艾滋病合并惡性淋巴瘤的診療探討演示課件

艾滋病合并惡性淋巴瘤的診療探討.典型病例男性，61歲，因“咳嗽5月，胸痛1月，確診淋巴瘤5天〞于2021年5月31日入院。2021年12月18日因咳嗽就診時(shí)發(fā)現(xiàn)抗HIV+當(dāng)時(shí)CD4+100cells/uL當(dāng)?shù)蒯t(yī)院結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及當(dāng)時(shí)影像學(xué)資料考慮“肺結(jié)核〞，予HRZE方案抗結(jié)核治療。.一般資料治療5個月患者病癥仍進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)胸痛，體重下降明顯〔發(fā)病后下降8公斤〕。2021年5月18日在外院進(jìn)行右下肺組織穿刺活檢報(bào)告：DLBCL，GCB型，CD20+。因患者及家屬治療愿望強(qiáng)烈，經(jīng)主管醫(yī)生聯(lián)系后2021年5月31日轉(zhuǎn)入我院。.入院時(shí)評估情況年齡：＞60歲〔2〕分期：Ⅳ期〔1〕ECOG評分：3分〔1〕LDH：1026U/L〔2〕2021年6月1日PET-CT報(bào)告：右側(cè)胸膜、右肺、縱膈、胃壁、右腎等多器官侵犯。〔1〕..相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查資料骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：發(fā)現(xiàn)1%分類不明細(xì)胞。骨髓染色體核型分析正常。乙、丙肝、梅毒檢測無異常。EBDNA＜5000copies/mLHBVDNA＜100IU//mLβ2微球蛋白7602.0ng/mL.診斷AIDS相關(guān)DLBCL(CD20+，GCB型〕Ⅳ期B組，IPI7分，高危組。.治療2021年6月1日開始抗病毒治療〔CD4+50cells/uL〕：TDF+3TC+EFV。充分告知患者及家屬病情及預(yù)后，2021年6月2日上化療?，F(xiàn)已完成4周期治療。目前CD4+已上升至79cells/uL。.早期PET-CT效果評價(jià)第三周期開始前復(fù)查PET-CT，右肺病灶范圍已縮至2.3×3.3cm，SUV由27降至4.1。..非洲AIDS合并的腫瘤以卡波西肉瘤為第一位，而目前我們臨床上觀察到的AIDS合并腫瘤惡性淋巴瘤占首位。詢問多家AIDS定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)大多情況如此。.ARL的治療現(xiàn)狀艾滋病相關(guān)腫瘤的診治因疾病復(fù)雜，尤其是艾滋病相關(guān)淋巴瘤〔Acquiredimmunedeficiencysyndrome-RelatedLymphoma，ARL〕與非HIV感染人群相比發(fā)病率高，此類人群存在免疫缺陷背景，再加上惡性淋巴瘤的高度異質(zhì)性，導(dǎo)致治療的結(jié)果不盡如人意。.惡性淋巴瘤是我國最常見的十大腫瘤之一。根據(jù)?中國腫瘤登記年報(bào)?公布的數(shù)據(jù)，２００３年至２０１３年，惡性淋巴瘤的發(fā)病率約為５／１０萬。HIV感染者發(fā)病情況報(bào)道不一，與普通人群相比，HIV感染者惡性淋巴瘤的發(fā)病率明顯升高，比非HIV感染者發(fā)生惡性淋巴瘤高20—600倍。.臨床表現(xiàn)與非HIV感染者相比較，無特異性。如前所述，絕大局部患者先出現(xiàn)淋巴瘤病癥，在進(jìn)一步檢查過程中發(fā)現(xiàn)HIV感染狀況。多數(shù)患者感羞恥，且對該病治療前景不樂觀，不能積極就醫(yī)，多種因素作用就醫(yī)經(jīng)歷曲折，導(dǎo)致治療延誤。.臨床表現(xiàn)淋巴瘤的病癥包括全身病癥和局部病癥。全身病癥包括不明原因的發(fā)熱、盜汗、體重下降、皮膚瘙癢和乏力等。局部病癥取決于不同的原發(fā)和受侵部位。最常見表現(xiàn)為無痛性的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大。.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能、乳酸脫氫酶、β２微球蛋白、血沉、乙丙肝、外周血ＥＢ病毒ＤＮＡ滴度檢測病毒檢測，以及骨髓細(xì)胞學(xué)和骨髓活檢等。CD4+計(jì)數(shù)必查。合并乙丙肝感染的還需進(jìn)行HBVDNA、HCVRNA以及相應(yīng)的病毒基因分型。.病理診斷

淋巴瘤的病理診斷需綜合應(yīng)用形態(tài)學(xué)、免疫組化、遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等技術(shù)，尚無一種技術(shù)可以單獨(dú)定義為金標(biāo)準(zhǔn)。

1、形態(tài)學(xué)：非常重要，不同類型的淋巴瘤具有特征性、診斷性的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。2、免疫組化：可用于鑒別淋巴瘤細(xì)胞的免疫表型，進(jìn)行不同病理亞型的鑒別診斷。.病理診斷3、熒光原位雜交〔ＦＩＳＨ〕：可以發(fā)現(xiàn)特異的染色體斷裂、易位、擴(kuò)增等異常，輔助診斷與特異性染色體異常相關(guān)的淋巴瘤，如Ｂｕｒｋｉｔｔ淋巴瘤相關(guān)的ｔ〔８；１４〕易位、濾泡性淋巴瘤相關(guān)的ｔ〔１４；１８〕易位以及套細(xì)胞淋巴瘤相關(guān)的ｔ〔１１；１４〕易位等。.病理診斷４．淋巴細(xì)胞抗原受體基因重排檢測技術(shù)：IgH及TCR基因重排檢測，是對形態(tài)學(xué)檢查和免疫組化方法的重要補(bǔ)充。５．原位雜交：ＥＢＥＲ檢測。..病理診斷首選切除病變或切取局部病變組織。如病變位于淺表淋巴結(jié)，應(yīng)盡量選擇頸部、鎖骨上和腋窩淋巴結(jié)。.病理診斷粗針穿刺僅用于無法有效、平安地獲得切除或切取病變組織的患者。注：對于復(fù)發(fā)患者，可以通過粗針或細(xì)針穿刺獲取的病變組織來診斷。病變在肝、腎、肺的進(jìn)行超聲或CT引導(dǎo)下粗針穿刺活檢，盡可能取2段1厘米以上的組織。.胃腸道病變進(jìn)行內(nèi)鏡取材活檢.疑心原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的應(yīng)盡早進(jìn)行立體定位腦組織活檢，活檢前防止使用激素。

.影像學(xué)檢查ＣＴ、ＭＲＩ、ＰＥＴ?ＣＴ、超聲，進(jìn)行淋巴瘤分期。對經(jīng)濟(jì)條件較好的患者在治療前進(jìn)行ＰＥＴ?ＣＴ檢查，盡可能發(fā)現(xiàn)隱藏的病灶。.PET-CT在惡性淋巴瘤中的應(yīng)用PET-CT為全身的解剖與功能顯像技術(shù)，通過一次檢查可同時(shí)發(fā)現(xiàn)全身臟器及多個部位的淋巴結(jié)及結(jié)外病變，甚至骨髓浸潤，從而獲得更為準(zhǔn)確的臨床分期?？梢灾笇?dǎo)臨床進(jìn)行有目的的穿刺活檢，提高穿刺的準(zhǔn)確性及活檢的陽性率。.PET-CT在惡性淋巴瘤中的應(yīng)用PET-CT在治療中的應(yīng)用：可及時(shí)評估治療效果，根據(jù)檢查結(jié)果制定后續(xù)治療方案，證實(shí)為臨床緩解期的患者可防止不必要的治療〔過度治療〕。..PET-CT在惡性淋巴瘤應(yīng)用中的缺乏一些低度惡性淋巴瘤，如慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤〔CLL/SLL〕、淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤〔MZL〕以及一些周圍性T細(xì)胞淋巴瘤〔PTCL〕可出現(xiàn)FDG假陰性的表現(xiàn)。需要慎重考慮！..

我們怎么處理他們的診療需求？

感染科或疾控部門醫(yī)師：我們能為您提供抗病毒治療，控制病毒復(fù)制，提升您的免疫功能，但無法治療腫瘤。血液腫瘤科醫(yī)師：我們可以為您化療或放療，但您的免疫功能缺陷有可能在治療過程中導(dǎo)致各種感染危及生命。.真的沒有解決的方法嗎？患者沒有治愈的希望嗎？.迄今為止，我們治療的艾滋病合并惡性淋巴瘤患者例數(shù)超過50例，總結(jié)臨床資料，有如下特點(diǎn)。.ARL診療特點(diǎn)之一大多數(shù)患者診治時(shí)狀況差，81.0%ECOG評分≥2分，58.6%的患者CD4+計(jì)數(shù)≤200cells/uL，顯示大局部患者感染HIV已經(jīng)較長時(shí)間，免疫功能已受損，治療過程中并發(fā)情況復(fù)雜。接受化療后感染發(fā)生率30.8%〔12/39〕，13例胃腸道侵犯的1例發(fā)生小腸穿孔，3例發(fā)生腸梗阻。.PCP結(jié)核..ARL診療特點(diǎn)之二94.8%的患者在確診淋巴瘤同時(shí)發(fā)現(xiàn)HIV感染，精神上的打擊巨大，放棄治療的比例達(dá)32.8%，對兩種疾病的治療前景絕望。羞恥感讓很多患者延誤治療。從出現(xiàn)臨床病癥到接受治療時(shí)間較長，63.8%的患者超過6個月。.ARL診療特點(diǎn)之三多為男性青壯年，男∶女為6.25∶1。以非何杰金淋巴瘤為主〔94.8%〕，非何杰金淋巴瘤中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤占四分之三。.ARL診療特點(diǎn)之三侵犯部位廣，Ⅲ、Ⅳ期占75.9%。.治療包括四方面：化療：根據(jù)病理分型、分期制定適宜的方案。AIDS的抗病毒治療放療自體造血干細(xì)胞移植.化療方案的選擇DLBCL、B細(xì)胞淋巴瘤：R±CHOP、EPOCH〔靶向藥物的應(yīng)用很重要〕伯基特淋巴瘤：R±Hyper-CAVD與MA交替、R±EPOCHNK/T淋巴瘤：P-GND.化療前行中心靜脈置管.抗病毒治療的時(shí)機(jī)兩種情況：一、化療與ART同時(shí)開始1、CD4+計(jì)數(shù)≤50cells/uL；2、合并乙肝感染〔有效控制乙肝再激活〕。二、化療1-2周期后視情況啟動ART。.抗病毒治療的方案TDF+3TC+EFV/Lpv/r.治療原發(fā)頭頸部病灶、大包塊〔直徑＞10ｃｍ〕、分期Ⅲ、Ⅳ期的患者化療過程中常規(guī)進(jìn)行4次腰穿三聯(lián)鞘內(nèi)注射。6-8周期化療結(jié)束后對于鼻型NK/T淋巴瘤、大包塊、腎臟累及的5位病患進(jìn)行了局部放療。目前已隨訪3—26個月不等，沒有復(fù)發(fā)情況。.治療對于初治高危、無骨髓受侵的患者有條件應(yīng)盡早啟動ＡＨＳＣＴ程序，在緩解后穩(wěn)固2-4周期盡快進(jìn)行，爭取得到長期生存的時(shí)機(jī)。同時(shí)防止屢次化療對骨髓造血及肝腎功能造成損傷，以保證ＡＨＳＣＴ的順利進(jìn)行。.解救治療一線治療失敗或難治復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行解救治療，可采用ＤＨＡＰ方案、ＥＳＨＡＰ方案、ＧＤＰ方案、ＧｅMoｘ方案、ＩＣＥ方案、ｍｉｎｉＢＥＡＭ方案和ＭＩＮＥ方案進(jìn)行解救治療。.解救治療解救方案的選擇需考慮患者是否適合進(jìn)行ＡＨＳＣＴ。對適合ＡＨＳＣＴ的患者，先用解救方案±利妥昔單抗進(jìn)行誘導(dǎo)治療，緩解后行ＡＨＳＣＴ。不適合ＡＨＳＣＴ的患者，可進(jìn)行常規(guī)化療±利妥昔單抗、利妥昔單抗單藥或姑息性放療。局部患者僅能接受最正確支持治療。適宜的患者也可考慮行異基因造血干細(xì)胞移植治療。.治療過程中的監(jiān)測除化療病人常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功、心臟功能外，患者抗病毒治療的療效監(jiān)測也必須同時(shí)進(jìn)行。.抗病毒治療療效的監(jiān)測

包括三方面：1、臨床表現(xiàn)：既往乏力、腹瀉等病癥緩解，體重上升。2、免疫學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測：每周期化療前檢測CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)，防止在化療后骨髓抑制期檢測CD4+，此時(shí)的CD4+水平不能準(zhǔn)確反映患者的免疫功能狀況。.抗病毒治療療效的監(jiān)測3、病毒學(xué)指標(biāo)：HIV病毒載量即HIVRNA，HIVRNA在抗病毒治療啟動后每6個月檢測一次，綜合評價(jià)抗病毒治療效果。在整個治療過程中需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)抗病毒治療服藥的依從性。.AIDS相關(guān)伯基特淋巴瘤治療前后〔4周期化療〕.治療結(jié)束后的隨訪一、淋巴瘤的隨訪：治療結(jié)束3個月、6個月、1年、2年均進(jìn)行ＰＥＴ?ＣＴ檢查監(jiān)測腫瘤殘存及復(fù)發(fā)的情況。