小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證申請(qǐng)書

百度寸庫-百度寸庫-讓每個(gè)人平等地提升自我小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記文書受理編號(hào)： 《小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證》

申請(qǐng)書經(jīng)營者名稱： 申請(qǐng)日期： 江西省食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明一、經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。二、填寫經(jīng)營場(chǎng)所時(shí)要填寫詳細(xì)位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)。三、經(jīng)營場(chǎng)所面積，是指與食品銷售或食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場(chǎng)所的面積，包括食品貯存場(chǎng)所面積、食品銷售場(chǎng)所面積、食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場(chǎng)所面積等。四、填寫前面帶“□”的事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)在對(duì)應(yīng)項(xiàng)目前勾選相應(yīng)的申請(qǐng)項(xiàng)。提交資料名稱一、□《小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證》申請(qǐng)書；二、□營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；三、口申請(qǐng)人身份證復(fù)印件、從業(yè)人員健康證明復(fù)印件（小食雜店僅從事預(yù)包裝食品銷售的不需要提供）；四、口經(jīng)營場(chǎng)所主要設(shè)備清單、設(shè)施布局平面示意圖或照片；五、口食品安全管理制度。六、委托他人辦理登記申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及委托代理人的身份證明文件。

《小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證》申請(qǐng)表名稱社會(huì)信用代碼經(jīng)營場(chǎng)所 市 縣（區(qū)）村（路/弄）） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）門牌號(hào)經(jīng)營場(chǎng)所面積經(jīng)營者姓名性別身份證號(hào)移動(dòng)電話主體業(yè)態(tài)□小餐飲 □小食雜店經(jīng)營項(xiàng)目預(yù)包裝食品銷售（含冷凍冷藏食品）預(yù)包裝食品銷售（不含冷凍冷藏食品）散裝食品銷售（含冷凍冷藏食品）散裝食品銷售（不含冷凍冷藏食品）熱食類食品制售冷食類食品制售糕點(diǎn)類食品制售（不含裱花蛋糕）自制飲品制售主要設(shè)施設(shè)備陳列架列，冷藏柜（冰箱） 臺(tái)，冷凍柜（冰箱）臺(tái)，原料清洗水池（容器）個(gè)，餐用具消毒方式（□化學(xué)消毒方式，□物理消毒方式），消毒柜個(gè)，保潔柜 個(gè)，滅蠅燈 臺(tái)。委托代理人姓名手機(jī)經(jīng)營期限□3年 口6個(gè)月從業(yè)人員身份證號(hào)文化程度是否健康體檢

保證申明本人鄭重聲明：本人沒有《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條和《江西省食品小作坊小餐飲小食雜店小攤販管理?xiàng)l例》第四十三條、第五十條規(guī)定的情形。申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日《小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證》申請(qǐng)審核表名稱經(jīng)營者社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）登記證編號(hào)經(jīng)營場(chǎng)所市 縣（市、區(qū) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)□小餐飲 □小食雜店經(jīng)營項(xiàng)目預(yù)包裝食品銷售（含冷藏冷凍食品）預(yù)包裝食品銷售（不含冷藏冷凍食品）散裝食品銷售（含冷藏冷凍食品）散裝食品銷售（不含冷藏冷凍食品）熱食類食品制售冷食類食品制售糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售自制飲品制售申請(qǐng)類別□新辦 □變更 □延續(xù) 口補(bǔ)辦□注銷

是否舉行聽證□是口否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查□是 口否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字： 年月 日審查意見審查人員簽字： 年月 日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年月 日審批人員簽字：年月 日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)

日常監(jiān)督管理人員備注發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年月 日領(lǐng)取登記證情況本人領(lǐng)取了□新辦（□變更、□延續(xù)、口補(bǔ)辦）的《小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證》。聯(lián)系電話：領(lǐng)取人簽字： 年月 日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處江西省食品藥品監(jiān)督管理局制《小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證》發(fā)放情況登記表江西省食品藥品監(jiān)督管理局制食品安全承諾書為認(rèn)真履行食品經(jīng)營第一責(zé)任人的責(zé)任，切實(shí)保證食品安全，依照相關(guān)法律法規(guī)，做出如下承諾：一、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國食品安全法》等法律法規(guī)的規(guī)定和要求，落實(shí)食品安全各項(xiàng)管理制度。二、保證依法取得《食品經(jīng)營許可證》后從事食品經(jīng)營活動(dòng)，食品從業(yè)人員持合法有效的健康證明，并按規(guī)定進(jìn)行食品安全知識(shí)培訓(xùn)。三、認(rèn)真履行進(jìn)貨查驗(yàn)義務(wù)，查驗(yàn)供貨者的許可證和食品出廠檢驗(yàn)合格證或者其他合格證明，建立臺(tái)賬，做到賬實(shí)相符。四、認(rèn)真履行食品安全主體責(zé)任，保證食品經(jīng)營場(chǎng)所環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、布局流程及操作過程符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)本單位經(jīng)營的食品安全負(fù)責(zé)。五、嚴(yán)格規(guī)范食品添加劑采購和使用行為，不采購和使用國家命令禁止使用的非食用物質(zhì)，不超范圍、超劑量和濫用食品添加劑。六、保證按照食品標(biāo)簽標(biāo)注的條件儲(chǔ)存、銷售食品，及時(shí)清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品，不進(jìn)行引人誤解的虛假宣傳。七、認(rèn)真處理消費(fèi)者有關(guān)食品質(zhì)量安全投訴，維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。八、以上承諾如有違反，自愿接受食品藥品監(jiān)督管理部門按照法律法規(guī)規(guī)定給予的處罰。承諾人:食品設(shè)施布局圖片小食雜店食品經(jīng)營登記現(xiàn)場(chǎng)核查表.查目核項(xiàng)核查內(nèi)容和要求核查意見核查記錄L人員L1從業(yè)人員不超過2人。合格不合格L?具有一定的食品安全如流.合格?已合格L3從事接觸直接入口食品經(jīng)營的人員應(yīng)取髓效的健康證機(jī)合格不合格2節(jié)會(huì)21具有與經(jīng)營的預(yù)包裝食品或者散裝食品數(shù)量相適應(yīng)的消毒.采光、照見通風(fēng)、防腐、防塵，防蜷、防鼠、防蟲、洗滌的設(shè)備或者設(shè)施.合格不合格2.2具有合理的設(shè)備布局，防止預(yù)包裝食品、散裝食品被污染,接觸有毒機(jī)不潔物.合格不合格2.3具有與經(jīng)營的預(yù)包裝食品或者散裝食品及其微量相而的黯、貯等場(chǎng)所和貨架⑹板、食等）或者容器（瓶、壇.耀、盒等）2.4配備的穹苑.冷凍設(shè)備應(yīng)當(dāng)保證食品相售所需的港度要求合格￥M■一「一3.場(chǎng)所攵1具有與經(jīng)營的很包裝食品或者散裝食品及其數(shù)量相適應(yīng)的銷售.貯存場(chǎng)所和貨架（氤板、盒等）或者容器（瓶、標(biāo)，罐1盒等）合格不合格12保持經(jīng)或貯存場(chǎng)面整潔，與正活區(qū)分7隔）開合格不合格3.3非食品商品與食品分區(qū)（架）銷售，貯存，有防止食品被污染的措施；合格不合格食品經(jīng)營、貯存場(chǎng)所周克而有毒、有害場(chǎng)所以及其他污染源應(yīng)保證安全距商，立者有阻隔、清除有毒、有害物質(zhì)的設(shè)施、用品.用具，合格不合格情況匯總合格 項(xiàng)，不合格 項(xiàng)T分別是： 「現(xiàn)場(chǎng)核查站例核查人員認(rèn)為 ，上兼登記機(jī)關(guān)決定, 二核查人員：企業(yè)簽名和意見：現(xiàn)場(chǎng)核查日期： 年 月日備注1，柒中哦杳意見”欄,核查人員應(yīng)在“合肥或壞合射上打亂以示該情況的存在.2,