病理學(xué)1-局部血液循環(huán)障礙

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系

主講：李娜萍第三章局部血液循環(huán)障礙CompanyLogo局部血液循環(huán)障礙局部組織血管內(nèi)血液含量的異常：充血、缺血血液性狀和血管內(nèi)容物異常：血栓形成、栓塞、梗死血管壁通透性和完整性改變：水腫、出血CompanyLogo一、充血（hyperemia）局部組織血量變化（模式圖）CompanyLogo（一）動脈性充血（arterialhyperemia）器官或組織動脈輸入血量增多稱之。動脈性充血的原因：生理性充血病理性充血：

1.炎性充血

致炎因子—軸索反射及炎癥介質(zhì)作用

2.減壓后充血

包扎肢體、腹水壓迫腹腔器官后CompanyLogo動脈性充血的病變及后果：

局部動脈血量增多↓肉眼觀：紅、腫、熱（代謝↑）鏡下觀：局部組織內(nèi)小動脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張充血后果：通常短暫有利方面——局部代謝和功能增強(qiáng)不利——腦膜充血：頭痛、出血可恢復(fù)血管破裂出血

CompanyLogo（二）靜脈性充血（venoushyperemia）

又稱淤血（congestion

）概念：器官或局部組織因靜脈血液回流受阻，血液淤積于小靜脈和毛細(xì)血管稱之。原因：局部性：1.靜脈腔阻塞2.靜脈受壓全身性：心力衰竭：左心衰→肺淤血右心衰→體循環(huán)淤血病變：肉眼觀：局部腫脹、暗紅或紫紺、溫度下降

鏡下：組織內(nèi)小靜脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張充血CompanyLogo淤血的后果：

毛細(xì)血管壁缺O(jiān)2→通透性↑淤血性水腫毛細(xì)血管和小靜脈內(nèi)流體靜壓↑淤血性出血

長期局部缺血缺氧實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性、壞死間質(zhì)結(jié)締組織增生→淤血性硬化機(jī)體代償側(cè)枝循環(huán)形成CompanyLogo重要器官淤血后果舉例1：左心功能衰竭——肺淤血急性肺淤血：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺泡腔內(nèi)水腫液、紅細(xì)胞CompanyLogo慢性肺淤血——肺褐色硬變心衰細(xì)胞（heartfailurecell）CompanyLogo淤血后果舉例2：右心功能衰竭——肝淤血急性肝淤血:中央靜脈及其附近肝竇高度擴(kuò)張充血；小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞脂肪變性慢性肝淤血：淤血帶相互連綴成網(wǎng)；小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞萎縮、變性、消失；小葉周邊區(qū)肝細(xì)胞脂肪變性CompanyLogo慢性肝淤血肉眼觀——檳榔肝（nutmegliver）長期嚴(yán)重的肝淤血淤血性肝硬化二、出血概念：血液（以紅細(xì)胞為標(biāo)志）自心、血管腔外出至組織間隙、體腔、體表。分類：破裂性出血和漏出性出血病變：體腔————積血組織間隙——血腫皮膚、黏膜——瘀點(diǎn)、瘀斑呼吸道————咯血消化道————嘔血/便血泌尿道————尿血

CompanyLogo三、血栓形成（thrombosis）定義：在活體心臟或血管腔內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中的有形成分析出、凝集形成固體質(zhì)塊的過程稱血栓形成，所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓（thrombus）?；铙w心血管內(nèi)正常血液為何不凝固？什么條件下血液可發(fā)生凝固？CompanyLogo（一）血栓形成的條件和機(jī)制1．心血管內(nèi)膜的損傷：最重要、最常見的原因生理情況下的抗凝⑴內(nèi)皮細(xì)胞在血栓形成中的作用損傷時的促凝

①單細(xì)胞薄膜屏障：防止血小板與內(nèi)皮下膠原接觸②抗血小板聚集：合成前列環(huán)素、NO、ADP酶抗凝③抗凝血酶及凝血因子形成：合成血栓調(diào)節(jié)蛋白，滅活凝血因子Ⅴ和Ⅻ。合成膜相關(guān)肝素樣分子④合成纖溶酶原活化因子：溶解少量凝固的纖維蛋白CompanyLogo

①釋放組織因子激活外源性凝血過程

②釋出vW因子輔助血小板黏附于內(nèi)皮下膠原

③內(nèi)皮下基底膜膠原裸露激活血小板和凝血因子Ⅻ，啟動內(nèi)源性凝血過程

④抑制纖維蛋白溶解

促凝CompanyLogo（2）血小板在血栓形成中的作用

血小板在損傷部位的黏附和黏集是血栓形成的第一步膠原、凝血酶、ADP和血栓素A2

↓血小板活化

黏附反應(yīng)釋放反應(yīng)黏集反應(yīng)黏附于膠原釋放ADP、TXA2凝血酶形成血小板因子等↓↓血小板黏集堆血小板進(jìn)一步黏集CompanyLogo2．血流狀態(tài)改變

正常的血液層流狀態(tài)被打破；血流緩慢、形成渦流等靜脈血栓較動脈血栓多4倍原因：血流緩慢、靜脈瓣；渦流；淺表、壁薄易受壓；黏性較大等3．血液凝固性增加⑴彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）⑵游走性血栓性脈管炎（Trausseau綜合征）胰腺癌⑶血小板增多或血小板黏性增加如大失血、失液、手術(shù)后血栓形成的條件和機(jī)制CompanyLogo（二）血栓形成的過程及血栓的類型

均以血小板黏附于內(nèi)膜裸露的膠原開始血栓形成的過程髂靜脈內(nèi)延續(xù)性血栓CompanyLogo血栓的類型：取決于血栓形成的部位及局部血流速度1．白色血栓（palethrombus）1）部位：心臟和動脈內(nèi)血栓（血流速度快），靜脈內(nèi)延續(xù)性血栓的頭部2）機(jī)制：血小板析出、黏集的過程3）肉眼形態(tài)：灰白色，質(zhì)地堅實(shí)4）鏡下成分：血小板、纖維素、少量白細(xì)胞（血小板血栓）5）黏著緊密，易機(jī)化CompanyLogo

2．混合性血栓（mixedthrombus）：多見于靜脈、左心房、延續(xù)性血栓的體部；過程包括血小板析出、黏集和血液凝固；肉眼觀呈灰白與暗紅相間的層狀

3．紅色血栓（redthrombus）：見于靜脈、延續(xù)性血栓的尾部；過程同血管外凝血；暗紅色、濕潤；與血管壁粘連不緊密，易脫落CompanyLogo左心房內(nèi)球形血栓下腔靜脈及左髂總靜脈內(nèi)血栓CompanyLogo4．透明血栓（hyalinethrombus）

又稱微血栓、

纖維素性血栓常見于DIC時的微循環(huán)血管內(nèi)CompanyLogo（三）血栓的結(jié)局1．軟化、溶解、吸收活化的XII因子激活纖維蛋白溶酶系統(tǒng)血栓內(nèi)的白細(xì)胞釋放溶蛋白酶較大血栓軟化后可脫落形成栓子2．機(jī)化、再通3．鈣化（靜脈石）CompanyLogo血栓機(jī)化血栓再通CompanyLogo（四）血栓形成對機(jī)體的影響有利：止血：小血管破裂，肺TB空洞，胃潰瘍，小動脈瘤

阻塞血管動脈－局部缺血、梗死

栓塞靜脈－淤血、水腫、出血等不利心瓣膜病心瓣膜反復(fù)血栓形成和機(jī)化

出血毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成－DIC－出血性休克

CompanyLogo四、栓塞（embolism）概念：循環(huán)血液中不溶于血的異常物質(zhì)隨血流到達(dá)某器官或組織阻塞血管腔的現(xiàn)象稱之。異常物質(zhì)——栓子（embolus）栓子的種類：脫落的血栓、脂肪、空氣、羊水、腫瘤細(xì)胞、細(xì)菌集落、血吸蟲蟲卵CompanyLogo（一）

栓子運(yùn)行的途徑順血流運(yùn)行交叉性栓塞逆行性栓塞123CompanyLogo（二）栓塞的類型和對機(jī)體的影響1.

血栓栓塞（thromboembolism)：99％①肺A栓塞：栓子最常來自下肢深靜脈肺組織正常時，栓子小、少→肺A小分支栓塞肺嚴(yán)重淤血+肺A小分支栓塞→肺出血性梗死

栓子大→阻塞肺A主干或大分支→猝死栓子小而多→阻塞肺A多數(shù)分支

體循環(huán)動脈栓塞：栓子主要來自于左心側(cè)支循環(huán)不能建立→貧血性梗死CompanyLogo栓子多來源于長骨骨折；經(jīng)由靜脈入血；栓塞于肺；部分小脂肪滴可通過肺微循環(huán)進(jìn)入左心，栓塞于腦等器官。2.

脂肪栓塞

(fatembolism)

循環(huán)血液中出現(xiàn)脂肪滴阻塞于血管腔稱之CompanyLogo3.氣體栓塞

(airembolism)：

①空氣迅速入血：見于頸、胸部外傷或手術(shù)

②血中氣體迅速游離：氮?dú)馑ㄈp壓病/沉箱病，潛水及高空作業(yè))4.羊水栓塞

(amniocicfluidembolism)

分娩過程中的一種偶見而嚴(yán)重的合并癥5.其他栓塞：惡性腫瘤細(xì)胞栓塞，寄生蟲蟲卵栓塞等

CompanyLogo五、梗死（infarct）概念

局部組織因血流中斷引起的缺血性壞死稱為梗死。

（一）梗死的原因

1．血栓形成：最常見，如心肌梗死、腦梗死2．動脈栓塞：左心及動脈系統(tǒng)的栓子栓塞腎、脾、腦等

3．血管受壓閉塞：如腫瘤、腸套疊、嵌頓疝等

4．動脈痙攣：部分閉塞+持續(xù)痙攣CompanyLogo（二）梗死的類型和病變

1．貧血性梗死

(anemicinfarct)器官特點(diǎn)：心、腎、脾、腦組織結(jié)構(gòu)致密，側(cè)枝循環(huán)不豐富動脈分支被堵塞梗死灶內(nèi)含血量少顏色灰白貧血狀充血出血反應(yīng)帶明顯梗死的一般形態(tài)特點(diǎn)：梗死灶具有一定的形狀，與血管分布有關(guān)新鮮時腫脹，陳舊時凹陷顏色灰白或暗紅CompanyLogo腎貧血性梗死CompanyLogo心肌梗死（大體、鏡下）CompanyLogo2．出血性梗死(hemorrhagicinfarct)又稱紅色梗死器官特點(diǎn)：肺、腸先有靜脈高度淤血，雙重血液循環(huán)，組織結(jié)構(gòu)疏松梗死灶內(nèi)伴彌漫性出血顏色暗紅

CompanyLogo肺出血性梗死CompanyLogo

腸出血性梗死

節(jié)段性，見于腸扭轉(zhuǎn)腸套疊嵌頓性疝CompanyLogo3.敗血性梗死(septicinf