu)于3次／d第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日(2)LMWH：皮下注射，療效明顯依諾肝素40mg皮下注射，1次／d

達肝素5000U，1次／d第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日LMWH的療效不亞于LDUH生物利用度更好蛋白結合率更低不良反應更少不需要監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(APTT)、全血激活凝血時間(ACT)等凝血指標臨床應用簡便易行第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日(3)磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉2.5mg1次／d可有效預防內科住院患者VTE的發(fā)生。(4)新型口服抗凝藥(阿哌沙班,利伐沙班)：主要應用在外科手術特別是骨科，用于內科患者VTE預防的研究較少。(5)維生素K拮抗劑(VKA)：預防內科住院患者VTE的研究較少。第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日預防指征—Padua評分第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日Padua評分≥4分的VTE高風險內科住院患者進行預防根據(jù)個體情況選擇一種機械預防和(或)一種藥物預防措施預防一般需6～14d，第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日出血危險因素評估(ACCP9)

（一）

第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日以下滿足一項即為高出血風險以下滿足2項或以上即為高出血風險1、活動性胃十二指腸潰瘍1、年齡≥85歲2、入院前3個月內有出血事件發(fā)生2、肝衰竭（INR>1.5）3、血小板計數(shù)<50×109/L3、嚴重腎衰竭（GFR<30mL/min/m2）4、入住ICU或CCU5、中心靜脈導管6、風濕性疾病7、癌癥患者8、男性出血危險因素評估(ACCP9)

（二）

第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日對已有出血或出血高風險的患者首先使用機械預防(GCS或IPC)，直至出血停止或出血風險已降低但之后仍需進行藥物預防第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日呼吸內科相關病變VTE預防1．惡性腫瘤：因內科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者，建議常規(guī)給予血栓預防因化療或糖皮質激素治療而入院的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)進行VTE預防。第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日2．C0PD急性加重：合并感染、臥床、紅細胞增多癥、心衰難以糾正、因呼吸衰竭需要無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣的患者，如無禁忌證均可考慮使用普通肝素(UFH)或LMWH抗凝預防療程7～10d，或直到危險因素去除第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日3．ICU患者：ICU高危VTE患者如無禁忌證，應使用LDUH或LMWH進行預防，并建議聯(lián)合應用機械方法預防VTE。對同時有高出血風險的患者，先采取GCS和(或)IPC預防血栓直至出血風險降低，然后用藥物代替機械方法預防血栓，或二者聯(lián)合應用。對藥物和機械預防措施均有禁忌證的患者，應加強臨床監(jiān)護和床旁超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和預防VTE。第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日4．腎功能不全：腎功能不全會延長LMWH的半衰期而增加出血風險，因此基于安全考慮，嚴重腎功能不全的患者，建議選擇LDUH對肌酐清除率<30ml／min的患者，如選擇LMWH，建議減量；如有條件，建議每1～2d監(jiān)測凝血因子Xa水平，據(jù)此調整劑量。第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日內科患者VTE的治療1．DVT的溶栓治療：(1)急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股靜脈血栓患者，如出血風險較低，可考慮經(jīng)導管溶栓治療；(2)對于某些廣泛的急性近端DVT患者，如出血風險較小，且不具備經(jīng)導管溶栓的條件，可經(jīng)外周靜脈溶栓。第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日2．VTE的抗凝治療：(1)抗凝是VTE最基本的療法。當疑診VTE時，如無禁忌即應開始抗凝治療。(2)對于溶栓治療的患者，溶栓結束后每4～6h測定APTT，當APTT降至正常值2倍以下時，開始抗凝治療。(3)UFH80U／kg靜脈注射，續(xù)以18U·kg·h靜脈滴注，每4～6h測定1次APTT，使之達到并維持于正常值的1．5～2．5倍。第四十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日(4)LMWH應根據(jù)體質量給藥，每日1～2次皮下注射。如依諾肝素1mg／kg，2次／d；達肝素鈉100U／kg，2次／d或200U／kg，1次／d；那屈肝素86U／kg，2次／d或0.01ml／kg。(5)在UFH／LMWH開始應用后的24h內加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3～5mg／d。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此需至少重疊應用4～5d，當連續(xù)2d測定的INR大于2．0時，即可停用UFH／LMWH，單獨口服華法林治療。第五十頁，共五十六頁，2022年，8月28日(6)抗凝治療的持續(xù)時間因人而異。一般口服華法林的療程至少為3～6個月。危險因素短期可以消除，療程可能為3個月即可；栓子來源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個月的抗凝；復發(fā)性VTE或危險因素長期存在者，如惡性腫瘤患者、抗磷脂抗體綜合征、易栓癥等，抗凝治療的時間應更為延長，達12個月或以上，甚至終生抗凝。第五十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日蘇大附一院呼吸內科方案（初稿）第五十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日呼吸內科VTE風險評分得分≥4為VTE高危風險因子分數(shù)活動性癌癥（原位或遠處轉移和/或過去6個月內接受過化療或放療）3VTE病史（排除淺表靜脈血栓）3活動能力下降（因患者受限制或遵醫(yī)囑需臥床至少3d）3已知的血栓形成傾向（抗凝血酶，蛋白C或S缺乏；因子VLeiden，凝血酶原基因G20210A突變；抗磷脂綜合征）3近期（≤1個月）創(chuàng)傷和/或手術2高齡（≥70歲）1心衰和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性腦卒中1急性感染和/或風濕性疾病1肥胖癥（BMI≥30）1正在接受激素治療1以下滿足一項即為高出血風險以下滿足2項或以上即為高出血風險活動性胃十二指腸潰瘍年齡≥85歲入院前3個月內有出血事件發(fā)生肝衰竭