危重病人的觀察和護(hù)理(月)李佳欣

危重患者的定義病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。呼吸困難大出血昏迷心跳驟停大手術(shù)后第一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。我們?cè)谟龅竭@些病人的時(shí)候，應(yīng)該通過(guò)詢問(wèn)，遇到不能回答問(wèn)題的病人，我們還應(yīng)運(yùn)用多種感官的視觸聽聞功能，通過(guò)運(yùn)用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備去觀察病情，獲取病情信息的資料，判斷疾病的嚴(yán)重程度和性質(zhì)，以即使發(fā)現(xiàn)病情變化，并做出迅速有效的治療決策。第二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。病情觀察是臨床護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是護(hù)理危重患者的先決條件，患者生命體征的改變、意識(shí)和瞳孔的改變、精神狀態(tài)的紊亂、排泄物的異常等都能提示危重患者的情況。第三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。護(hù)理人員應(yīng)具備的素質(zhì)廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)高度的責(zé)任心敏銳的觀察能力第四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。病情觀察的方法觀察是指仔細(xì)的查看客觀事物和現(xiàn)象。病情觀察是通過(guò)視、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來(lái)獲得患者資料的過(guò)程。第五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。通過(guò)視覺患者的體征（呼吸困難的表現(xiàn)、面色口唇、鞏膜、皮膚、疼痛的各種表現(xiàn)）動(dòng)作（腹痛病人捧腹）對(duì)患者現(xiàn)存的或潛在的不安全因素（床欄過(guò)低、墜床、傷人或自傷、地板光滑、交叉感染等）患者周圍環(huán)境狀況（病房的整潔、濕度[50%-60%]、溫度[18-22℃][22-24℃]、光線、音響[35-45dB]等）（南丁格爾的環(huán)境學(xué)說(shuō)）第六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。通過(guò)聽覺聽取患者主訴聽診可以了解患者的心率、心律、呼吸音的異常變化聽監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等儀器報(bào)警的聲音患者呼吸聲音的異常、咳嗽等。（eg）第七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。通過(guò)觸覺了解患者身體某部的結(jié)構(gòu)功能是否正常：脈搏過(guò)速或過(guò)快皮膚的溫度，干燥或濕冷足背動(dòng)脈是否有搏動(dòng)兩側(cè)肢體溫度是否一致皮下氣腫（握雪感）、水腫腹部的壓痛、反跳痛第八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。通過(guò)嗅覺呼吸的氣味（糖尿病酮癥酸中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒）排泄物的氣味周圍環(huán)境的氣味（注意通風(fēng)換氣）第九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。通過(guò)醫(yī)療儀器設(shè)備我們知道，人是一個(gè)統(tǒng)一的整體，局部的創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等結(jié)構(gòu)和功能的改變將引起身心的整體反應(yīng)。除了觀察病人，我們還需要利用現(xiàn)代化的儀器設(shè)備來(lái)監(jiān)護(hù)危重病人的全身功能狀況，以即使發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)，主要是心肺腎腦等重要臟器功能的改變。第十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。這種改變憑醫(yī)護(hù)人員的感官一時(shí)不能察覺或來(lái)不及察覺，而精密化的電腦化的監(jiān)護(hù)儀器可及時(shí)發(fā)現(xiàn)或報(bào)警，這些屬于重癥監(jiān)護(hù)學(xué)，是一門新興的技術(shù)，這種技術(shù)應(yīng)用了大量先進(jìn)的儀器設(shè)備。第十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。儀器設(shè)備的局限性儀器設(shè)備必須與對(duì)病人的臨床觀察聯(lián)系起來(lái)，不能只會(huì)看機(jī)器，要重視對(duì)病人的觀察以及病人的主訴。不要誤把干擾當(dāng)作室顫。第十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。病情觀察是護(hù)理人員應(yīng)掌握的一種技巧，是一切科學(xué)工作的基礎(chǔ)，它要求護(hù)理人員具有高度的責(zé)任感、扎實(shí)的科學(xué)知識(shí)、敏銳的觀察能力，為危重患者的搶救贏得時(shí)間。注意不同的疾病觀察側(cè)重點(diǎn)也不同。第十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察：生命體征：T、P、R、Bp意識(shí)瞳孔心理狀態(tài)自理能力其他第十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。一般情況的觀察發(fā)育飲食與營(yíng)養(yǎng)表情與面容體位與姿勢(shì)睡眠皮膚與黏膜嘔吐物排泄物第十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。表情與面容----急性病容

急性感染性疾病或發(fā)熱疾病的早期，病人的一般狀況較好時(shí)可表現(xiàn)為：面色潮紅，鼻翼煽動(dòng)，呼吸粗大，口唇干燥，皮膚發(fā)熱，表情痛苦等。見于大葉性肺炎、瘧疾等。第十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。表情與面容---慢性病容

慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核、長(zhǎng)期發(fā)熱、惡性腫瘤患者，由于久病體虛，消耗多，營(yíng)養(yǎng)狀況差，往往表現(xiàn)為：面肌消瘦，面色蒼白或有色素沉著，表情淡漠，雙目無(wú)神，精神萎靡，說(shuō)話費(fèi)力等。第十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。表情與面容---病危面容面肌消瘦，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等患者。第十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。體位與姿勢(shì)體位指患者身體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)姿勢(shì)是指舉止的狀態(tài)。第十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。體位自主體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位第二十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。多數(shù)病人一般安靜平臥，活動(dòng)自如，稱為自主體位（自動(dòng)體位）神志不清、意識(shí)喪失或極度衰弱者，因不能隨意移動(dòng)其四肢和軀干，需由旁人搬動(dòng)，稱為被動(dòng)體位。由于疾病的影響，被迫采取某種姿勢(shì)以減輕痛苦，稱為強(qiáng)迫體位（例如胸膜炎或胸腔積液的患者）。第二十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。強(qiáng)迫仰臥位患者仰臥，雙腿屈曲，借以減輕腹部肌肉的緊張程度，見于急性腹膜炎。第二十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。強(qiáng)迫俯臥位俯臥位可減輕背部肌肉的緊張程度。見于脊柱疾病第二十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。強(qiáng)迫停立位見于心絞痛。第二十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。輾轉(zhuǎn)體位輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐立不安。見于膽石癥、腎絞痛第二十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。角弓反張位頸、脊背肌肉強(qiáng)直，出現(xiàn)頭向后仰，胸腹前凸，背過(guò)伸，軀干呈弓形，見于破傷風(fēng)。見于破傷風(fēng)第二十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。強(qiáng)迫側(cè)臥位患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往喜歡睡在病側(cè)，使這一側(cè)的呼吸運(yùn)動(dòng)減少，減輕疼痛，又不使積液壓迫健側(cè)肺臟，讓健側(cè)肺的呼吸運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)，達(dá)到代償?shù)哪康?。第二十七?yè)，共一百一十六頁(yè)。端坐呼吸（強(qiáng)迫坐位）

患有嚴(yán)重心力衰竭的患者，往往采取坐位，兩手支撐在床邊或椅背上，用輔助肌幫助呼吸，這種體位稱為端坐呼吸，因?yàn)樗墒箼M膈下降，便利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減少下肢的血液回流，減輕心肺負(fù)擔(dān)，使呼吸困難得到減輕。第二十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。皮膚與黏膜

某些疾病的癥狀，可通過(guò)皮膚黏膜的變化表現(xiàn)出來(lái)，在觀察時(shí)應(yīng)注意皮膚黏膜的顏色、溫度、濕度、彈性、出血、水腫等情況。第二十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。以皮膚為例顏色（蒼白pallor、發(fā)紅redness、發(fā)紺cyanosis、黃染stainedcolor、色素沉著pigmentation、色素脫失）濕度moisture彈性elasticity皮疹skineruption皮下出血subcutaneoushemorrhage蜘蛛痣spiderangioma、肝掌liverpalms水腫edema第三十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。皮下出血subcutaneoushemorrhage出血點(diǎn)（瘀點(diǎn)petechia）1-2mm紫癜（purpura）3-5mm瘀斑（ecchymosis）大于5mm片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫（hematoma）。第三十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。皮膚蒼白-----貧血、休克皮膚發(fā)紅-----發(fā)熱鞏膜皮膚黃染-----肝膽疾病、溶血性疾病紫紺-----缺氧色素沉著-----肝病、腎上腺皮質(zhì)功能減退皮膚濕冷-----較嚴(yán)重的休克彈性下降-----脫水、長(zhǎng)期消耗性疾病皮膚出血點(diǎn)-----血液病、DIC水腫-----腎性、心性第三十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。嘔吐的種類中樞性嘔吐反射性嘔吐第三十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。對(duì)嘔吐物的觀察方式：中樞性嘔吐為噴射性性狀：一般嘔吐物為消化液和食物，即胃內(nèi)容物顏色：鮮紅色、咖啡色、黃綠色、暗灰色氣味：酸味、堿味、苦味、腐敗味、糞臭味量：成人胃容量約為300mL，如嘔吐量超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門梗阻或其它異常情況。第三十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。對(duì)嘔吐物的觀察------顏色急性大出血，血液未來(lái)得及與胃內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng)，嘔吐物含血呈鮮紅色。出血相對(duì)緩慢，血液與胃酸及胃內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng)，嘔吐物含血呈咖啡色。膽汁返流入胃時(shí)嘔吐物為黃綠色。胃內(nèi)容物有腐敗性改變而又長(zhǎng)期潴留在胃內(nèi)，嘔吐物為暗灰色，如幽門梗阻。第三十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。對(duì)嘔吐物的觀察------氣味酸味：普通嘔吐物堿味：胃內(nèi)出血苦味：膽汁返流腐敗味：幽門梗阻，食物在胃內(nèi)停留較長(zhǎng)時(shí)間。糞臭味：腸梗阻第三十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。生命體征體溫脈搏呼吸血壓意識(shí)第三十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。體溫監(jiān)測(cè)包括用體溫表進(jìn)行測(cè)定和用測(cè)溫探頭連續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫度、皮膚溫度和血液溫度高熱病人必須予以積極的降溫處理，以減少病人的氧耗和能量代謝脈搏第三十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。脈搏

脈率是每分鐘脈搏的次數(shù)，正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60-100次／分。與呼吸的比例約為4-5:1休克病人脈搏的觀察第三十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。心電監(jiān)測(cè)24小時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)可靠，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。正常心率60-100次/分，隨年齡變化而有所不同，小兒心率較快，老年人和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)的病人心率較慢。注意心率和脈率是否一致。雖然直接顯示，仍然需要聽診，觸摸脈搏搏動(dòng)的強(qiáng)弱。第四十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。心電監(jiān)測(cè)觀察心率和心律的動(dòng)態(tài)變化觀察是否有P波和P波的形態(tài)觀察P-R間期和Q-T間期觀察QRS波群是否正常，以及P波與QRS波群的關(guān)系T波是否正常注意有無(wú)異常波形出現(xiàn)第四十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。高鉀血癥的ECG第四十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。低鉀血癥ECG高鉀血癥ECG

第四十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。第四十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。第四十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。第四十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。第四十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。第四十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。心電監(jiān)測(cè)心律失常的誘因很多，發(fā)作突然、多變，臨床上得嚴(yán)重程度也不一。嚴(yán)重的心律失常，如室撲、室顫、心率低于45次/分或超過(guò)130次/分，都應(yīng)該給與立即處理。若心律失常時(shí)患者的血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，可暫不給藥，而應(yīng)對(duì)心律失常的類型、出現(xiàn)時(shí)間、發(fā)生原因和誘因以及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行全面分析，判斷心律失常的原因，權(quán)衡用藥的利弊，以決定是否需要立即用藥。第四十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。心電監(jiān)護(hù)的注意事項(xiàng)報(bào)警設(shè)置：監(jiān)護(hù)時(shí)預(yù)先在報(bào)警檔內(nèi)規(guī)定心率的上下限，超過(guò)或低于此限就會(huì)發(fā)生噪音或聲光警報(bào)。較好的儀器能發(fā)現(xiàn)心率失常并自動(dòng)報(bào)警。報(bào)警心率最合適的安排是＞110次/分或＜50次/分，不同的病種要求不一。第五十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。心電監(jiān)護(hù)的注意事項(xiàng)記錄定標(biāo)：監(jiān)護(hù)時(shí)示波與記錄定標(biāo)應(yīng)固定。其標(biāo)準(zhǔn)為1mV電壓能產(chǎn)生1cm或2cm波幅高。這樣既方便圖像觀察，又有利于前后對(duì)比及分辨心室顫動(dòng)是粗顫或細(xì)顫。第五十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。異常呼吸的觀察頻率異常深度異常性質(zhì)異常節(jié)律異常聲音異常形式異常第五十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。頻率異常第五十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。呼吸過(guò)速tachypnea指呼吸頻率快速，超過(guò)24次/分，但仍有規(guī)則，又稱氣促。多見于高熱、疼痛、超重體力勞動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)的患者。一般體溫每升高1度，呼吸頻率增加3-4次/分。第五十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。呼吸過(guò)慢bradypnea指呼吸頻率緩慢，低于10次/分，但仍有規(guī)則。多見于麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、腦腫瘤等呼吸中樞受抑制的患者。第五十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。深度異常第五十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。呼吸過(guò)度hyperventilation呼吸的深度增加但有規(guī)則如糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥酸中毒患者呼吸深大，又稱Kussmaul呼吸，是由于增加的H+刺激呼吸感受器引起。第五十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。呼吸淺快呼吸淺表而不規(guī)則可見于呼吸肌有麻痹、胸肺有疾患、休克患者。如果呼吸時(shí)深時(shí)淺呈波浪式交替，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。第五十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。性質(zhì)異常由于各種原因?qū)е峦庑枰吭黾佣鸬暮粑M(fèi)力，稱為呼吸困難（dyspnea）?；颊咧饔^上感到空氣不足，客觀上邊縣為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、紫紺，輔助呼吸肌參與呼吸，端坐體位。第五十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。節(jié)律異常第六十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。潮式呼吸Cheyne-Stokes呼吸由淺慢到深快，然后在由深快到淺慢，經(jīng)過(guò)異端時(shí)間的呼吸暫停，再開始又一次如上的周期性呼吸，周而復(fù)始像潮水張退樣的呼吸節(jié)律。呼吸周期長(zhǎng)約30秒到2分鐘，暫停5-30秒。第六十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。潮式呼吸的發(fā)生機(jī)理因?yàn)槟撤N原因使呼吸受到刺激。肺通氣量增大，呼出過(guò)多的CO2，肺泡氣PaCO2下降，血液PaCO2下降，這種低PaCO2血液到達(dá)腦部，呼吸因缺少CO2的刺激而受到抑制，于是變慢甚至停止；呼吸抑制有使血PaCO2升高，高PaCO2的血液到達(dá)腦部后，又刺激呼吸，呼吸又變深變快，再次使PaCO2下降，呼吸再次受抑制，上述情況反復(fù)進(jìn)行產(chǎn)生潮式呼吸。第六十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。潮式呼吸見于以下兩種情況肺-腦循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)（心衰）：此時(shí)腦PaCO2升高，增強(qiáng)對(duì)呼吸的刺激，觸發(fā)潮式呼吸。呼吸中樞反饋增益增加：反饋增益是指一定程度的PaCO2或PH變化所引起的通氣變化幅度，通氣變化幅度大，表示增益大。低O2或某種腦干損傷可出現(xiàn)增益增加，導(dǎo)致呼吸增快。第六十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。間停呼吸Biots有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)期后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。有的可為不規(guī)則的深度及節(jié)律改變。呼吸的周期變動(dòng)較大，短的僅10秒，長(zhǎng)的達(dá)1分鐘第六十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。產(chǎn)生機(jī)制與潮式呼吸一樣，但更嚴(yán)重，常在呼吸完全停止之前發(fā)生。第六十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。點(diǎn)頭呼吸在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，患者已處于昏迷狀態(tài)，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。又稱胸鎖乳突性呼吸第六十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。嘆氣式呼吸間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。偶然的一次嘆氣是正常的，可以擴(kuò)張小肺泡，多見于精神緊張、神經(jīng)官能癥患者。如反復(fù)發(fā)作嘆氣式呼吸，是臨終前的表現(xiàn)。第六十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。聲音異常第六十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。蟬鳴樣呼吸stridentrespiration由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。多見于支氣管哮喘、喉頭水腫等患者。第六十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。鼾聲呼吸stertorousrespiration由于器官或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲。多見于昏迷或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。第七十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。形式異常當(dāng)有胸部或肺部疾病時(shí)，可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸加強(qiáng)；當(dāng)有腹膜炎、腹水、妊娠后期、腹腔內(nèi)巨大腫物等情況時(shí)，由于膈肌的下降運(yùn)動(dòng)受限制可使腹式呼吸減偌，胸式呼吸加強(qiáng)。第七十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。脈氧飽和度SpO2監(jiān)測(cè)當(dāng)體溫小于35度，血壓低于50mmHg，或使用血管收縮劑使脈搏搏動(dòng)減弱時(shí)，可影響SpO2的正確性不同的測(cè)定部位，外部的光源干擾等會(huì)影響其結(jié)果，當(dāng)搏動(dòng)性血液中存在與氧合血紅蛋白和還原型血紅蛋白吸收光譜一致的物質(zhì)時(shí)，如亞甲蘭等，也會(huì)影想其結(jié)果SpO2的正常值是大于94%，小于90%提示有低氧血癥。第七十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。氧療的適應(yīng)癥--低氧血癥

在成人及兒童（新生兒除外），PaO2低于75mmHg為低氧血癥。大部分危重病人及嚴(yán)重外傷一般都有低氧血癥，因此一旦發(fā)現(xiàn)他們有呼吸困難即應(yīng)立即給予氧氣治療。第七十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。成人及兒童在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下吸入21%氧時(shí)低氧血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)正常值PaO297mmHg可接受的低值PaO2>80mmHg輕度低氧血癥PaO2<80mmHg中度低氧血癥PaO2<60mmHg嚴(yán)重低氧血癥PaO2<40mmHg第七十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。新生兒及老年人在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下吸入21%氧時(shí)低氧血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)可接受的氧分壓范圍新生兒PaO240-70mmHg60歲PaO2>80mmHg70歲PaO2>70mmHg80歲PaO2>60mmHg90歲PaO2>50mmHg第七十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。正常人吸入不同濃度氧時(shí)PaO2的預(yù)期值

吸入氧濃度（%）PaO2預(yù)期值（mmHg）30>15040>20050>30080>400100>500第七十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。吸入一定氧濃度后PaO2的預(yù)期值應(yīng)為氧濃度值乘以5（mmHg）。如低于此值，在吸入21%的氧（空氣）時(shí)就會(huì)有低氧血癥發(fā)生。第七十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。血?dú)鈽?biāo)本留取直接動(dòng)脈穿刺或從動(dòng)脈留置管仲抽取抽血前必須先用肝素稀釋液（50mg肝素+100mlNS）濕潤(rùn)注射器，并在抽血前針尖向上推出多余液體和注射器內(nèi)殘留氣泡選擇合適的動(dòng)脈穿刺部位，一般在動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處進(jìn)針采血2ml采血后立即拔針，并將針頭斜面刺入橡皮塞內(nèi)，以免空氣進(jìn)入影響結(jié)果；若有氣泡應(yīng)盡快排出。將注射器輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，使血液與肝素充分混勻，防止凝血采集的血?dú)鈽?biāo)本應(yīng)立即送檢，以免造成誤差。第七十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)---動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)第七十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。血壓監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)收縮壓：正常為90-139mmHg舒張壓：正常為60-89mmHg脈壓差：正常為30-40mmHg（由每搏量和血容量決定）平均動(dòng)脈壓（MAP，meanarterialpressure）=舒張壓+1/3脈壓因?yàn)閯?dòng)脈血壓常常有較大范圍的波動(dòng)，而MAP則較穩(wěn)定，故常被選擇為確定器官平均灌注壓的指標(biāo)第八十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。無(wú)創(chuàng)血壓NBP監(jiān)測(cè)是ICU最常用的無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量方法。通常，袖帶充氣至壓力超過(guò)前一次收縮40mmHg或初始?jí)毫虺跏級(jí)毫s為170mmHg，然后逐漸放氣并感知袖帶內(nèi)壓力震蕩。感知最大震蕩時(shí)的最低壓力為MAP；收縮壓和舒張壓可通過(guò)計(jì)算得出，大致相當(dāng)于最大震蕩的首次震蕩上升和最后一次下降。第八十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。無(wú)創(chuàng)血壓NBP監(jiān)測(cè)袖帶寬度適宜：應(yīng)為上臂周徑的1/2，成人12-14厘米，小兒應(yīng)覆蓋上臂長(zhǎng)度的2/3避免肢體活動(dòng)和壓迫袖套而引起血壓測(cè)不出病人手臂位置應(yīng)于心臟同一水平避免測(cè)壓過(guò)于頻繁，測(cè)壓時(shí)間太久和間隔時(shí)間過(guò)短，而引起肢體缺血、麻木等并發(fā)癥在低血壓、休克和低溫麻醉時(shí)，其測(cè)定值和直接值相比有一定的差異。第八十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。無(wú)創(chuàng)血壓NBP監(jiān)測(cè)局限性袖帶尺寸：袖帶應(yīng)覆蓋上臂或大腿的2/3，即袖帶寬度應(yīng)比肢體直徑大20%。袖帶過(guò)窄可使測(cè)量值偏高，過(guò)寬則偏低。節(jié)律障礙：如房顫，可使測(cè)得值難以分析活動(dòng)，活動(dòng)造成的偽差可由某些儀器消除，但延長(zhǎng)了周期時(shí)間?？焖賶毫ψ兓喝绻麥y(cè)量頻率過(guò)頻，可以造成靜脈淤血，常規(guī)測(cè)量間隔應(yīng)小于2min。有些機(jī)器有STAT模式，此模式測(cè)量周期非?？?，可對(duì)收縮壓進(jìn)行幾乎是連續(xù)的測(cè)量。血壓過(guò)高或過(guò)低：可能與動(dòng)脈內(nèi)壓力測(cè)量不一致。第八十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。常見BP異常原因血壓升高原因：高血壓病人基礎(chǔ)血壓偏高血管活性藥物使用不當(dāng)末梢血管收縮，如體溫過(guò)低等病人情緒激動(dòng)、煩躁不安、疼痛等。某些術(shù)后，神經(jīng)反射性高血壓，如動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)后高血壓第八十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。常見BP異常原因血壓降低原因：病人基礎(chǔ)血壓值偏低血管活性藥物使用不當(dāng)末梢血管收舒張，如體溫過(guò)高等各種類型的休克某些術(shù)后出現(xiàn)的問(wèn)題，如血容量不足，活動(dòng)性出血，心臟壓塞等心功能不全，心律紊亂等第八十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)主要反映人體周圍組織灌流狀態(tài)，目的是維護(hù)周圍循環(huán)的功能正常。包括：毛細(xì)血管的充盈時(shí)間，皮膚及肛門的溫度差，尿量等。第八十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)：壓迫甲床后立即放松，記錄顏色由白轉(zhuǎn)紅的時(shí)間，正常為2-3秒。對(duì)每小時(shí)尿量的監(jiān)測(cè)已經(jīng)成為危重病人常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段之一。應(yīng)不少于1ml/min,少尿或無(wú)尿常是組織灌注不良的表現(xiàn)。第八十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。中心靜脈壓CVPCVP是指腔靜脈與右心房交界處的壓力,反映右心前負(fù)荷.正常值是5-12cmH2O主要用于出血、創(chuàng)傷、手術(shù)、敗血癥等其他懷疑有血容量不足或過(guò)多的情況指導(dǎo)治療。第八十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

置管成功后，通過(guò)壓力連接管和三通開關(guān)，使導(dǎo)管尾端與輸液裝置和壓力換能器、監(jiān)護(hù)儀相連，注意壓力換能器應(yīng)與右心房同一水平，每次測(cè)壓前應(yīng)調(diào)定零點(diǎn)。也可用帶有刻度的玻璃管通過(guò)三通開關(guān)與導(dǎo)管相連，組成簡(jiǎn)易裝置進(jìn)行測(cè)量。第八十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。第九十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。CVP與BP結(jié)合對(duì)血容量的判斷CVPBP臨床意義低低有效血容量不足，需快速補(bǔ)液低正常有效血容量開始得到補(bǔ)充；血容量尚未補(bǔ)償，但由于機(jī)體的代償作用，兒茶酚胺的作用血壓可能正常正常正常有效血容量已經(jīng)得到補(bǔ)充，休克已糾正正常低有效血容量可能已補(bǔ)足，但可能有輕度心收縮無(wú)力；有效循環(huán)血量可能仍不足，此時(shí)可緩慢輸液，使CVP升至12cmH2O也是安全的；血容量已補(bǔ)足，但由于肺容量血管收縮，此時(shí)CVP即使在5cmH2O也可能會(huì)發(fā)生肺水腫高正常輸液過(guò)多，循環(huán)負(fù)荷過(guò)重，應(yīng)停止輸液或使用利尿劑；肺容量血管收縮，肺循環(huán)阻力增大，可適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑第九十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。意識(shí)正常人意識(shí)清楚，反應(yīng)敏銳而精確，思維合理，定向力（時(shí)間、人物、地點(diǎn)的判斷力）正常。凡影響大腦功能活動(dòng)的疾病均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。第九十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。意識(shí)障礙的程度嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷過(guò)度昏迷第九十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。嗜睡最輕度的意識(shí)障礙。是一種病理性倦睡?；颊咛幱诔掷m(xù)的睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語(yǔ)喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后會(huì)很快入睡。第九十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。意識(shí)模糊表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安，譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂?；颊吣鼙３趾?jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。第九十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。昏睡接近于人事不醒的意識(shí)狀態(tài)，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖然在強(qiáng)烈的刺激下可醒來(lái)，但醒后答非所問(wèn)或說(shuō)話含糊，且會(huì)很快再入睡。第九十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)?；杳詼\昏迷中度昏迷深昏迷過(guò)度昏迷（不可逆性昏迷、腦死亡）第九十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。淺昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)可存在。呼吸、心跳、血壓無(wú)明顯變化，可有大小便潴留或失禁。第九十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。中度昏迷對(duì)周圍事物和各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射減弱，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。第九十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。深昏迷意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激或強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)，呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，大小便失禁或潴留。機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能。第一百頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。過(guò)度昏迷又叫不可逆昏迷、腦死亡，是深度昏迷的進(jìn)一步發(fā)展，此時(shí)病人呈瀕死狀態(tài)，依賴人工呼吸及藥物維持生命體征。臨床上腦與脊髓活動(dòng)征候均消失，全身肌肉張力低，眼球固定，瞳孔散大，體溫低而不穩(wěn)。第一百零一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)?；杳圆∪嘶杳杂缮钭儨\，證明病情好轉(zhuǎn)第一百零二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。瞳孔形狀：圓形大?。?-6mm邊緣：整齊對(duì)稱性對(duì)光反射是否存在第一百零三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。瞳孔對(duì)光反射是一種生理反射，當(dāng)用光線照射一側(cè)瞳孔，可出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔縮小?？刂仆讛U(kuò)大的神經(jīng)是頸交感神經(jīng)，興奮是瞳孔擴(kuò)大，損傷時(shí)瞳孔縮小。第一百零四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。異常瞳孔的觀察直徑小于2mm為瞳孔縮小直徑小于1mm為針尖樣瞳孔，見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒直徑大于5mm為瞳孔散大，見于阿托品的藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓升高、瀕死狀態(tài)。兩側(cè)瞳孔不等大，見于腦疝。第一百零五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。尿量多尿：24小時(shí)尿量大于250