圍術(shù)期液體治療的再思考

圍術(shù)期液體治療的再思考第一頁，共六十五頁，2022年，8月28日液體治療的基本策略（1）Moore（1959）外科創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激激素水鈉潴留圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)限制液體輸入第二頁，共六十五頁，2022年，8月28日Shires（1961）液體治療的基本策略（2）大手術(shù)液體轉(zhuǎn)移第三間隙細胞外液減少用晶體液補充第三間隙液體的丟失?第三頁，共六十五頁，2022年，8月28日液體治療的基本策略（3）術(shù)前喪失液體生理需要液體第三間隙丟失術(shù)中失血總量＋＋＋是麻醉科醫(yī)生輸液的準(zhǔn)則，但合理嗎？第四頁，共六十五頁，2022年，8月28日圍術(shù)期開放輸液和限制液體的斗爭支持開放輸液者指出充沛的容量負荷的種種優(yōu)點術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低提早進食固體食物縮短住院時間……主張限制輸液者則列舉了常規(guī)容量治療的缺點術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加影響傷口愈合有增加圍術(shù)期死亡率的風(fēng)險……第五頁，共六十五頁，2022年，8月28日支持開放輸液者的觀點（1）80例病人，用前瞻、雙盲和隨機對照研究方法比較麻醉誘導(dǎo)前限制（2ml/kg）和開放（15ml/kg）輸液組的病人發(fā)生PONV的概率PONV的發(fā)生率分別為73%和23%（P<0.01）結(jié)論：開放輸液組PONV的發(fā)生率低AliSZ,KurzA,etal:Effectofsupplementalpre-operativefluidonpostoperativenauseaandvomiting.Anaesthesia,2003,58,775–803第六頁，共六十五頁，2022年，8月28日100例病人，隨機分成常規(guī)輸液和目標(biāo)控制輸液組目標(biāo)控制輸液經(jīng)食管多普勒監(jiān)測指導(dǎo)術(shù)中補液6%HES以200ml增加，以達到最佳心排血量進食固體食物的時間分別為4.70.5

vs

3.00.5天住院時間分別為73

vs

5

3天術(shù)后需要治療的嚴(yán)重PONV分別為36%

vs

14%GanTJ,etal:Goal-directedIntraoperativeFluidAdministrationReducesLengthofHospitalStayafterMajorSurgery.Anesthesiology2002;97:820–6.支持開放輸液者的觀點（2）第七頁，共六十五頁，2022年，8月28日48例

ASA1-2級病人，接受LC手術(shù)分成開放輸液和限制輸液組開放40ml/kgLR限制15ml/kgLR觀察指標(biāo)呼吸、運動能力、心血管激素反應(yīng)、疼痛、惡心和嘔吐、康復(fù)和住院時間支持開放輸液者的觀點（3）HolteK,etal.LiberalVersusRestrictiveFluidAdministrationtoImproveRecoveryAfterLaparoscopicCholecystectomy,ARandomized,Double-BlindStudy.AnnalsofSurgery,240(5):892-899.第八頁，共六十五頁，2022年，8月28日開放輸液組術(shù)后進食早，手術(shù)當(dāng)天符合出院標(biāo)準(zhǔn)和出院人數(shù)明顯大于限制輸液組HolteK,etal.LiberalVersusRestrictiveFluidAdministrationtoImproveRecoveryAfterLaparoscopicCholecystectomy,ARandomized,Double-BlindStudy.AnnalsofSurgery,240(5):892-899.第九頁，共六十五頁，2022年，8月28日開放輸液組術(shù)后肺功能和運動能力都明顯優(yōu)于限制輸液組HolteK,etal.LiberalVersusRestrictiveFluidAdministrationtoImproveRecoveryAfterLaparoscopicCholecystectomy,ARandomized,Double-BlindStudy.AnnalsofSurgery,240(5):892-899.第十頁，共六十五頁，2022年，8月28日回顧性資料，112例經(jīng)胸食管癌手術(shù)麻醉方法：硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉分組方法開放輸液，平均晶體液用量2386±1307ml限制輸液，平均晶體液用量749±697ml研究者發(fā)現(xiàn)，術(shù)中限制輸液縮短住院時間，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥主張限制輸液者的觀點（1）KitaT,etal.Fluidmanagementandpostoperativerespiratorydisturbancesinpatientswithtransthoracicesophagectomyforcarcinoma.JClinAnesth,2002,14:252-256.第十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日20例正常的病人，行大腸手術(shù)分組標(biāo)準(zhǔn)液體輸注（≥3L,1LNS,2L5%GS）限制液體輸注（≤2L,0.5LNS,1.5L5%GS）比較終點體重、尿量、電解質(zhì)、胃腸動力和其它并發(fā)癥主張限制輸液者的觀點（2）LoboDN,etal.Effectofsaltandwaterbalanceonrecoveryofgastrointestinalfunctionafterelectivecolonicresection:arandomisedcontrolledtrial.Lancet2002;359:1812–18第十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日體重靜脈補液量入液總量尿鈉排出量第十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日兩組并發(fā)癥和30天死亡人數(shù)比較兩組固體和液體食物排空時間比較第十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日兩組病人終點事件的比較終點標(biāo)準(zhǔn)組限制組差異P值首次肛門排氣（天）4.0（4.0–5.0）3.0（2.0–3.0）20.001首次排便（天）6.5（5.8–8.0）4.0（3.0–4.0）30.001停止靜脈輸液（天）6.0（4.8–6.3）4.0（3.8–4.0）20.001恢復(fù)固體食物（天）6.5（5.5–7.0）4.0（4.0–4.3）20.002術(shù)后住院時間（天）9.0（7.8–14.3）6.0（5.0–7.0）30.001第十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日主張限制輸液者的觀點（3）病人總數(shù)141例，加入隨機、雙盲對照研究圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低心、肺并發(fā)癥7%vs24%組織愈合并發(fā)癥16%vs31%死亡率0vs4.7%結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.ARandomizedAssessor-BlindedMulticenterTrial.AnnalsofSurgery,2003,238,641~648.第十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日術(shù)中限制入液量硬膜外麻醉無液體負荷沒有第三間隙丟失液的標(biāo)準(zhǔn)替代物失血替代物－HES1:1術(shù)后引流失液量可以HES術(shù)后根據(jù)體重計算補液量術(shù)后優(yōu)先考慮經(jīng)口補液擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrupetal.AnnSurg2003;238:641-648

第十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrupetal.,AnnSurg2003;238:641-648升補充液體經(jīng)口補充液體靜脈補充

0.9%的鹽水靜脈補充

5%葡萄糖靜脈補充

HAES6%靜脈補充其他或非特異性液體術(shù)后期Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS**R=限量組S=標(biāo)準(zhǔn)組生理鹽水第十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日公斤體重變化情況術(shù)后Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS******R=

限量組S=

標(biāo)準(zhǔn)組擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrupetal.,AnnSurg2003;238:641-648第十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日靜脈補液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥n=51n=48n=42n=40n=52n=43并發(fā)癥發(fā)生率（%）1009080706050403020100<3.5L3.5-5.5L>5.5L<0.5kg>2.5kgn=40n=52n=43輸入液體量增加體重擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrupetal.,AnnSurg2003;238:641-648第二十頁，共六十五頁，2022年，8月28日本期雜志配發(fā)編者按，指出本研究結(jié)果有待于重復(fù)期望有更多的研究，更大的樣本量和更多的外科手術(shù)種類參加研究KudskKA.EvidenceforConservativeFluidAdministrationFollowingElectiveSurgery.AnnalsofSurgery,2003,238,649~650.第二十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日有關(guān)圍術(shù)期液體治療……文獻甚多觀點相互矛盾各種觀點似乎均可找到臨床證據(jù)第二十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日國內(nèi)學(xué)者的看法（1）上海瑞金醫(yī)院于布為麻醉誘導(dǎo)后“急性容量填充”（曾經(jīng)稱為超容量）麻醉后充分血管擴張誘導(dǎo)后快速擴容（即容量充填）指標(biāo)：指脈氧（或動脈壓）波型平穩(wěn)，無呼吸波動以膠體溶液為主（首瓶膠體），適當(dāng)晶膠比例術(shù)畢給予利尿劑第二十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日上海中山醫(yī)院蔣豪、薛張綱等麻醉誘導(dǎo)期容量管理誘導(dǎo)期存在相對或絕對血容量不足擴容可以避免麻醉誘導(dǎo)期血液動力學(xué)波動誘導(dǎo)后擴容效果優(yōu)于誘導(dǎo)前預(yù)擴容膠體溶液效果優(yōu)于晶體溶液術(shù)中保持尿量充沛利弊仍然需要進一步的臨床研究證實！國內(nèi)學(xué)者的看法（2）第二十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日第二十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日第二十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日關(guān)于液體治療目標(biāo)的思考第二十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日液體治療的主要目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善手術(shù)后的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少第二十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日組織灌注的重要性多年來證明，危及生命的疾病必然有組織灌注改變，此原則同樣適合圍手術(shù)期心臟外科手術(shù)病人CI>2.4L/min·m2無嚴(yán)重并發(fā)癥，若CI低，則死亡率可高達67%非心臟外科大手術(shù)存活者均有高CI和VO2I，低SVR并認(rèn)為HR,T,CVP和Hb對病人死亡的預(yù)示意義不大與灌注相關(guān)的指標(biāo)CI、DO2I則與存活有關(guān)第二十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日危重病人增加灌注（DO2I）治療目標(biāo)1979年Shoemaker

建議超生理指標(biāo)CI>4.5L/min.m2DO2>600ml/min.m2VO2>170ml/min.m21988年Shoemaker對88例高危外科病人的前瞻性研究證明確實1994年Hages等在109例病人，結(jié)果反增加死亡率液體和多巴酚丁胺等提高CI和DO2以及增加VO2并不改善預(yù)后第三十頁，共六十五頁，2022年，8月28日圍手術(shù)期心血管的優(yōu)化適當(dāng)?shù)难萘垦軘U張，無外周血管收縮Hb適宜，能提供最大氧輸送高SaO2（≥96%）適宜的心輸出量消除過度氧耗各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)谌豁?，共六十五頁?022年，8月28日循環(huán)血容量在維持組織灌注中重要性第三十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日平均體循環(huán)壓動脈壓平均體循環(huán)壓右心房壓第三十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日右房壓(mmHg)靜脈回流曲線正常心功能心功能增強心功能減退第三十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日右房壓(mmHg)Q(L/min)靜脈回流正常靜脈回流增加血容量不足第三十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日關(guān)于液體選擇的思考第三十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日液體的選擇：晶體液分布容積明顯大于膠體液達終點指標(biāo)用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降更明顯水腫難以維持穩(wěn)定的容量擴張第三十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日Stein等研究輸注25ml/kg林格氏液或7.5%氯化鈉右旋糖酐林格氏液瞬時擴容27%，10min15%,30min7%等滲晶體液在組織與血管內(nèi)分配比例為5:1，與教科書上3:1原則不同7.5%的氯化鈉右旋糖酐擴容可達輸液量的兩倍，持續(xù)時間也長

AnesthAnalg,2001;93:823-31第三十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日膠體液：白蛋白是否使用白蛋白進行容量擴充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療第三十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日危重病人常見的低蛋白血癥肝臟合成蛋白降低血液稀釋血管滲漏增加

VincentTL,TAMA,2003;5:16第四十頁，共六十五頁，2022年，8月28日低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機支持時間延長發(fā)生ARDS危險增加ICU停留時間延長醫(yī)療費用增加多年來ICU治療病人應(yīng)用白蛋白已成為常規(guī)第四十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日1998年：Meta-分析BMJ發(fā)表了薈萃分析的文章結(jié)論：每17例危重病人應(yīng)用了白蛋白，則增加1例死亡，提出危重病人應(yīng)慎用或不用白蛋白不久就對該研究在病例選擇、統(tǒng)計方法、隨機分組和干擾措施等方面的不足提出批評意見第四十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日2001年：第二組Meta分析2001年的第二組Meta分析報告得到的結(jié)論輸注白蛋白不會增加造成不良結(jié)局是否使用白蛋白就增加危險Sowheredowestand?第四十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液體過荷降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機制大問題？危害?第四十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細胞凋亡改變毛細血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過影響血小板功能）第四十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日最近大樣本分析，白蛋白多變量分析，低蛋白血癥相關(guān)預(yù)示以及配對研究認(rèn)為：外源性白蛋白使病人血清白蛋白達到>30g/L，可減少低蛋白血癥的并發(fā)癥（Vincent,AnnSurg,2003;237:319）Dubois等在100例ICU病人，血清白蛋白≤30g/L，當(dāng)糾正低蛋白血癥后，可使器官機能更迅速的改善（CritCareMed,2003;31:A108）第四十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日2001年AnnInternMed,2001;135:14955篇隨機對照研究比較白蛋白與晶體液治療在死亡率方面并無不同，特別是樣本>100例的文章（）結(jié)論：白蛋白對危重病人的治療比較有益第四十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日澳大利亞新西蘭國家健康醫(yī)學(xué)研究中心聯(lián)合組織，計劃7000例病人，雙盲隨機對照研究目的：解決此爭論2002年3月起，至年底完成5000例至2003年中完成（完成6997例）第四十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日結(jié)果：治療中隨經(jīng)治醫(yī)師決定N=6997（生理鹽水組3500，白蛋白組3497）創(chuàng)傷：生理鹽水組590例，白蛋白組596例膿毒血癥：生理鹽水組615例，白蛋白組603例ARDS：生理鹽水組66例，白蛋白組61例第四十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日Ratioofalbumintosalineforfirstfourdays=1:1.4(Meandifferenceperrandomizedpatientforfirstfourdays749mL)P<0.001P=0.026

P<0.001Meanvolumeofstudyfluidadministered(mLperpatientperday)第五十頁，共六十五頁，2022年，8月28日兩組病人血漿白蛋白水平的比較第五十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日兩組病人28天的存活率（P＝0.87）第五十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷與非創(chuàng)傷病人的比較Relativeriskofdeathforpatientsassignedalbuminversussaline:Withtrauma1.36,withouttrauma0.96P=0.04(Testforcommonrelativerisk)第五十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日Traumawithandwithoutbraininjury(TBI)伴有顱腦外傷的病人使用白蛋白不利！第五十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日Relativeriskofdeathforpatientsassignedalbuminversussaline:Withseveresepsis0.87,withoutseveresepsis1.05P=0.06(Testforcommonrelativerisk)是否有膿毒血癥的治療效果比較第五十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日關(guān)于白蛋白的臨床使用并不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴張劑不應(yīng)作為營養(yǎng)藥物使用營養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補充白蛋白的指征：25？30？35？25~30g/L第五十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日人工合成的膠體快速補充血容量，增加組織灌注足夠的血管內(nèi)停留時間對凝血功能無明顯的影響改善氧供和器官功能體內(nèi)容易代謝和排出無過敏反應(yīng)和組織毒性右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉不同制劑均按照上述要求選用第五十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日HES450HES200萬汶130海脈素佳樂施平均分子量450KD200KD130KD35KD30KD取代級0.70.50.4C2:C66:16:19:1擴容效果100%103-145%100%60%60%時效（h）8-124-54-61-21-2凝血影響因子X血液稀釋血液稀釋小小腎功能影響