頭頸部鼻和鼻竇影像診斷

第三章頭頸部第三節(jié)鼻和鼻竇本節(jié)教學(xué)目的與要求熟悉鼻和鼻竇的影像學(xué)檢查技術(shù)及其價(jià)值和限度掌握鼻和鼻竇病變的正常和基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)了解感染性疾病及良惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷要點(diǎn)一、正常影像學(xué)表現(xiàn)（X線）⒈鼻骨側(cè)位⒉鼻骨軸位⒊華氏位(Water位)⒋柯氏位(Caldwell位)⒌側(cè)位⒍視神經(jīng)孔位一、正常影像學(xué)表現(xiàn)（CT）軸位基線：下眶耳線層厚和層距：3mm或5mm距陣：512×512掃描范圍：上牙槽突至額竇消失骨窗及軟組織窗冠狀位基線：與聽(tīng)眥線垂直或與上頜竇后壁平行鼻竇CT正常解剖額竇:左、右兩側(cè)，四壁，開(kāi)口篩漏斗，中鼻道篩竇：每側(cè)約10個(gè)氣房，分為前、后組，分別開(kāi)口于中鼻道和上鼻道蝶竇：位于蝶骨體內(nèi)，氣化程度不一，中間有分隔，兩側(cè)不對(duì)稱，開(kāi)口于蝶篩隱窩上頜竇：5個(gè)壁，前壁；后外側(cè)壁；內(nèi)壁；上壁（眶底）。竇口位置高，開(kāi)口于中鼻道鼻竇CT正常解剖（圖）竇口鼻道復(fù)合體

（Ostiomeatalcomplex，OMC)廣泛開(kāi)展鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)時(shí)提出的新概念獨(dú)立的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，指以篩漏斗為中心的附近區(qū)域是指上頜竇開(kāi)口、篩漏斗、半月裂孔、鉤突和中鼻道構(gòu)成的一含氣通道提供上頜竇、前組篩竇和額竇的空氣引流和借助于黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)將竇腔內(nèi)分泌物排出竇口鼻道復(fù)合體附近有輕微的黏膜病理改變就可以干擾黏膜清除功能，進(jìn)而干擾鼻旁竇的通風(fēng)換氣和引流竇口鼻道復(fù)合體鉤突篩漏斗半月裂孔中鼻道上頜竇開(kāi)口常見(jiàn)變異的CT表現(xiàn)中鼻甲氣房、肥厚或中鼻甲反向鉤突氣房、鉤突偏斜和鉤突肥大眶下氣房（Haller氣房）和篩大泡一、正常常影像學(xué)學(xué)表現(xiàn)（（MRI）常規(guī)序列列（T1WI、T2WI）多方位重重建脂肪抑制制技術(shù)增強(qiáng)檢查查水成像技技術(shù)二、異常常影像學(xué)學(xué)表現(xiàn)黏膜增厚厚竇腔積液液腫塊竇腔形態(tài)態(tài)、大小小異常鼻腔大小小、形態(tài)態(tài)異常骨質(zhì)異常常鄰近解剖剖結(jié)構(gòu)改改變?nèi)?、觀察察、分析析和診斷斷了解個(gè)體體發(fā)育和和正常變變異分析病變變確切部部位及與與周?chē)Y(jié)結(jié)構(gòu)關(guān)系系觀察病變變所致骨骨質(zhì)改變變觀察病變變強(qiáng)化表表現(xiàn)，了了解血供供狀態(tài)四、不同同成像技技術(shù)的臨臨床應(yīng)用用平片價(jià)價(jià)值有有限CT常常規(guī)規(guī)檢查技技術(shù)，應(yīng)應(yīng)用最廣廣，價(jià)值值最大MRI有有利于定定性診斷斷，是CT檢查查的補(bǔ)充充DSA疑疑血管性性病變時(shí)時(shí)使用疾病診斷斷五、后鼻鼻孔閉鎖鎖六、鼻竇竇炎性病病變七、鼻和和鼻竇腫腫瘤八、鼻和和鼻竇骨骨折五、后鼻鼻孔閉鎖鎖胚胎發(fā)育育期口鼻鼻膜未能能穿破，，從而形形成后鼻鼻孔閉鎖鎖可為單側(cè)側(cè)或雙側(cè)側(cè)，部分分性或完完全性，，膜性、、軟骨性性或骨性性以骨性或或混合性性多見(jiàn)，，約占90%多見(jiàn)于嬰嬰幼兒，，表現(xiàn)為為不能閉閉口呼吸吸，嚴(yán)重重者吸奶奶時(shí)即出出現(xiàn)呼吸吸困難和和紫紺；；年齡較較大者表表現(xiàn)為鼻鼻塞、張張口呼吸吸、鼻音音等CT：常規(guī)行橫橫斷及冠冠狀位掃掃描準(zhǔn)確顯示示閉鎖為為骨性、、膜性或或混合性性，并能能顯示閉閉鎖板的的厚度六、鼻竇竇炎性病病變（一）鼻鼻竇炎（二）鼻鼻及鼻竇竇息肉（三）黏黏液囊腫腫（四）粘粘膜囊腫腫（五）鼻鼻竇霉菌菌?。ㄒ唬┗撔员潜歉]炎supprativesinusitis繼發(fā)于急急性鼻炎炎或上呼呼吸道感感染或鄰鄰近器官官炎癥蔓蔓延上頜竇發(fā)發(fā)病率最最高，其其次為篩篩竇，可可多發(fā)或或全組鼻鼻竇病理：黏膜血管管擴(kuò)張、、充血、、分泌物物增多，，黏膜腫腫脹慢性期，，黏膜肥肥厚、息息肉樣變變、黏膜膜纖維化化萎縮、、乳頭狀狀增生、、竇壁骨骨質(zhì)增生生影像學(xué)表表現(xiàn)CT鼻竇黏膜膜增厚與與竇壁平平行，黏黏膜腫脹脹明顯可可呈分葉葉狀或息息肉狀分泌物潴潴留，呈呈氣液平平面慢性期竇竇壁骨質(zhì)質(zhì)硬化增增厚增強(qiáng)檢查查，黏膜膜明顯強(qiáng)強(qiáng)化MRI增厚的黏黏膜T1WI為等等信號(hào)，，T2WI為高高信號(hào)滲出液信信號(hào)受蛋蛋白含量量影響慢性鼻竇竇炎（圖圖）全組鼻竇竇炎伴骨骨質(zhì)增生生（圖））（二）鼻鼻及鼻竇竇息肉polypsofnasalcavity鼻黏膜在在變態(tài)反反應(yīng)或長(zhǎng)長(zhǎng)期慢性性炎癥刺刺激下形形成的帶帶蒂腫物物多見(jiàn)于上上頜竇、、篩竇和和鼻腔病理：呈呈大小不不等的質(zhì)質(zhì)軟、半半透明狀狀水腫樣樣組織塊塊。鏡下下息肉為為高度水水腫的疏疏松結(jié)締締組織，，組織間間隙明顯顯擴(kuò)大，，有嗜酸酸細(xì)胞、、中性粒粒細(xì)胞和和淋巴細(xì)細(xì)胞浸潤(rùn)潤(rùn)鼻鏡檢：：表面光光滑、灰灰色或淡淡紅色如如荔枝肉肉樣半透透明腫物物，柔軟軟無(wú)痛，，一般無(wú)無(wú)出血影像學(xué)表表現(xiàn)CT鼻腔或鼻鼻竇內(nèi)軟軟組織密密度影，，常多發(fā)發(fā)，邊緣緣光滑，，有蒂為為其特征征增強(qiáng)檢查查，腫物物表面可可呈線狀狀強(qiáng)化，，代表黏黏膜組織織MRIT1WI呈中中等信號(hào)號(hào)，T2WI呈高高信號(hào)如有出血血?jiǎng)tT1及T2WI均為為高信號(hào)號(hào)增強(qiáng)檢查查，呈線線樣強(qiáng)化化；出血血性息肉肉可呈均均一強(qiáng)化化鼻腔鼻竇息肉肉（圖）鼻腔息肉（（圖）（三）黏液囊腫mucocele由于竇口阻塞塞或黏膜分泌泌物蛋白含量量過(guò)高，分泌泌物在竇腔大大量潴留所致致，又稱潴留留囊腫好發(fā)于額竇和和篩竇，蝶竇竇和上頜竇內(nèi)內(nèi)少見(jiàn)囊腫壁即為鼻鼻竇黏膜，黏黏膜上皮化生生，黏膜下炎炎性細(xì)胞浸潤(rùn)潤(rùn)囊內(nèi)液體為淡淡黃色稀薄漿漿液，棕褐色色濃稠黏液或或咖啡色混有有血樣物質(zhì)竇腔變大，竇竇壁變薄，呈呈氣球樣影像學(xué)表現(xiàn)CT：竇腔膨大，有有薄層囊壁包包圍囊內(nèi)密度依蛋蛋白含量不同同可呈低、等等或略高密度度，密度均勻勻骨壁變薄外移移或部分消失失，但無(wú)蟲(chóng)蝕蝕樣破壞可壓迫鄰近結(jié)結(jié)構(gòu)，如眼眶眶及眶內(nèi)容物物增強(qiáng)掃描：病病變不強(qiáng)化；；若為膿囊腫腫，可見(jiàn)邊緣緣環(huán)狀強(qiáng)化MRI囊內(nèi)液體信號(hào)號(hào)取決于囊液液中的蛋白含含量、水含量量和水化狀態(tài)態(tài)以及粘稠度度含黏蛋白少、、水分多—T1WI為中等信信號(hào)，T2WI為高信號(hào)號(hào)若含黏蛋白較較多時(shí)T1WI及T2WI均為中等等或高信號(hào)當(dāng)分泌物十分分粘稠時(shí)，T1WI及T2WI均為低信信號(hào)篩竇黏液囊腫腫（圖）蝶竇巨大黏液液囊腫（圖））（四）黏膜潴潴留囊腫mucousretentioncyst黏膜囊腫黏液腺囊腫（（潴留囊腫））：為黏膜腺腺體分泌物在在腺泡內(nèi)潴留留而形成漿液性囊腫（（黏膜下囊腫腫）：屬假性性囊腫，為滲滲出的漿液在在黏膜下層結(jié)結(jié)締組織內(nèi)潴潴留影像學(xué)表現(xiàn)CT上頜竇內(nèi)球形形或半球形低低密度影，廣廣基與竇壁相相連，常位于于竇底，邊緣緣光滑，銳利利增強(qiáng)檢查，無(wú)無(wú)強(qiáng)化MRI黏膜下囊腫因因滲出液含蛋蛋白量較低，，呈T1WI低信號(hào)，，T2WI高信號(hào)黏膜潴留囊腫腫于T1WI呈略低或或中等信號(hào)，，T2WI高信號(hào)左上頜竇黏膜膜囊腫（圖））（五）鼻竇霉霉菌病常見(jiàn)致病菌有有曲霉菌、毛毛霉菌和念珠珠菌等多見(jiàn)于長(zhǎng)期使使用抗生素、、類(lèi)固醇激素素、免疫抑制制劑或患糖尿尿病、腫瘤等等消耗疾病CT：鼻竇內(nèi)結(jié)節(jié)狀狀或息肉樣改改變，密度較較高，增強(qiáng)后后部分有強(qiáng)化化高密度結(jié)節(jié)周周?chē)兔芏拳h(huán)環(huán)，為黏液附附著所致點(diǎn)狀或斑塊狀狀高密度鈣化化，為本病特特征MRI：軟組織結(jié)節(jié)影影，T1WI呈稍低或或等信號(hào)，T2WI病變內(nèi)鈣鈣化區(qū)呈低信信號(hào)影左上頜竇霉霉菌病

（圖圖）七、鼻和鼻竇竇腫瘤（一）良性腫腫瘤⒈內(nèi)翻性乳頭頭狀瘤⒉骨瘤⒊血管瘤（二）惡性腫腫瘤⒈上皮性⒉非上皮性（一）良性腫腫瘤⒈內(nèi)翻性乳頭頭狀瘤⒉骨瘤⒊血管瘤內(nèi)翻乳頭狀瘤瘤（invertingpapilloma）為常見(jiàn)的良性性腫瘤，發(fā)病病率為鼻部新新生物的3%男女比例為2~7:1，40~50歲為好發(fā)年齡病理：呈息肉肉狀，，好發(fā)發(fā)于鼻鼻腔側(cè)側(cè)壁，，常侵侵入篩篩竇和和上頜頜竇，，組織織學(xué)上上為移移行上上皮或或柱狀狀上皮皮細(xì)胞胞增殖殖，特特點(diǎn)是是增生生的上上皮團(tuán)團(tuán)塊向向水腫腫的基基質(zhì)內(nèi)內(nèi)倒生生鼻鏡檢檢查：：鼻腔腔內(nèi)息息肉樣樣腫物物，質(zhì)質(zhì)軟，，觸之之易出出血30~60%術(shù)術(shù)后復(fù)復(fù)發(fā)；；5~15%惡變影像學(xué)學(xué)表現(xiàn)現(xiàn)CT一側(cè)鼻鼻腔和和同側(cè)側(cè)上頜頜竇，，有時(shí)時(shí)篩竇竇內(nèi)軟軟組織織密度度腫塊塊不規(guī)則則分葉葉狀，，密度度均勻勻部分腫腫瘤可可見(jiàn)鈣鈣化鄰近骨骨壁可可有吸吸收、、破壞壞MRI于T1WI為為等信信號(hào)，，T2WI為為高信信號(hào)增強(qiáng)檢檢查，，呈輕輕度強(qiáng)強(qiáng)化左鼻腔腔內(nèi)翻翻乳乳頭狀狀瘤（（圖圖）骨瘤（osteoma））來(lái)自胚胚胎性性軟骨骨殘余余，成成年后后有自自行停停止生生長(zhǎng)的的趨勢(shì)勢(shì)多為男男性，，好發(fā)發(fā)于額額篩交交界區(qū)區(qū)，以以額竇竇發(fā)病病最多多，其其次為為篩竇竇，鼻鼻腔、、上頜頜竇較較少病理分分型：：密質(zhì)質(zhì)骨型型、松松質(zhì)骨骨型及及混合合型X線：：較大骨骨瘤表表現(xiàn)為為高密密度腫腫塊影影CT：：采用骨骨算法法，以以區(qū)別別密質(zhì)質(zhì)骨型型、松松質(zhì)骨骨型及及混合合型骨骨瘤血管瘤瘤為血管管組織織先天天性異異常，，多起起源于于粘膜膜，少少數(shù)可可原發(fā)發(fā)于骨骨內(nèi)以鼻腔腔、上上頜竇竇多見(jiàn)見(jiàn)，呈呈膨脹脹性生生長(zhǎng)CT：：鼻腔及及鼻竇竇內(nèi)軟軟組織織密度度腫塊塊影，，邊界界清楚楚、密密度均均勻，，增強(qiáng)強(qiáng)后腫腫塊明明顯強(qiáng)強(qiáng)化膨脹性性生長(zhǎng)長(zhǎng)，竇竇壁骨骨質(zhì)受受壓移移位或或呈吸吸收改改變骨內(nèi)血血管瘤瘤呈蜂蜂窩狀狀破壞壞，有有細(xì)小小骨間間隔MRI：T1WI等等信號(hào)號(hào)，T2WI高高信號(hào)號(hào)，顯顯著增增強(qiáng)右側(cè)上上頜竇竇血血管瘤瘤（（圖））（二））鼻和和鼻竇竇惡性性腫瘤瘤⒈上皮皮性惡惡性腫腫瘤50～～60%起起源于于上頜頜竇，，15～30%起源源于鼻鼻腔，，10～25%發(fā)生生于篩篩竇，，額竇竇、蝶蝶竇少少見(jiàn)以鱗癌癌常見(jiàn)見(jiàn)，其其次為為腺癌癌、腺腺樣囊囊腺癌癌，未未分化化癌⒉非上上皮惡惡性腫腫瘤包括嗅嗅神經(jīng)經(jīng)母細(xì)細(xì)胞瘤瘤、橫橫紋肌肌肉瘤瘤、惡惡性纖纖維組組織細(xì)細(xì)胞瘤瘤、軟軟骨肉肉瘤、、淋巴巴瘤上頜竇竇癌上頜竇竇惡性性腫瘤瘤是最最常見(jiàn)見(jiàn)的鼻鼻竇惡惡性腫腫瘤，，占鼻鼻竇惡惡性腫腫瘤的的4/5多見(jiàn)于于中老老年，，男性性多見(jiàn)見(jiàn)臨床：：進(jìn)行行性鼻鼻塞、、分泌泌物增增多、、膿血血涕、、鼻衄衄及嗅嗅覺(jué)減減退病理：：鱗癌癌多見(jiàn)見(jiàn)，其其次是是腺癌癌、囊囊腺癌癌及未未分化化癌。。肉瘤瘤少見(jiàn)見(jiàn)，多多為淋淋巴肉肉瘤影像學(xué)學(xué)表現(xiàn)現(xiàn)CT上頜頜竇竇內(nèi)內(nèi)不不規(guī)規(guī)則則軟軟組組織織腫腫塊塊，，平平掃掃等等密密度度，，其其內(nèi)內(nèi)密密度度不不均均，，邊邊緣緣模模糊糊，，腫腫塊塊中中有有時(shí)時(shí)見(jiàn)見(jiàn)殘殘存存骨骨片片90%以以上上病病人人有有不不同同程程度度骨骨質(zhì)質(zhì)破破壞壞腫瘤瘤向向周周?chē)鷩?rùn)潤(rùn)，，表表現(xiàn)現(xiàn)局局限限或或廣廣泛泛骨骨質(zhì)質(zhì)破破壞壞和和軟軟組組織織腫腫塊塊上頜頜竇竇癌癌向向內(nèi)內(nèi)破破壞壞內(nèi)內(nèi)側(cè)側(cè)壁壁并并伴伴鼻鼻腔腔外外側(cè)側(cè)壁壁腫腫塊塊；；如如上上頜頜竇竇后后壁壁脂脂肪肪墊墊消消失失，，提提示示腫腫瘤瘤侵侵入入顳顳下下窩窩或或翼翼腭腭窩窩MRIT1WI呈呈等等信信號(hào)號(hào)，，T2WI為為中中等等稍稍高高信信號(hào)號(hào)腫瘤瘤較較大大時(shí)時(shí)，，其其內(nèi)內(nèi)可可見(jiàn)見(jiàn)壞壞死死、、囊囊變變區(qū)區(qū)增強(qiáng)強(qiáng)掃掃描描：：腫腫瘤瘤呈呈輕輕至至中中度度強(qiáng)強(qiáng)化化骨壁壁破破壞壞表表現(xiàn)現(xiàn)為為竇竇壁壁黑黑線線消消失失右上上頜頜竇竇鱗鱗癌癌（（圖圖））右上上頜頜竇竇腺腺樣樣囊囊性性癌癌（（圖圖））嗅神神經(jīng)經(jīng)母母細(xì)細(xì)胞胞瘤瘤olfactoryneuroblastoma嗅神神經(jīng)經(jīng)母母細(xì)細(xì)胞胞瘤瘤發(fā)發(fā)生生于于嗅嗅上上皮皮分分布布的的部部位位，，即即鼻鼻腔腔頂頂、、篩篩板板、、上上鼻鼻甲甲和和鼻鼻中中隔隔的的上上部部?jī)蓚€(gè)個(gè)發(fā)發(fā)病病高高峰峰：：10~20歲歲和和50~60歲歲，，女女性性略略多多主要要表表現(xiàn)現(xiàn)為為鼻鼻阻阻塞塞和和鼻鼻出出血血影像像學(xué)學(xué)表表現(xiàn)現(xiàn)CT：：鼻腔腔內(nèi)內(nèi)密密度度均均勻勻的的軟軟組組織織腫腫塊塊，，輕輕度度強(qiáng)強(qiáng)化化，，易易侵侵犯犯前前顱顱底底，，可可伴伴有有繼繼發(fā)發(fā)性性鼻鼻竇竇炎炎改改變變晚期期可可侵侵及及鄰鄰近近結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)，，如如眼眼眶眶、、顱顱內(nèi)內(nèi)等等。。常常見(jiàn)見(jiàn)骨骨質(zhì)質(zhì)破破壞壞MRI：：腫塊塊T1WI呈呈低低信信號(hào)號(hào)，，T2WI呈呈高信信號(hào)，，大部部分信信號(hào)均均勻，，中度度至明明顯強(qiáng)強(qiáng)化嗅神經(jīng)經(jīng)母細(xì)細(xì)胞瘤瘤（圖圖）八、鼻鼻和鼻鼻竇骨骨折鼻骨骨骨折上頜竇竇骨折折額竇骨骨折篩竇骨骨折蝶竇骨骨折腦脊液液鼻漏漏上頜骨骨骨折折LeFort骨骨折Ⅰ型骨骨折（（低位位骨折折）Ⅱ型骨骨折（（上頜頜錐形形骨折折）Ⅲ型骨骨折（（顏面面分離離）三角架架骨折折：包包括⑴⑴眼眶眶外側(cè)側(cè)壁骨骨折，，骨折折線通通過(guò)顴顴額縫縫；⑵⑵眶底底骨折折，骨骨折線線通過(guò)過(guò)眼眶眶前下下緣，，進(jìn)入入上頜頜竇，，累及及上頜頜竇外外側(cè)壁壁；⑶⑶顴弓弓骨折折三角架架骨折折（（圖））LeFort骨骨折折（線線圖））LeFortⅠⅠ、、Ⅱ、、Ⅲ型型骨折折（（圖））蝶竇骨骨折（（圖））9、靜夜四無(wú)無(wú)鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨中中黃葉葉樹(shù)，，燈下下白頭頭人。。。13:07:5613:07:5613:071/1/20231:07:56PM11、以我我獨(dú)沈沈久，，愧君君相見(jiàn)見(jiàn)頻。。。1月-2313:07:5613:07Jan-2301-Jan-2312、故故人人江江海海別別，，幾幾度度隔隔山山川川。。。。13:07:5613:07:5613:07Sunday,January1,202313、乍見(jiàn)翻翻疑夢(mèng)，，相悲各各問(wèn)年。。。1月-231月-2313:07:5613:07:56January1,202314、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國(guó)國(guó)見(jiàn)見(jiàn)青青山山。。。。01一一月月20231:07:56下下午午13:07:561月月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月231:07下下午1月-2313:07January1,202316、行動(dòng)出成成果，工作作出財(cái)富。。。2023/1/113:07:5613:07:5601January202317、做前前，能能夠環(huán)環(huán)視四四周；；做時(shí)時(shí)，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點(diǎn)的的射線線向前前。。。1:07:57下下午1:07下下午午13:07:571月-239、沒(méi)有失失敗，只只有暫時(shí)時(shí)停止成成功！。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很多事情努努力了未必有有結(jié)果，但是是不努力卻什什么改變也沒(méi)沒(méi)有。。13:07:5713:07:5713:071/1/20231:07:57PM11、成功就是日日復(fù)一日那一一點(diǎn)點(diǎn)小小努努力的積累。。。1月-2313:07:5713:07Jan-2301-Jan-2312、世間成事，，不求其絕對(duì)對(duì)圓滿，留一一份不足，可可得無(wú)限完美美。。13:07:5713:07:5713:07Sunday,January1,202313、不知香積積寺，數(shù)里里入云峰。。。1月-231月-2313:07:5713:07:57January1,202314、意志堅(jiān)堅(jiān)強(qiáng)的人人能把世世界放在在手中像像泥塊一一樣任意意揉捏。。01一一月20231:07:57下午午13:07:571月-2315、楚塞三三湘接，，荊門(mén)九九派通。。。。一月231:07下午午1月-2313:07January1,202316、少年十十五二十十時(shí)，步步行奪得得胡馬騎騎。。2023/1/113:07:5713:07:5701January202317、空山新新雨后，，天氣晚晚來(lái)秋。。。1:07:57下午午1:07下午午13:07:571月-239、楊楊柳柳散散和和風(fēng)風(fēng)，，青青山山澹澹吾吾慮慮。。。。1月月-23