四川省工傷醫(yī)療（康復）待遇申請表_第1頁
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文檔簡介

四川省工傷醫(yī)療（康復）待遇申請表,,,,,,,

單位名稱：（公章）,,,,,,,單位：元

姓名,,"身份證

號碼",,,,工傷事故發(fā)生時間,

救治醫(yī)院,,傷殘等級,,生活自理障礙程度,,是否舊傷復發(fā),

受傷部位,,,,,,,

門診時間（起）,,門診時間（止）,,門診費用合計,,門診發(fā)票張數(shù),

住院時間,,出院時間,,住院費用合計,,住院發(fā)票張數(shù),

伙食費,,,,,,,

發(fā)放方式,單位□個人□,,,,,,

申請人：聯(lián)系電話：填表日期：,,,,,,,

,,,,,,,,

,,,,,,,,

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